《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2023)》解讀-

老干科2023年10月發(fā)布《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》解讀基于《2018指南》的臨床問題，如發(fā)現(xiàn)臨床研究證據(jù)的質(zhì)量優(yōu)于《2018指南》的相關(guān)證據(jù)，則對證據(jù)進(jìn)行更新，并對相關(guān)推薦進(jìn)行再評估，以決定原有推薦意見是否需要更新，或增加新的推薦；針對老年骨質(zhì)疏松癥最新的臨床熱點(diǎn)問題進(jìn)行推薦。《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》02《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）》01證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級具體等級1、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTM）在老年骨質(zhì)疏松癥診療中的應(yīng)用價值及其選擇？推薦意見1BTM能反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)（高轉(zhuǎn)換或低轉(zhuǎn)換），具有靈敏度、特異度高的特點(diǎn)，可用于評定老年骨質(zhì)疏松癥的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨折風(fēng)險，評價抗骨質(zhì)疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原N端前肽（PINP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標(biāo)志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。（1B）應(yīng)預(yù)先檢測BTM的基線水平，作為對照。復(fù)測時應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。（2C）推薦依據(jù)BTM在抗骨質(zhì)疏松治療3個月后即可檢測出變化，遠(yuǎn)早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對早期診斷及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標(biāo)志物和骨形成標(biāo)志物水平都呈現(xiàn)快速下降趨勢；低骨轉(zhuǎn)換型患者，骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物水平在促骨形成治療過程中表現(xiàn)出上升趨勢。骨轉(zhuǎn)換被抑制提示抗骨吸收治療有效。在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個骨形成及骨吸收標(biāo)志物，PINP是首選的骨形成標(biāo)志物，而β-CTX是首選的骨吸收標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物用于骨折風(fēng)險預(yù)測和骨質(zhì)疏松癥治療監(jiān)測的共識。推薦將血清PINP和CTX為首選的骨吸收和骨形成標(biāo)志物。有關(guān)推薦意見1的推薦依據(jù)2、定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（QCT）如何用于老年骨質(zhì)疏松癥的診斷？推薦意見2QCT在老年人群中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2B）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進(jìn)行，單獨(dú)掃描時應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。（2C）推薦依據(jù)QCT測量可用于女性絕經(jīng)后和老年骨質(zhì)疏松癥的診斷，還可用于骨折風(fēng)險評估、藥物療效監(jiān)測分析及手術(shù)方案的規(guī)劃。推薦QCT測量骨密度與臨床其他測量同步進(jìn)行，并應(yīng)用低劑量技術(shù)。在必須明確診斷，而DXA檢測又有困難，或者對其檢測結(jié)果存有疑義的情況下，推薦QCT檢測。QCT檢測對術(shù)前的骨量判斷、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后內(nèi)植物的穩(wěn)定性預(yù)測有價值，建議QCT檢測作為術(shù)前骨量測定的方法。3、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補(bǔ)充鈣劑？推薦意見3老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補(bǔ)充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風(fēng)險。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為2000mg，除飲食補(bǔ)充外，每日尚需補(bǔ)充元素鈣500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（1B）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（1C）建議多曬太陽促進(jìn)皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)的鈣吸收。（2B）推薦依據(jù)如果膳食鈣攝入不足，可以補(bǔ)充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2。有關(guān)推薦意見3的推薦依據(jù)4、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？推薦意見4推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，對有風(fēng)險的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運(yùn)動方案的干預(yù)措施。（1B）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學(xué)選擇和使用適老輔助器具、進(jìn)行家居環(huán)境適老化改造、定期進(jìn)行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。（2B）推薦依據(jù)跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因。預(yù)防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措。5、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)？推薦意見6推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個體化（運(yùn)動方式、頻率、時間及強(qiáng)度）、量力而行、循序漸進(jìn)的原則，有規(guī)律地進(jìn)行一些中、低強(qiáng)度的多元化運(yùn)動（有氧運(yùn)動、肌肉強(qiáng)化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（1B）身體條件允許的情況下，定期進(jìn)行一些負(fù)重運(yùn)動來增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。（2C）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度運(yùn)動，或者每周75~150min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動。（2C）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進(jìn)行下蹲、登樓梯、爬山等運(yùn)動，避免彎腰、扭腰等過度運(yùn)動或不恰當(dāng)運(yùn)動帶來的副損傷。（2C）推薦依據(jù)運(yùn)動對骨質(zhì)疏松癥患者是有益的，運(yùn)動可以刺激骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動來改善健康狀況。針對老年人群，系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：低強(qiáng)度活動干預(yù)即可改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強(qiáng)度活動干預(yù)可以改善腰椎骨密度，高強(qiáng)度運(yùn)動、組合運(yùn)動形式及阻力運(yùn)動更有效。運(yùn)動相關(guān)的有益效果在老年人（≥80歲）中更明顯。有關(guān)推薦意見5的推薦依據(jù)6、是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？推薦意見6對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。（2B）雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。（2B）應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風(fēng)險，并根據(jù)骨折風(fēng)險情況決定是否停用。（2C）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險。（2C）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。（2B）推薦依據(jù)地舒單抗是針對核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險。地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險。對于高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。劑量-反應(yīng)meta研究顯示，地舒單抗60mg持續(xù)用藥6個月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險、3P和4P主要不良心血管事件（MACE）。有關(guān)推薦意見6的推薦依據(jù)7、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？推薦意見7針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風(fēng)險。（2C）羅莫舒單抗使用時間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。（2C）推薦依據(jù)羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個月時的椎體骨折風(fēng)險、非椎體骨折風(fēng)險和臨床骨折風(fēng)險，并顯著增加腰椎、全髖關(guān)節(jié)和股骨頸的骨密度。既往RCT研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風(fēng)險及非椎體骨折風(fēng)險。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限且長期副作用不確定，其治療時間不超過1年。8、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)？推薦意見8推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者攝入含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富礦物質(zhì)和維生素的均衡膳食，攝入足量蛋白質(zhì)。（1B）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產(chǎn)類、堅(jiān)果、深綠色蔬菜等。（1B）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者戒煙限酒。（2C）教育與心理干預(yù)？推薦依據(jù)建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人為1.2~1.5g/kg）。動物性食物每日攝入120~150g，每日攝入牛奶300~500mL或同等蛋白質(zhì)的奶制品。建議一般老年人（65~79歲）每日蛋白質(zhì)攝入量為男性65g，女性55g。9、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行健康教育與心理干預(yù)？推薦意見9推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認(rèn)識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（1B）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。（2C）推薦依據(jù)2017年和2021年發(fā)表的2篇系統(tǒng)評價，研究支持性干預(yù)措施在女性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結(jié)果表明非醫(yī)療干預(yù)措施可能會降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并促進(jìn)改善身體活動和功能。此外，適當(dāng)運(yùn)動和健康教育課程可以減少患者對跌倒的恐懼，改善患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)RCT研究將椎體骨折的老年女性隨機(jī)分為接受運(yùn)動訓(xùn)練+健康教育組和健康教育組，干預(yù)6個月后發(fā)現(xiàn)兩組間的軀干伸展強(qiáng)度和心理癥狀有顯著差異，6個月以后進(jìn)入自我維持階段，對照組顯示軀干伸展強(qiáng)度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。2020年的1篇系統(tǒng)評價評估教育干預(yù)預(yù)防老年人骨質(zhì)疏松的有效性，結(jié)果顯示與對照組相比，通過教育干預(yù)，患者對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識明顯提高。有關(guān)推薦意見9的推薦依據(jù)10、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進(jìn)行中醫(yī)及康復(fù)治療？推薦意見10老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）。（2C）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進(jìn)行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動、改善不良生活習(xí)慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（2C）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運(yùn)動形式和運(yùn)動強(qiáng)度來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動方式來緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、改善步態(tài)和增強(qiáng)肢體功能。（2C）推薦依據(jù)老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準(zhǔn)的中成藥。脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強(qiáng)力推薦分型辯證論治。既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強(qiáng)度運(yùn)動能有效改善骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對照組、常規(guī)對照組相比，太極運(yùn)動可增加骨密度。一篇系統(tǒng)評價研究了五禽戲?qū)υl(fā)性骨質(zhì)疏松癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物對股骨骨密度有較好療效。單獨(dú)運(yùn)用五禽戲或與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用時可有效緩解患者疼痛。有關(guān)推薦意見10的推薦依據(jù)11、老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療推薦意見11建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在專科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括營養(yǎng)、運(yùn)動、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2B）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（2C）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強(qiáng)調(diào)依據(jù)骨折風(fēng)險分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補(bǔ)充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（2B）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進(jìn)骨折愈合。使用時間不超過3個月。（2C）推薦依據(jù)發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療無效，疼痛嚴(yán)重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死、不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。為了防止再骨折，發(fā)生骨折的患者應(yīng)開始使用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強(qiáng)度。鑒于歐洲人用藥物委員會有關(guān)鮭魚降鈣素與腫瘤風(fēng)險相關(guān)性的報告有警示作用，建議降鈣素短期（不超過3個月）應(yīng)用，必要時可采用間歇性重復(fù)給藥。國內(nèi)外多部指南均建議，脆性骨折發(fā)生后應(yīng)盡快緩解疼痛，恢復(fù)患者的活動功能。有關(guān)推薦意見11的推薦依據(jù)12、老年骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防策略推薦意見12建議對骨折低風(fēng)險及中風(fēng)險老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風(fēng)險人群篩查及危險因素控制、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防、補(bǔ)