先天性腦積水臨床路徑（2016年版）

先天性腦積水臨床路徑（2016年版）一、先天性腦積水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性腦積水（ICD-10：G91.900）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范—小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：發(fā)現(xiàn)頭圍進(jìn)行性增大或發(fā)育遲緩倒退。2.體征：頭圍增大，前囟擴(kuò)大膨隆，前額突出，頭皮淺靜脈怒張，“落日征”3.輔助檢查：頭顱CT/MRI顯示腦室和腦池?cái)U(kuò)大，以側(cè)腦室的顳角和額角變鈍變圓最為典型。診斷方法：1+2并有輔助檢查可確診。4.病情分級(jí)：CT/MRI圖像中，在顯示側(cè)腦室體部切面,側(cè)腦室外側(cè)壁到中線距離與中線到顱骨內(nèi)板距離之比(V/BP)。輕型：26%~40%中型：41%~60%重型：61%~90%極重型：>90%（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范—小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）明確診斷腦積水，且程度為中型以上（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G91.900疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、肝炎、梅毒、AIDS等傳染性疾病篩查（3）胸片，心電圖（4）頭顱CT/MRI（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，不建議使用預(yù)防性抗生素。1.麻醉方式：靜脈+氣管插管全身麻醉。2.術(shù)中用藥：維持生命體征藥物及麻醉用藥。3.手術(shù)方式：腦室-腹腔引流術(shù)（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，生命體征平穩(wěn)2.傷口愈合良好二、腦積水臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷為腦積水（ICD-10：G91.900）行腦室-腹腔引流術(shù)(CM-3:02.3401)患者姓名

性別

年齡

病區(qū)

床號(hào)

住院號(hào)住院日期年

月

日出院日期年

月

日（標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)≤6天）總費(fèi)用

耗材費(fèi)

檢查費(fèi)

西藥費(fèi)時(shí)間住院第1天術(shù)前住院第2天術(shù)前住院第3天手術(shù)日（術(shù)后醫(yī)囑）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒外科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)□肝腎功能，凝血功能，肝炎，梅毒，HIV篩查□胸片、心電圖□頭顱CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒外科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒外科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食□心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)液支持病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：..9.10.□無(wú)

□有，原因：..9.10.□無(wú)

□有，原因：..9.10.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6天（術(shù)后第3天）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒外科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒外科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒外科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□出院□換藥病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：..9.10.□無(wú)

□有，原因：..9.10.□無(wú)

□有，原因：..9.10.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名備注：1.院內(nèi)感染（是/否）

院感名稱：2.預(yù)防性使用抗生素的原因：

抗生素名稱：

使用時(shí)間：天3.延長(zhǎng)住院時(shí)間原因：4.