超聲介入診斷技術(shù)指南操作規(guī)范

超聲介入診斷技術(shù)指南第一章肝穿刺活檢第一節(jié)肝彌漫性病變第二節(jié)肝占位性病變第二章腎穿刺活檢第一節(jié)腎彌漫性病變第二節(jié)腎占位性病變第三章乳房、甲狀腺穿刺活檢第一節(jié)超聲引導(dǎo)下乳房穿刺活檢第二節(jié)超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢第四章胸、肺部穿刺活檢第一節(jié)胸壁、胸膜病變第二節(jié)肺部腫瘤第三節(jié)縱隔腫瘤第五章前列腺穿刺活檢第六章腹膜后穿刺活檢第七章肌肉骨骼穿刺活檢第八章胰腺穿刺活檢第一節(jié)經(jīng)皮穿刺第二節(jié)經(jīng)超聲內(nèi)鏡穿刺第九章腹腔、胃腸道腫塊穿刺活檢第一節(jié)經(jīng)皮穿刺第二節(jié)經(jīng)超聲內(nèi)鏡穿刺第十章脾臟穿刺活檢第十一章婦科疾病穿刺活檢第一節(jié)婦科疾病穿刺第二節(jié)巧克力囊腫硬化治療第十二章產(chǎn)科穿刺活檢第一節(jié)絨毛活檢第二節(jié)羊膜腔穿刺第三節(jié)臍帶血穿刺第四節(jié)胎兒心臟穿刺第五節(jié)減胎術(shù)第四節(jié)異位妊娠超聲介入治療

超聲介入診斷超聲引導(dǎo)穿刺活檢是指在局部麻醉下通過超聲引導(dǎo)穿刺病變組織以獲取少量細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)、免疫組織化學(xué)及基因分析等檢查的一種操作技術(shù)，其適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便且檢查結(jié)果可靠。第一章肝穿刺活檢近年來，由于高分辨率超聲儀器的使用及穿刺針具的改進(jìn)，尤其是自動(dòng)活檢槍的應(yīng)用，使穿刺組織學(xué)活檢的有效性和安全性顯著提高。此外，眾多的研究表明在對(duì)肝臟腫瘤的診斷水平方面，組織學(xué)活檢明顯優(yōu)于細(xì)胞學(xué)活檢。因此，超聲引導(dǎo)下肝組織學(xué)活檢的應(yīng)用越來越普遍，而細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用逐漸減少。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢是在局部麻醉下利用活檢裝置自動(dòng)切割或抽吸式穿刺肝臟，獲取少量肝組織進(jìn)行病理學(xué)和免疫組織化學(xué)等檢查的一種操作技術(shù)，是各種肝局灶性病變或彌漫性病變最可靠的診斷方法之一。具有適應(yīng)證廣、損傷小、操作簡(jiǎn)單和檢查結(jié)果迅速可靠等特點(diǎn)。肝組織病理學(xué)檢查在肝疾病的診斷、分類及預(yù)后判定上占有重要的地位。是明確診斷、評(píng)估疾病程度及判定治療效果的重要依據(jù)。第一節(jié)肝彌漫性病變【目的】1.了解肝組織損害程度，明確肝損害的病因。2.評(píng)估慢性肝炎的炎癥分級(jí)及纖維化程度分期。3.指導(dǎo)臨床合理治療及判定療效?！具m應(yīng)證】1.肝彌漫性病變需明確組織病理學(xué)診斷者。2.慢性肝炎需要判斷肝纖維化程度者。3.原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者。4.長(zhǎng)期肝功能異常需要病理診斷者。5.肝移植后排斥反應(yīng)或不明原因的肝功能損害。【禁忌證】1.一般情況差，不能耐受穿刺，呼吸無法配合者。2.有明顯出血傾向及凝血功能障礙者（凝血酶原時(shí)間≥正常對(duì)照3～5秒、血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L、出血時(shí)間≥10min）。3.月經(jīng)期女性，術(shù)前服用抗凝藥物，停藥時(shí)間未達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備要求者，以及不能停用抗凝藥物的患者，推薦采用經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢。4.嚴(yán)重肝硬化及大量腹水者。5.膽系、膈肌周圍或穿刺路徑上腹壁感染等，穿刺后易發(fā)生繼發(fā)感染者。6.嚴(yán)重肝外阻塞性黃疸者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備（1）檢查血常規(guī)、凝血功能及血型，必要時(shí)查心電圖。（2）對(duì)有明顯出血傾向及凝血功能障礙的患者應(yīng)予術(shù)前對(duì)癥或預(yù)防性處理（肝功能較差，凝血酶原時(shí)間不符合穿刺條件者，術(shù)前應(yīng)靜脈給予冷沉淀或新鮮干凍血漿；血小板低者應(yīng)輸血小板糾正，補(bǔ)充至許可范圍）。（3）患者需禁飲食6h以上。（4）詢問有無抗凝血藥物使用史和藥物過敏史，服用抗凝藥物的患者，穿刺前停用抗凝藥物（華法林停用5d以上，肝素停用24h以上，抗血小板藥物停用1周以上，其他藥物停用時(shí)間按說明書或咨詢藥劑師）。（5）癥狀較重的咳喘患者應(yīng)在癥狀緩解后再行穿刺。（6）向患者說明穿刺目的、過程和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，取得患者配合（囑患者術(shù)前排空大小便；練習(xí)屏氣，有咳嗽者術(shù)前1h可服用可待因；明顯緊張的患者術(shù)前1h可服用地西泮10mg；告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥）。（7）術(shù)前常規(guī)簽署知情同意書。2.器械準(zhǔn)備（1）選用可供導(dǎo)向穿刺的探頭或?qū)蚱?，穿刺?jīng)驗(yàn)豐富者也可以不用導(dǎo)向器。（2）無菌活檢裝置，包括活檢槍及活檢針等，肝活檢通常采用18G自動(dòng)活檢針或21G手動(dòng)抽吸活檢針。（3）承載標(biāo)本的濾紙紙片和標(biāo)本盒。（4）無菌穿刺包和探頭無菌隔離套。3.藥品準(zhǔn)備常規(guī)搶救藥品、麻醉藥物、抗過敏藥物、止血藥物等。【操作方法】1.病人一般取仰臥位，常規(guī)掃查整個(gè)肝區(qū)，重點(diǎn)了解穿刺部位有無大血管，有無擴(kuò)張膽管等。2.選擇穿刺路徑，避開較大的血管、腸管、膽管、膽囊、膈肌等重要器官，選擇進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑。選擇最短途徑，如無特殊要求，一般選擇穿刺右肝。一般取腋前線第8肋間和腋中線第9肋間為穿刺點(diǎn)。3.患者取最佳體位，充分暴露肝區(qū)。常規(guī)消毒、鋪巾，用無菌塑料套包住探頭后再次確定進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑，2%利多卡因局麻至肝被膜。4.進(jìn)針時(shí)囑患者屏氣配合，當(dāng)觀察到穿刺針到達(dá)肝內(nèi)至少1cm（肝硬化背景至少1.5cm，觸發(fā)扳機(jī)，實(shí)時(shí)觀察穿刺針?biāo)谖恢煤笱杆偻酸?，可選取不同區(qū)域進(jìn)行2～3次穿刺取材，避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺。觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長(zhǎng)度，大致判斷所取組織是否滿意，把標(biāo)本和紙片放入95%乙醇溶液或甲醛溶液固定后送病理檢查。5.穿刺后根據(jù)獲取的標(biāo)本量、色澤、質(zhì)地等肉眼外觀特點(diǎn)，決定穿刺次數(shù)，通常取材次數(shù)一般不超過3次。每次取材，應(yīng)對(duì)活檢針清潔處理。6.穿刺后適當(dāng)壓迫穿刺部位，穿刺部位覆蓋無菌紗布或止血貼，觀察生命體征等2h以上，超聲確認(rèn)穿刺部位肝臟無出血后可輪椅或平車送回病房。囑患者平臥4h以上。7.超聲引導(dǎo)肝穿刺比盲穿具有更高的安全性。穿刺標(biāo)本的質(zhì)量與穿刺針的內(nèi)徑和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。彌漫性病變的穿刺取材長(zhǎng)度應(yīng)≥25mm，包含的匯管區(qū)≥11個(gè)。8.移植肝的穿刺活檢：移植肝的穿刺活檢方法與自體肝活檢相似。局部麻醉應(yīng)到達(dá)肝包膜下，建議采用右側(cè)肋間隙或肋緣下途徑。通常選用18G自動(dòng)活檢針進(jìn)行單次活檢。穿刺后需臥床休息，嚴(yán)密觀察4h以上。穿刺后的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率＜0.3%?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。2.穿刺前檢查活檢裝置和引導(dǎo)器的配套情況。3.注意穿刺進(jìn)針方向與引導(dǎo)線有無誤差。4.術(shù)前訓(xùn)練患者屏氣，以便配合。5.進(jìn)針前全面了解穿刺部位及周圍血管、膽管的走行，選擇合適的穿刺路徑和通道，以防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。6.囑患者放松，使身體呈舒適狀態(tài)。由于患者呼吸易造成病灶移動(dòng)，甚至劃傷肝包膜或其他臟器，故確定患者完全屏氣后方可進(jìn)針。7.調(diào)整穿刺針角度時(shí)不能在肝表面進(jìn)行，以避免劃破肝被膜而引起出血。8.術(shù)后囑患者臥床休息4h以上，并監(jiān)測(cè)生命體征，避免因過早活動(dòng)而造成穿刺點(diǎn)出血。9.選擇合適的穿刺針，通常情況下，穿刺針內(nèi)徑較粗者，所取標(biāo)本滿意。10.同一穿刺點(diǎn)不易超過3針，否則容易出現(xiàn)針道閉合不良而引起的并發(fā)癥。【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】超聲引導(dǎo)肝臟穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率較低，嚴(yán)重并發(fā)癥約1%。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗(yàn)、使用針具及病灶位置有關(guān)。主要并發(fā)癥包括疼痛、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、出血、氣胸、血胸、膽汁性腹膜炎、腹腔臟器損傷、皮下氣腫、菌血癥、膿腫等。并發(fā)癥約60%發(fā)生于術(shù)后最初2h內(nèi)，80%發(fā)生于4h內(nèi)。1.局部疼痛最常見，發(fā)生率約20%，通常較輕微，不需處理。少數(shù)患者有較嚴(yán)重的疼痛（約3%），可伴發(fā)低血壓及血管張力失調(diào)性昏厥，需要對(duì)癥處理。術(shù)前詳細(xì)向患者解釋穿刺步驟，可緩解其緊張情緒，減少疼痛的發(fā)生。在穿刺前對(duì)穿刺路徑上各層次做充分的浸潤(rùn)麻醉直達(dá)肝包膜，以減輕疼痛。2.出血發(fā)生率約1～20%，包括肝血腫、腹腔出血、胸腔出血、膽道出血等。一般出血量很少，很快會(huì)停止。嚴(yán)重出血者少見，通常見于門脈高壓或腫瘤位于肝表面合并明顯壞死者，在術(shù)后2～3h內(nèi)逐漸明顯。膽道出血少見，一般在穿刺術(shù)后5d內(nèi)，可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：胃腸道出血、腹痛和黃疸。小的肝內(nèi)或皮下血腫可不經(jīng)處理自行吸收，較大的血腫可引起心跳加快，血壓下降和紅細(xì)胞比容降低，出血量大時(shí)應(yīng)輸液、輸血改善循環(huán)，同時(shí)準(zhǔn)備血管造影和外科處理。超聲造影可以幫助發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，指導(dǎo)消融凝固止血。合理選擇穿刺適應(yīng)證、穿刺路徑和取材靶區(qū)，是降低出血風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。對(duì)于有出血傾向者盡可能避免使用18G或以上穿刺針，并減少穿刺次數(shù)。避免直接穿刺位于肝表面的病變，途經(jīng)正常肝組織穿刺等措施可減少出血的發(fā)生。在進(jìn)針和退針?biāo)查g，病人應(yīng)屏氣以防止針尖劃破肝表面。多次取材時(shí)，禁忌在同一穿刺點(diǎn)附近反復(fù)穿刺活檢。穿刺時(shí)用彩色多普勒引導(dǎo)以避開肝內(nèi)大血管、異常血管及較表淺的血管，可減少出血的發(fā)生。用Tru-cut粗針活檢后可先將針芯取出，在退出針鞘前，向針鞘內(nèi)灌注12.5%孟氏液或推注明膠海綿微粒及其他止血藥，以封堵針道防止出血。3.發(fā)熱少數(shù)病例一過性發(fā)熱，一般低于38℃，可自行緩解。4.感染以局部感染多見，可發(fā)展為腹腔膿腫、膈下膿腫，有膽道梗阻和膽管炎的患者可發(fā)生敗血癥。探頭及穿刺針等要嚴(yán)格消毒。穿刺過程應(yīng)遵循無菌原則，通常可以避免。5.鄰近臟器損傷超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)，可能會(huì)誤傷膽管、膽囊或肝外器官，如腎臟、膈肌、肺、結(jié)腸等，而引起膽汁漏、氣胸、腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)選擇最佳的體位、進(jìn)針角度和深度，術(shù)中清晰顯示穿刺針的行進(jìn)路徑，盡量減少不必要的穿刺進(jìn)針次數(shù)，以防止鄰近臟器的損傷。6.動(dòng)靜脈瘺罕見，多發(fā)生于肝內(nèi)，較大的動(dòng)靜脈瘺需要進(jìn)行介入治療。7.死亡發(fā)生率極低，約0.0081～0.03%?？衫^發(fā)于嚴(yán)重出血、膽汁性腹膜炎、嚴(yán)重膽管炎等。【穿刺活檢后的護(hù)理】穿刺術(shù)后要注意詢問患者，注意患者主訴，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，需門診留觀4h。腫瘤較大、位于肝表面或凝血功能較差者，穿刺后應(yīng)臥床2～4h。每隔15～30min測(cè)血壓、脈搏1次，發(fā)現(xiàn)脈搏增快細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。2.圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括標(biāo)有腫物大小測(cè)量值的二維聲像圖、彩色多普勒（CDFI）聲像圖、超聲造影圖像、穿刺針及其針道的聲像圖、術(shù)后復(fù)查的圖像。3.文字描述（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)肝穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：患者所取的穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。肝組織回聲、血供情況。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織長(zhǎng)度、數(shù)量及大體病理表現(xiàn)、標(biāo)本的保存和處理方式、壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間等。（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查有無術(shù)后出血。（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描述病人離開診室時(shí)的一般情況。（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后壓迫止血15min，臥床休息4～8h、少量進(jìn)食、保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)1周。告知可能并發(fā)癥，如有異常，及時(shí)隨診。署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。第二節(jié)肝占位性病變【目的】明確肝局灶性病變的性質(zhì)、病理類型及分化程度。了解肝腫瘤的分子標(biāo)記評(píng)價(jià)射頻、微波等各種微創(chuàng)治療的療效。【適應(yīng)證】1.各種影像學(xué)檢查無法確診的肝內(nèi)局灶性病變。2.臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果不一致的肝內(nèi)局灶性病變。3.肝硬化背景下不能排除惡性的結(jié)節(jié)性病變。4.惡性腫瘤病理需要了解組織學(xué)類型、分級(jí)、腫瘤分子標(biāo)記，幫助確定診療方案者。5.需要病理組織結(jié)果指導(dǎo)消融后續(xù)治療的肝內(nèi)腫瘤病變。6.需要病理組織結(jié)果指導(dǎo)化療的肝內(nèi)腫瘤病變。7.原發(fā)灶不明的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變。8.長(zhǎng)期追蹤但影像學(xué)檢查不能確診的良性病灶，患者要求明確病理診斷者。9.手術(shù)未取活檢或活檢失敗者。【禁忌證】1.病灶位于肝臟表面、穿刺路徑上沒有正常肝組織的病變。2.腫瘤內(nèi)血管豐富，或腫瘤組織鄰近大血管，穿刺難以避開者為相對(duì)禁忌證。3.其它禁忌證與肝臟彌漫性病變相同【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備（見肝臟彌漫性病變）2.器械準(zhǔn)備（見肝臟彌漫性病變）3.藥品準(zhǔn)備（見肝臟彌漫性病變）【操作方法】1.根據(jù)病灶位置，病人一般取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)掃查整個(gè)肝區(qū)，超聲觀察病灶的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、腫塊內(nèi)部及周邊血流等情況。對(duì)于少數(shù)病例超聲圖像未顯示或顯示不清楚，可以利用術(shù)前CT或MRI影像資料，采用融合影像技術(shù)引導(dǎo)穿刺。2.選擇穿刺病灶，避開較大的血管、腸管、膽管、膽囊、膈肌等重要器官，選擇進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑。選擇最短途徑，穿刺針盡可能經(jīng)過正常肝組織穿刺病灶。3.患者取最佳體位，充分暴露肝區(qū)。常規(guī)消毒、鋪巾，用無菌塑料套包住探頭后再次確定進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑，2%利多卡因局麻至肝被膜。4.進(jìn)針時(shí)囑患者屏氣配合，針尖刺入至少1cm（肝硬化背景至少1.5cm）肝組織后，當(dāng)觀察到穿刺針到達(dá)病灶邊緣時(shí)，觸發(fā)扳機(jī)，實(shí)時(shí)觀察穿刺針?biāo)谖恢煤笱杆偻酸?，可選取腫塊不同區(qū)域進(jìn)行2～3次穿刺取材，避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺。觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長(zhǎng)度，大致判斷所取組織是否滿意，把標(biāo)本和紙片放入95%乙醇溶液或甲醛溶液固定后送病理檢查。啟動(dòng)穿刺針取材。5.穿刺后根據(jù)獲取的標(biāo)本量、色澤、質(zhì)地等肉眼外觀特點(diǎn)，決定穿刺次數(shù)，通常取材次數(shù)一般不超過3次。每次取材，應(yīng)對(duì)活檢針清潔處理，降低針道種植風(fēng)險(xiǎn)。6.穿刺后適當(dāng)壓迫穿刺部位，穿刺部位覆蓋無菌紗布或止血貼，觀察生命體征等2h以上，超聲確認(rèn)穿刺部位肝臟無出血后可輪椅或平車送回病房。囑患者平臥4h以上。7.超聲造影引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)于較大的病灶、容易發(fā)生出血、壞死的病灶或常規(guī)超聲顯示不清的病灶，有條件者可采用超聲造影引導(dǎo)穿刺，以降低肝臟局灶性病變活檢的假陰性率。（1）穿刺前超聲造影：穿刺前超聲造影應(yīng)詳細(xì)記錄病灶的大小、位置和形態(tài)，確認(rèn)病灶內(nèi)的增強(qiáng)區(qū)和無增強(qiáng)區(qū)及比鄰關(guān)系，灌注時(shí)相變化及消退時(shí)間，周邊血管分布情況等，以供確定穿刺方案參考。（2）超聲造影引導(dǎo)穿刺方法：推薦選擇實(shí)時(shí)雙幅模式，同時(shí)顯示組織諧波成像和超聲造影成像，注射造影劑后顯示病灶異常增強(qiáng)區(qū)域或造影劑消退區(qū)域，避開無增強(qiáng)區(qū)域，在超聲造影引導(dǎo)下行穿刺活檢，對(duì)應(yīng)的組織諧波成像可以更加清晰地顯示病灶和穿刺針，實(shí)時(shí)觀察穿刺過程。如果超聲儀器未配備實(shí)時(shí)雙幅造影軟件，可在超聲造影后即刻轉(zhuǎn)換為常規(guī)超聲模式，病灶異常增強(qiáng)或造影劑消退對(duì)應(yīng)的區(qū)域取材?！咀⒁馐马?xiàng)】見肝臟彌彌漫性病變【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】1.肝臟腫瘤穿刺后針道種植的發(fā)生率很低，約為0.003～0.009%，可能與穿刺操作過程和患者自身免疫功能有關(guān)。選擇較短的射程、最短的穿刺距離、較少的穿刺次數(shù)。如果用同一根針重復(fù)穿刺，每次取材后，應(yīng)對(duì)活檢針清潔處理，一般采用95%酒精擦拭三遍。在滿足診斷需要的前提下，活檢針外徑的選擇應(yīng)遵循“寧細(xì)勿粗”的原則，降低針道種植的概率。對(duì)于可切除的腫瘤，應(yīng)將穿刺針道置于手術(shù)可切除的肝段內(nèi)。上述措施可以減少針道種植的發(fā)生。2.其他并發(fā)癥見肝臟彌漫性病變?！敬┐袒顧z后的護(hù)理】見肝臟彌漫性病變【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】見肝臟彌漫性病變第二章腎穿刺活檢第一節(jié)腎彌漫性病變腎彌漫性病變主要是指累及雙側(cè)腎小球的各種疾病，多有相似臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓等，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后均不同的一組病變，可分原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性腎小球病。腎活檢病理學(xué)診斷現(xiàn)已成為腎疾病臨床診斷和研究必不可缺少的手段，使腎小球疾病從臨床診斷提高到組織病理學(xué)診斷的新水平，為治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。目前，腎活檢最常用的方法為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢?！灸康摹砍曇龑?dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢是獲取腎組織的主要手段，對(duì)獲取的組織進(jìn)行病理學(xué)診斷確定疾病病理學(xué)類型，對(duì)選擇治療方案及判斷預(yù)后有重要意義?！具m應(yīng)證】1.腎小球腎炎或腎病的分型。2.全身性免疫性疾病引起的腎損害。3.不明原因的腎功能衰竭。4.不明原因的持續(xù)性高血壓、蛋白尿、血尿。5.移植腎懷疑排異反應(yīng)等?！窘勺C】1.各種原因的凝血功能障礙均屬禁忌，必須糾正后才可施行腎穿刺活檢，以免術(shù)后出血不止。2.高血壓是腎炎和腎病的常見癥狀，對(duì)嚴(yán)重高血壓患者，腎活檢前應(yīng)控制血壓。3.孤立腎或另一側(cè)腎功能喪失者雖非絕對(duì)禁忌，但腎穿刺活檢后，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或尿毒癥。4.腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎皮質(zhì)甚薄時(shí)，所取活檢標(biāo)本很難獲得有意義的診斷資料，因此不宜活檢。5.多囊腎。6.大量腹水、腎周積液、全身多臟器衰竭、妊娠等。7.神志不清，不能配合操作者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.實(shí)驗(yàn)室檢查檢查血常規(guī)、凝血功能和腎功能，排除凝血功能障礙；尿常規(guī)，懷疑有尿路感染時(shí)應(yīng)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。2.患者準(zhǔn)備告知患者穿刺目的、可替代惡其他方法、存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的防范等，簽署知情同意書。訓(xùn)練患者呼吸屏氣動(dòng)作，有嚴(yán)重高血壓時(shí)先控制血壓，接受透析的患者穿刺前后3d暫時(shí)停用抗凝血藥物。3.器械選擇自動(dòng)穿刺活檢槍和一次性穿刺活檢針，一般成人選用16G活檢針，兒童可用18G活檢針。術(shù)后加壓包扎用的腹帶。4.超聲檢查及定位了解雙側(cè)腎大小及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除穿刺活檢禁忌，測(cè)量腎皮質(zhì)厚度、腎下極至皮膚的距離?！静僮鞣椒ā?.患者取俯臥位，腹部墊一硬枕，壓迫固定腎臟，避免穿刺時(shí)腎臟退讓移位。腎穿刺活檢一般先選右腎，穿刺點(diǎn)一般選在腎下極皮質(zhì)較寬厚處并避開腎竇回聲，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑后，做好體表標(biāo)志。2.常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因做穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)局麻，之后用尖刀破皮，將皮膚戳一深2mm小口。3.囑患者屏氣，超聲引導(dǎo)活檢槍配16G活檢針沿穿刺引導(dǎo)線經(jīng)皮膚及腎周脂肪囊后快速刺入淺層腎皮質(zhì)內(nèi)，激發(fā)活檢槍后立即拔針即可，一般穿刺2～3針。觀察穿刺標(biāo)本的顏色及長(zhǎng)度，判斷穿刺標(biāo)本中腎小球組織的量是否足夠。4.穿刺完畢后，穿刺點(diǎn)75%酒精消毒，加壓包扎，可用腹帶包扎腰腹部，平臥休息24h。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和尿液性狀等。有肉眼血尿時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，一般在24～72h內(nèi)肉眼血尿可消失。5.將穿刺標(biāo)本分為3等份，分別送光鏡（甲醛固定）、免疫熒光（生理鹽水處理）、電鏡檢查（戊二醛固定），送檢標(biāo)本需冷藏?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺部位的選擇與穿刺成功率和并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在腎下極無腎竇回聲部位，該處腎皮質(zhì)寬厚且無大的血管，容易取到較多腎小球組織。穿刺點(diǎn)過高，達(dá)到腎竇區(qū)會(huì)造成標(biāo)本長(zhǎng)度不夠，含髓質(zhì)多而皮質(zhì)少，且易損傷腎盞，發(fā)生大量血尿或持續(xù)血尿；穿刺點(diǎn)過低，接近腎邊緣容易導(dǎo)致穿刺失敗。此外，穿刺深度不要過深，針尖達(dá)腎臟前緣為宜。2.術(shù)后患者保持平臥24h，密切觀察生命體征、腹部情況及尿液性狀等。適當(dāng)多飲水，對(duì)24h后仍有肉眼血尿者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)臥床休息3d，在1周內(nèi)應(yīng)少活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不劇烈活動(dòng)和進(jìn)行體力勞動(dòng)?！静涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】1.疼痛少數(shù)患者在活檢部位有輕微的鈍痛，一般2～5d消失，如疼痛長(zhǎng)期持續(xù)存在應(yīng)予關(guān)注，需排除腎周血腫。2.感染感染并不常見，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，一般可以預(yù)防，對(duì)出現(xiàn)感染癥狀者應(yīng)進(jìn)行抗生素治療。3.血尿血尿是腎穿刺活檢的主要并發(fā)癥，由于穿刺針直接穿刺腎組織，穿刺后幾乎所有患者都有鏡下血尿，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至2d左右，肉眼血尿早年發(fā)生率較高，近年來由于活檢器具及技術(shù)改進(jìn)已呈明顯下降趨勢(shì)。穿刺時(shí)，盡量避開集合系統(tǒng)，在下極腎實(shí)質(zhì)穿刺，術(shù)后多飲水，均可減少血尿的發(fā)生。4.出血包括穿刺點(diǎn)出血、腎被膜下出血及血腫形成，穿刺針劃傷腎被膜是造成腎被膜下血腫的重要因素，腎周圍血腫發(fā)生率為1%左右，與操作者技術(shù)熟練程度及患者配合不充分有關(guān)，另外與穿刺部位的選擇有關(guān)，如切割腎臟包膜可導(dǎo)致出血。5.動(dòng)靜脈瘺腎活檢穿刺術(shù)后的動(dòng)靜脈瘺多發(fā)生在3級(jí)分支以下，大多數(shù)沒有臨床癥狀，無癥狀者多可自行愈合，少數(shù)未能自愈者伴有長(zhǎng)期肉眼血尿。穿刺后在腎區(qū)出現(xiàn)雜音者應(yīng)警惕此并發(fā)癥。缺乏影像引導(dǎo)、穿刺技術(shù)不良及適應(yīng)證選擇不當(dāng)是其主要原因，目前已很少見。穿刺后彩色多普勒超聲檢查能早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺形成。6.腎撕裂傷多由于穿刺時(shí)患者劇烈咳嗽導(dǎo)致，患者的配合、術(shù)前訓(xùn)練十分重要。7.損傷其他臟器常由盲目穿刺、引導(dǎo)不準(zhǔn)確或穿刺過程中穿刺針偏離引導(dǎo)線導(dǎo)致?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。2.圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括顯示穿刺切面的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針及其針道聲像圖、術(shù)后復(fù)查的圖像。3.文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括術(shù)前雙腎位置、大小、邊界、回聲、血供情況。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺部位、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織長(zhǎng)度、數(shù)量及大體病理表現(xiàn)、標(biāo)本的保存和處理方式，壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間。（4）術(shù)后復(fù)查：穿刺后15～20min超聲檢查術(shù)后有無出血。（5）結(jié)果評(píng)估：穿刺過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后立即壓迫止血15min，必要時(shí)腹帶壓迫止血2h，術(shù)后臥床休息24h、少量進(jìn)食、保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)1周。告知可能的并發(fā)癥，如有異常，及時(shí)隨診。署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。第二節(jié)腎占位性病變【目的】獲取腎臟占位性病變組織進(jìn)行病理學(xué)診斷可明確疾病性質(zhì)，為制訂治療方案及判斷預(yù)后提供依據(jù)?！具m應(yīng)證】1.腎實(shí)性占位性病變的診斷和鑒別診斷。2.原發(fā)灶不明的腎轉(zhuǎn)移瘤?！窘勺C】1.各種原因引起的凝血功能障礙均屬禁忌，必須糾正后才可施行腎穿刺活檢，以免術(shù)后大出血。2.大量腹水、腎周積液、全身多臟器衰竭、妊娠等。3.精神病或不能配合操作者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前檢查術(shù)前查血、尿常規(guī)及凝血功能，超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，做好體表標(biāo)志，簽署手術(shù)知情同意書。2.儀器及器械彩色多普勒超聲儀，3.5MHz探頭，穿刺引導(dǎo)架；組織學(xué)活檢多使用可調(diào)式活檢槍，配套活檢針18G（彈射距離15～22mm），也可用一次性自動(dòng)彈射活檢槍?！静僮鞣椒ā?.患者采取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，然后尖刀破皮，將皮膚戳一深2mm小口。超聲引導(dǎo)活檢槍配18G活檢針沿穿刺引導(dǎo)線將穿刺針經(jīng)過一段正常腎組織快速進(jìn)入腎腫瘤表面，囑患者屏氣，激發(fā)活檢槍后立即拔針，一般穿刺2～3針。2.標(biāo)本送組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。3.術(shù)后加壓包扎，平臥休息24h。術(shù)后觀察血壓、脈搏和尿液性狀變化等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，對(duì)于能夠確診的腎惡性腫瘤應(yīng)避免穿刺活檢。2.穿刺針穿入腎包膜時(shí)，應(yīng)囑患者屏氣，穿刺針應(yīng)經(jīng)過一段正常腎組織才進(jìn)入靶腫塊，避免損傷腎包膜及腎內(nèi)大血管；穿刺途徑避開大的血管及集合系統(tǒng)。3.穿刺部位選取腫塊內(nèi)實(shí)性部分有血供的區(qū)域并避開大血管分支。4.超聲引導(dǎo)下18G粗針活檢與細(xì)針針吸活檢同樣安全，但細(xì)針細(xì)胞學(xué)獲得組織較少，常不能滿足病理診斷需要，18G以上粗針組織學(xué)活檢陽(yáng)性率高于細(xì)針抽吸活檢，因此，目前多行18G粗針穿刺活檢。5.術(shù)后可出現(xiàn)血尿，大多12h內(nèi)能消失，但若血尿超過12h應(yīng)懷疑集合系統(tǒng)損傷。穿刺時(shí)須用彩色多普勒超聲引導(dǎo)，進(jìn)針路徑避開大血管，避免穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)。【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】超聲引導(dǎo)下腎腫瘤穿刺活檢術(shù)通常較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，常見并發(fā)癥主要包括術(shù)后局部疼痛、出血等，但亦有穿刺活檢后形成氣胸及損傷腹腔內(nèi)臟器的報(bào)道，針道種植雖然少見，但也應(yīng)引起臨床的注意。1.出血是最常見的并發(fā)癥，多為腎周少量出血，大量出血少見。粗針活檢出血概率高于細(xì)針活檢。少量出血時(shí)，多數(shù)患者無臨床癥狀，多能自行吸收。2.血尿多有術(shù)后鏡下血尿，肉眼血尿并不多見，發(fā)生率為5%～7%，與集合系統(tǒng)穿刺損傷有關(guān)，大多能夠自行緩解，如血尿持續(xù)存在，首先應(yīng)排除由動(dòng)靜脈瘺所致。3.針道種植腎腫瘤經(jīng)皮活檢有可能發(fā)生針道種植，粗針、細(xì)針活檢后都有針道種植的發(fā)生，但發(fā)生率很低。4.氣胸雙肺下葉后段可隨著吸氣而降低，患者俯臥位穿刺腎上極的腫瘤時(shí)，有刺傷肺造成氣胸的可能，但在超聲引導(dǎo)下很少發(fā)生。改變患者體位，側(cè)臥位穿刺或者在呼氣末進(jìn)針，有助于減少或避開病灶前方的肺組織。【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。2.圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括顯示穿刺腫物切面的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針及其針道聲像圖、術(shù)后復(fù)查的圖像。3.文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下腎臟腫物穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括病變位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織長(zhǎng)度、數(shù)量及大體病理表現(xiàn)、標(biāo)本的保存和處理方式，壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間等。（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)后有無出血。（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后立即壓迫止血15min，必要時(shí)腹帶壓迫止血2h，術(shù)后臥床休息24h、少量進(jìn)食、保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)1周。告知可能并發(fā)癥，如有異常，及時(shí)隨診。4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名。第三章乳房、甲狀腺穿刺活檢第一節(jié)超聲引導(dǎo)下乳房穿刺活檢乳房疾病日益增多，而乳房實(shí)質(zhì)病變的良惡性、惡性腫瘤的分化及轉(zhuǎn)移程度等直接關(guān)系到治療方式的選擇，因此，術(shù)前明確診斷尤為重要。超聲引導(dǎo)下的乳房粗針及真空輔助旋切穿刺組織學(xué)活檢因其定位準(zhǔn)確、操作安全等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用?！灸康摹?.鑒別乳腺病變的良惡性，為臨床確定治療方案提供依據(jù)。2.確定惡性病變病理組織分型，獲取免疫組化結(jié)果，為內(nèi)科治療提供依據(jù)（例如內(nèi)分泌治療、新輔助化療等）。3.為不可觸及的乳房病變（nonpalpablebreastlesion，NPBL）做術(shù)前定位?！具m應(yīng)證】1.超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變。2.乳房觸及的較大實(shí)質(zhì)性腫塊，臨床懷疑惡性需明確診斷者。3.對(duì)成分混雜的病變（可能含有壞死組織）及含鈣化等質(zhì)地硬韌的病變。4.超聲提示乳腺BI-RADS4類及以上或部分3類病變，需要明確診斷者。5.核磁或鉬靶提示的乳房可疑病灶者。6.超聲提示乳腺良性腫瘤，旋切或消融治療前需明確診斷者。7.不適宜接觸X線的患者?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證（1）有明顯出血傾向及凝血功能障礙的患者。（2）有嚴(yán)重高血壓、糖尿病的患者。（3）意識(shí)障礙不能配合診療的患者。（4）體質(zhì)極度虛弱不耐受穿刺者。（5）疑為乳房血管瘤的患者。2.相對(duì)禁忌證（1）乳房?jī)?nèi)置有假體。（2）女性月經(jīng)期間。（3）女性妊娠期間。（4）局部皮膚感染?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前查凝血功能、血常規(guī)、傳染病指標(biāo)［乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗體（抗-HCV）、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體（抗-HIV）、梅毒螺旋體抗體（抗-TP）］等，測(cè)量血壓。2.術(shù)前1d清潔身體，停用抗凝血藥物及活血功能保健品5～10d。3.術(shù)前與患者及家屬交代病情，詳細(xì)告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理方法，簽署知情同意書。4.備齊急救藥品及用物。5.穿刺用品包括無菌穿刺包、無菌手套、2%利多卡因、標(biāo)本固定液、穿刺針（如：14G、16G、18G或真空輔助旋切針）等?！静僮鞣椒ā?.根據(jù)乳腺腫塊顯示的最佳切面，調(diào)整患者體位，通常為仰臥位或側(cè)臥位，以腫塊位置相對(duì)較為固定為宜，充分暴露患側(cè)乳房。2.仔細(xì)掃查腫塊及周圍組織，測(cè)量病灶大小，明確距皮膚及胸腔距離，檢查病灶及周圍組織血流信號(hào)豐富程度及血管分布情況，存儲(chǔ)圖像，選擇穿刺入路（盡量避開較大血管及重要臟器組織結(jié)構(gòu)）并確定穿刺角度及射程（切忌刺破胸壁傷及肺臟）。3.常規(guī)消毒、鋪巾，無菌隔離套包裹探頭后再次掃查病灶確認(rèn)穿刺入路。4.用2%利多卡因行局部麻醉（注意勿將麻藥注射入血管）。5.根據(jù)病灶大小及進(jìn)針路徑調(diào)整針槽長(zhǎng)度備用；操作者清楚顯示靶目標(biāo)后固定探頭，穿刺針沿聲束平面進(jìn)針至病灶前緣，確定避開血管及重要組織結(jié)構(gòu)后，擊發(fā)穿刺槍、迅速退針，用紗布按壓止血，此過程應(yīng)實(shí)時(shí)超聲觀察并記錄。6.推出針槽內(nèi)組織，放置到濾紙條，并浸入甲醛固定液，視組織完整情況取材1～3條組織，送病理檢查。7.穿刺結(jié)束后，穿刺點(diǎn)消毒、按壓穿刺部位15～20min止血，觀察患者有無不適；如為真空輔助旋切術(shù)后，須將旋切區(qū)針道內(nèi)積血擠出，然后加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)和并發(fā)癥】1.術(shù)中注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無菌操作，穿刺部位遵循就近及美觀原則。（2）穿刺時(shí)活檢針盡量與胸壁平行，避免穿刺針進(jìn)入胸腔；盡量使用同一個(gè)進(jìn)針通道來進(jìn)行腫塊的多方位穿刺，以避免針道播散,必要時(shí)可于穿刺點(diǎn)皮膚先切開2～5mm小口，便于穿刺。（3）取樣可包括病變組織及周圍的乳腺組織。（4）多個(gè)腫塊或者雙側(cè)乳房活檢，先穿刺惡性風(fēng)險(xiǎn)小的病灶；如性質(zhì)難以確定時(shí)，可更換穿刺針，避免癌細(xì)胞隨針種植轉(zhuǎn)移。（5）術(shù)中隨時(shí)注意壓迫止血。（6）如果病灶靠近皮下、貼近胸壁或病灶周圍血流信號(hào)豐富時(shí)，穿刺點(diǎn)局麻后可在病灶周圍注射腎上腺生理鹽水混合液（1：10000），以分離腫塊與周圍組織，收縮周圍血管，減少術(shù)中出血。（7）真空輔助旋切術(shù)后，可在病灶手術(shù)區(qū)植入鈦夾進(jìn)行定位標(biāo)記，以備后續(xù)隨訪或手術(shù)定位。（8）前哨淋巴結(jié)（SNB）的穿刺:SNB是指腫瘤淋巴引流區(qū)域的第一站淋巴結(jié)，是區(qū)域淋巴結(jié)中最容易被腫瘤侵犯的淋巴結(jié)，通過對(duì)SNB的病理檢查，可以預(yù)測(cè)整個(gè)淋巴引流區(qū)域是否收到腫瘤侵犯。適應(yīng)癥包括：臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，可手術(shù)的乳腺癌和多中心腫瘤患者，和/或?qū)⑦M(jìn)行乳房切除術(shù)的DCIS患者，和/或之前進(jìn)行乳腺和/或腋窩手術(shù)，和/或有術(shù)前/新輔助全身治療的女性患者，可進(jìn)行SNB活檢。但是計(jì)劃行保乳手術(shù)的大型或局部晚期浸潤(rùn)性乳腺癌（腫瘤大小T3/T4），和/或炎性乳腺癌，和/或?qū)Ч軆?nèi)原位癌(DCSI)等女性患者，和/或孕期女性，不應(yīng)該接受SNB。穿刺前注射示蹤劑（藍(lán)染料如亞甲藍(lán)等、異磺藍(lán)，美藍(lán)等；放射性膠體：99mTc-葡萄糖，99mTc-硫化銻膠體，99mTc-硫膠體等；脂質(zhì)體顯像等）進(jìn)行淋巴顯像，根據(jù)顯像結(jié)果于術(shù)中對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，取組織做病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃。（9）彈性成像和超聲造影的引導(dǎo)穿刺：可于術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行超聲造影檢查，明確病灶整體血供情況，異常血供顯示范圍及內(nèi)部是否含有非活性區(qū)域（造影無灌注區(qū)），幫助術(shù)者選擇合適穿刺針型及確定有效穿刺路徑。彈性成像可判斷病灶整體硬度及分布情況，通過術(shù)前預(yù)測(cè)病灶質(zhì)地，選擇合適型號(hào)穿刺針，對(duì)質(zhì)地不均病變，靶向穿刺質(zhì)硬區(qū)域，均有助于提高穿刺準(zhǔn)確性。2.術(shù)后注意事項(xiàng)（1）壓迫止血：穿刺后穿刺點(diǎn)消毒后，用無菌紗布加壓10～20min,注意觀察傷口有無血性滲出，如有滲出，在無菌條件下及時(shí)更換紗布，并加壓。（2）預(yù)防感染：由于創(chuàng)傷小，穿刺過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，一般無須服用抗生素，穿刺后當(dāng)天穿刺部位保持干燥，避免穿刺點(diǎn)感染。（3）一般護(hù)理：術(shù)后觀察患者生命體征60min，無異常方可離開，向患者及家屬交代上述術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)后患者穿刺部位輕微疼痛，不需要特殊的處理，對(duì)痛覺敏感的患者可適當(dāng)給予止痛藥。3.早期并發(fā)癥（1）疼痛、感染、發(fā)熱、出血等，尤以出血最常見。（2）氣胸、胸膜反應(yīng)、呼吸急速、呼吸困難、迷走反射、休克等麻醉意外。（3）血壓波動(dòng)明顯、心率變化、心律失常、心搏驟停。（4）血管、神經(jīng)及鄰近組織器官損傷。（5）其他。4.晚期并發(fā)癥（1）傷口愈合延遲或不愈合。（2）腫瘤針道轉(zhuǎn)移。（3）腫瘤破裂、內(nèi)出血等須轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)。（4）乳腺導(dǎo)管損傷，引起乳汁分泌不暢。（5）其他?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。2.圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括顯示左右側(cè)體表標(biāo)志的穿刺腫物切面的灰階聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針及其針道聲像圖、術(shù)后復(fù)查的圖像。3.文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下乳腺粗針或真空輔助腫塊（病變）穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括穿刺哪側(cè)乳房、腫物的時(shí)鐘位置和與乳頭的距離、深度、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織長(zhǎng)度、數(shù)量及大體病理表現(xiàn)、標(biāo)本的保存和處理方式，壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間等。（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)區(qū)有無出血。（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：真空輔助旋切活檢或治療后需繃帶壓迫止血24h，術(shù)后臥床休息12～24h、普通進(jìn)食、保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)1周。告知可能的并發(fā)癥，如有異常，電話咨詢或及時(shí)隨診。4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期、記錄者姓名。第二節(jié)超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率逐漸升高。其中絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，僅有約7%～15%的結(jié)節(jié)為惡性。不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理和預(yù)后不同，因此，術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要。超聲檢查作為甲狀腺疾病的首選檢查方法，雖然根據(jù)聲像圖特征可對(duì)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，但甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢仍然是決定手術(shù)方式的主要依據(jù)。穿刺活檢主要包括經(jīng)皮穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）和組織學(xué)檢查（coreneedlebiopsy，CNB）。（一）超聲引導(dǎo)下FNA【目的】對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)進(jìn)行定性診斷，指導(dǎo)臨床治療方案。【適應(yīng)證】1.最大徑≥1cm的結(jié)節(jié)具有可疑的超聲征象。2.最大徑≥2cm不具有可疑征象低海綿狀或囊實(shí)性結(jié)節(jié)。3.最大徑小于1cm的結(jié)節(jié)，具有可疑惡性超聲特征，患者有甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素或要求進(jìn)一步診斷和治療。4.甲狀腺?gòu)浡⒃诜植嫉拟}化灶。5.頸部淋巴結(jié)高度懷疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)，頸部可疑淋巴結(jié)和甲狀腺具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)。6.甲狀腺癌外科手術(shù)后新發(fā)病灶?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證（1）患者不合作。（2）原因不明的出血病史。（3）出血傾向（活化部分凝血活酶時(shí)間高于正常上限10s，凝血酶原時(shí)間高于正常上限3～5s，纖維蛋白原小于1g/L，血小板計(jì)數(shù)＜50000/mm3且聚集功能差，經(jīng)臨床會(huì)診不能進(jìn)行穿刺活檢）。（4）近期應(yīng)用抗凝血藥物。（5）嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞180mmHg）者。（6）超聲引導(dǎo)下不能確定活檢的合適部位。2.相對(duì)禁忌證（1）局部皮膚感染。（2）甲狀腺或腫瘤組織血流異常豐富?！静僮髑皽?zhǔn)備】1.完善血常規(guī)、凝血功能及血清檢查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?。2.了解超聲檢查結(jié)果，明確靶結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系，確定安全穿刺路徑。3.有條件可穿刺前進(jìn)行超聲造影檢查。完全無增強(qiáng)的結(jié)節(jié)為良性，無需穿刺活檢；有增強(qiáng)的結(jié)節(jié)，可針對(duì)造影可疑區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢。4.超聲儀器：甲狀腺超聲檢查或穿刺引導(dǎo)首選配有高頻線陣探頭的高質(zhì)量超聲診斷儀。5.穿刺用品應(yīng)備齊，包括無菌穿刺包，消毒手套，碘伏，95%酒精，玻片，鉛筆，注射器針筒，22G～27G穿刺針（如果需要做穿刺洗脫液基因檢測(cè)需要相應(yīng)試劑瓶）。6.備好無菌包/手套、麻醉藥品和急救藥品。7.向患者及其家屬告知活檢目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和防范措施，簽署知情同意書。8.指導(dǎo)患者配合穿刺術(shù)?！静僮鞣椒ā?.患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。操作者坐于患者頭側(cè)，調(diào)整超聲儀器顯示屏使操作者可以同時(shí)方便地看到手術(shù)區(qū)域和超聲圖像。2.常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織。3.在超聲引導(dǎo)下，避開大血管、氣管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針沿著掃描平面斜行插入，實(shí)時(shí)觀察。4.穿刺針到達(dá)結(jié)節(jié)中心，拔出針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)沿不同針道來回提插10下左右，如果細(xì)胞量不夠可以適當(dāng)負(fù)壓抽吸，迅速退針，用紗布?jí)浩冗M(jìn)針點(diǎn)。5.回抽預(yù)備的注射器，使注射器內(nèi)充滿空氣，盡快將取材后的穿刺針連接于注射器上，使針尖斜面向下對(duì)準(zhǔn)載玻片，快速推動(dòng)注射器活塞，將吸取物推射到載玻片低一端，并用另一塊載玻片將標(biāo)本均勻涂抹開，之后立即置于固定液中。6.如為含較多囊性成分的囊實(shí)性病變，則先用穿刺針吸盡囊液，然后再對(duì)實(shí)性成分進(jìn)行活檢，囊液和實(shí)性穿刺液均送病理檢查。如需要做穿刺洗脫液基因檢測(cè)，可將穿刺針在試劑瓶?jī)?nèi)用針筒反復(fù)沖洗數(shù)次，然后低溫保存并送檢。7.穿刺結(jié)束后，壓迫穿刺點(diǎn)30min，醫(yī)生示范壓迫的力度和位置，并觀察患者情況?！咀⒁馐马?xiàng)】1.行FNA檢查時(shí)應(yīng)注意多方向穿刺，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)取材，尤其對(duì)超聲提示的可疑部位進(jìn)行重點(diǎn)提插。2.不經(jīng)過正常甲狀腺組織對(duì)腫瘤進(jìn)行反復(fù)抽吸可能改變腫瘤分期，影響臨床治療方案，因此不宜對(duì)被膜下結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA檢查。3.FNA穿刺前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸練習(xí)，若在穿刺中患者出現(xiàn)吞咽或咳嗽應(yīng)立即將穿刺針拔出。4.首次FNA無法確診的結(jié)節(jié)，可對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行再次FNA檢查、組織活檢或甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測(cè)。5.對(duì)可疑淋巴結(jié)行FNA檢查時(shí)，聯(lián)合FNA-Tg沖洗檢查有助于減少假陰性結(jié)果?！静l(fā)癥】1.出血和血腫由穿刺針損傷血管或針道壓迫不及時(shí)造成，血腫發(fā)生率極低，一般不嚴(yán)重。壓迫止血是關(guān)鍵，多由壓迫不及時(shí)或壓迫部位不準(zhǔn)確引起。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需要特殊處理。2.聲音嘶啞發(fā)生率較低，是由于穿刺針損傷喉返神經(jīng)所致，在超聲引導(dǎo)下避開重要組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位穿刺可避免上述并發(fā)癥。3．局部不適或疼痛極少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需要處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理?！敬┐袒顧z后記錄內(nèi)容及要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、穿刺部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和操作前診斷。2.圖像采集采集的圖像應(yīng)包括穿刺結(jié)節(jié)切面二維聲像圖、CDFI圖、穿刺針及其針道聲像圖及穿刺后復(fù)查圖像。3.文字描述（1）操作名稱：超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺抽吸細(xì)胞活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、標(biāo)本玻片的數(shù)量及大體病理表現(xiàn)，標(biāo)本的保存和送檢，壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間。（4）穿刺后復(fù)查：穿刺活檢后超聲檢查有無出血。（5）結(jié)果評(píng)價(jià)：對(duì)操作過程和效果的總體評(píng)價(jià)，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，并描寫病人離開操作室時(shí)的一般情況。（6）注意事項(xiàng)：穿刺后壓迫止血15min，必要時(shí)臥床休息，保持傷口干燥，禁止劇運(yùn)動(dòng)。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常應(yīng)及時(shí)隨診。4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名。（二）超聲引導(dǎo)下CNB【目的】對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)進(jìn)行定性診斷，指導(dǎo)臨床治療方案?！具m應(yīng)證】1.彌漫性甲狀腺疾病伴甲狀腺Ⅱ度以上腫大。2.最大徑≥1cm的結(jié)節(jié)具有可疑的超聲征象。3.最大徑≥2cm不具有可疑征象低海綿狀或囊實(shí)性結(jié)節(jié)。4.最大徑＜1cm的結(jié)節(jié)，具有可疑惡性超聲特征，患者有甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素或要求進(jìn)一步診斷和治療。5.甲狀腺?gòu)浡⒃诜植嫉拟}化灶。6.頸部淋巴結(jié)高度懷疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)，頸部可疑淋巴結(jié)和甲狀腺具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)。7.甲狀腺癌外科手術(shù)后新發(fā)病灶。8.FNA無法確診的結(jié)節(jié)?！窘勺C】同超聲引導(dǎo)下FNA【操作前準(zhǔn)備】1.完善血常規(guī)、凝血功能及血清檢查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）。2.了解超聲檢查結(jié)果，明確靶結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系，確定安全穿刺路徑。3.有條件可穿刺前進(jìn)行超聲造影檢查。完全無增強(qiáng)的結(jié)節(jié)為良性，無需穿刺活檢；有增強(qiáng)的結(jié)節(jié)，可針對(duì)造影可疑區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢。4.超聲儀器：甲狀腺超聲檢查或穿刺引導(dǎo)首選配有高頻線陣探頭的高質(zhì)量超聲診斷儀。CNB通常選擇18～21G活檢針。5.穿刺用品應(yīng)備齊，包括無菌穿刺包，消毒手套，碘伏，福爾馬林，活檢針（如果需要做穿刺洗脫液基因檢測(cè)需要相應(yīng)試劑瓶）。6.備好無菌包/手套、麻醉藥品和急救藥品。7.向患者及其家屬告知活檢目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和防范措施，簽署知情同意書。8.指導(dǎo)患者配合穿刺術(shù)?！静僮鞣椒ā?.患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。操作者坐于患者右側(cè)，調(diào)整超聲儀器顯示屏使操作者可以同時(shí)方便地看到手術(shù)區(qū)域和超聲圖像。2.常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織。3.在超聲引導(dǎo)下，避開大血管、氣管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針沿著掃描平面斜行插入，實(shí)時(shí)觀察。4.穿刺針到達(dá)結(jié)節(jié)前緣，激發(fā)活檢槍，取材后迅速拔出，用紗布?jí)浩却┐提樀馈?.推動(dòng)穿刺針芯，將組織條置于干凈的濾紙片上，置于甲醛固定液中。6.當(dāng)穿刺取樣不滿意時(shí)，可重復(fù)穿刺2～3次。7.穿刺結(jié)束后，以無菌紗布團(tuán)壓迫穿刺針道15～30min，醫(yī)生示范壓迫的力度和位置，并觀察患者情況?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)超聲提示的可疑部位進(jìn)行重點(diǎn)穿刺。2.穿刺前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸練習(xí)，若在穿刺中患者出現(xiàn)吞咽或咳嗽應(yīng)立即將穿刺針拔出。3.首次CNB無法確診的結(jié)節(jié)，可對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行再次CNB檢查或甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測(cè)?！静l(fā)癥】1.出血和血腫穿刺針越粗，損傷越大，在滿足診斷的前提下，盡量采用較細(xì)的穿刺針。穿刺后準(zhǔn)確有效的壓迫是減少出血的關(guān)鍵，如果穿刺后壓迫不及時(shí)或壓迫部位不準(zhǔn)確可出現(xiàn)針道出血或血腫形成，可用超聲觀察出血和血腫部位后，準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn)，以防止進(jìn)一步加重。經(jīng)上述處理效果不佳者，可靜脈應(yīng)用止血藥，嚴(yán)重者血腫壓迫氣管，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，甚至手術(shù)止血。血腫多在1～2日內(nèi)消退，不需要特殊處理。2.聲音嘶啞發(fā)生率較低，是由于穿刺針損傷喉返神經(jīng)所致，在超聲引導(dǎo)下避開重要組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位穿刺可避免上述并發(fā)癥。3.氣管損傷可出現(xiàn)嗆咳和咯血，囑患者安靜休息，避免緊張。嗆咳癥狀明顯者可肌注地西泮。3．局部不適或疼痛極少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需要處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理?！敬┐袒顧z后記錄內(nèi)容及要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、穿刺部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和操作前診斷。2.圖像采集采集的圖像應(yīng)包括穿刺結(jié)節(jié)切面二維聲像圖、CDFI圖、穿刺針及其針道聲像圖及穿刺后復(fù)查圖像。3.文字描述（1）操作名稱：超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺抽吸細(xì)胞活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、組織條的數(shù)量及大體病理表現(xiàn)，標(biāo)本的保存和送檢，壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間。（4）穿刺后復(fù)查：穿刺活檢后超聲檢查有無出血。（5）結(jié)果評(píng)價(jià)：對(duì)操作過程和效果的總體評(píng)價(jià)，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，并描寫病人離開操作室時(shí)的一般情況。（6）注意事項(xiàng)：穿刺后壓迫止血15～30min，必要時(shí)臥床休息，保持傷口干燥，禁止劇運(yùn)動(dòng)。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常應(yīng)及時(shí)隨診。4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名。第四章胸、肺部穿刺活檢第一節(jié)胸壁、胸膜病變【目的】1.明確胸壁、胸膜病變的性質(zhì)、組織學(xué)來源及類型，指導(dǎo)臨床治療。2.介入治療術(shù)后評(píng)價(jià)療效?！具m應(yīng)證】1.影像學(xué)檢查或其他檢查方法無法確定性質(zhì)的胸壁、胸膜病變。2.手術(shù)、放療或化療前需要明確腫瘤性質(zhì)、組織學(xué)類型者，或轉(zhuǎn)移瘤需要明確原發(fā)組織來源者?！窘勺C】1.嚴(yán)重出血傾向者。2.近期內(nèi)嚴(yán)重咯血、呼吸困難、劇烈咳嗽或患者不能合作者。3.超聲顯示不清的病灶，或病灶雖可以顯示但受肋骨遮擋，缺乏合適進(jìn)針入路者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能等。2.穿刺前均應(yīng)做胸部X線攝片、CT或MRI檢查，超聲確定病變位置后，從不同角度全面掃查，詳細(xì)了解病灶的范圍、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍肺組織的位置關(guān)系等，確定穿刺部位和進(jìn)針路徑。3.術(shù)前向患者及家屬做好解釋工作，簽署介入手術(shù)知情同意書，訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)屏氣，以便配合手術(shù)，過分緊張患者，術(shù)前30min可予肌內(nèi)注射地西泮10mg。4.儀器與器械準(zhǔn)備，一般選取頻率2.5～3.5MHz的低頻凸陣探頭引導(dǎo)，淺表腫瘤（如胸壁腫瘤）可選擇頻率7～10MHz高頻線陣探頭引導(dǎo)，18G～21G穿刺針，活檢槍，穿刺引導(dǎo)架，探頭無菌保護(hù)套等?！静僮鞣椒ā?.根據(jù)病變部位選取適宜的體位，超聲多切面掃查確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、進(jìn)針深度，確保穿刺路徑可避開大血管和正常肺組織。2.常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，穿刺前超聲再次掃查確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及進(jìn)針深度無誤，尖刀破皮。3.囑患者屏氣，將穿刺針迅速刺入胸壁病灶內(nèi)或增厚的胸膜內(nèi)，扣動(dòng)扳機(jī)，完成一次活檢，一般取2～3針，為了提高病理診斷陽(yáng)性率，可同時(shí)將針芯內(nèi)殘余組織涂片2～3張，將穿刺組織條置于濾紙片上并浸泡于甲醛溶液中送組織學(xué)檢查，甲醛溶液固定涂片送細(xì)胞學(xué)檢查。4.術(shù)后局部加壓包扎，平臥1～2h，避免劇烈咳嗽及運(yùn)動(dòng)，注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。【注意事項(xiàng)與并發(fā)癥】1.注意事項(xiàng)（1）選取皮膚至穿刺部位距離最短的穿刺路徑，全程超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)針尖顯示不清時(shí)，禁止盲目進(jìn)針或取材，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度直至清晰顯示針尖。（2）對(duì)于體積較小的病變，可采用大角度傾斜進(jìn)針或與胸壁平行的方向進(jìn)針，在病灶的斜徑取材以增加取材量。（3）為了避免損傷肋間血管與神經(jīng)，應(yīng)在肋骨上緣進(jìn)針。（4）注意避開大血管及病灶內(nèi)壞死液化區(qū)域取材，多部位穿刺，以提高穿刺取材成功率。（5）使用自動(dòng)活檢槍時(shí)，須估計(jì)好射程，確保射程內(nèi)沒有肋骨、血管和肺組織。（6）胸膜穿刺時(shí)，盡可能選擇局部胸膜增厚明顯或胸腔有積液的部位穿刺，以免傷及肺組織。（7）送檢的組織條避免擠壓，保持完整，制作細(xì)胞學(xué)涂片時(shí)涂片要薄而均勻。（8）在保障安全前提下，盡量采用較粗口徑的穿刺針以得到足量的標(biāo)本，以提高確診率。2.并發(fā)癥（1）氣胸：為胸壁及胸膜穿刺活檢的主要并發(fā)癥，由于超聲能實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針途徑和深度，可最大限度避開含氣肺組織，氣胸發(fā)生率很低，且多為小量氣胸。小量氣胸不須治療，可自行吸收恢復(fù)，中至大量氣胸應(yīng)行胸腔閉式引流。（2）出血：由于穿刺過程中未能避開大血管所致。少量出血通過局部加壓包扎可自行停止，中、大量出血除上述處理外，應(yīng)輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和血常規(guī)，并請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診。患者應(yīng)保持平靜呼吸，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)可加用止血藥物。（3）感染：注意無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防，一般可以避免。（4）腫瘤種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生率極低，每次進(jìn)針前用75%酒精紗布消毒穿刺針有助于預(yù)防。【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、檢查目的、儀器與探頭型號(hào)、術(shù)前診斷等。2.圖像部分采集的圖像應(yīng)包括術(shù)前腫物的灰階及CDFI圖像、術(shù)中穿刺針及針道圖像、術(shù)后復(fù)查圖像。3.文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下胸壁或胸膜穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如消毒、鋪巾，局部麻醉情況。穿刺病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況、胸膜厚度和胸腔有無積液等。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織的性狀外觀、標(biāo)本的保存和送檢、壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間等。（4）術(shù)后注意事項(xiàng)：穿刺點(diǎn)壓迫止血15min，超聲復(fù)查胸腔排除出血。術(shù)后臥床休息4～8h，進(jìn)普食，保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)1周。告知可能的并發(fā)癥，囑咐有異常及時(shí)就診。（5）結(jié)果評(píng)估：對(duì)手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，主要包括手術(shù)操作是否順利、術(shù)中患者情況、術(shù)后有無不適及并發(fā)癥、病人離開診室時(shí)的一般情況。署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名。第二節(jié)肺部腫瘤【目的】1.明確肺部病變性質(zhì)、組織學(xué)類型及來源，指導(dǎo)臨床治療。2.介入治療術(shù)后評(píng)價(jià)療效?！具m應(yīng)證】1.超聲能顯示的周圍型肺腫瘤及合并肺不張的中央型肺腫瘤。2.纖維支氣管鏡難以到達(dá)或取材失敗的周圍型肺腫瘤。3.手術(shù)、放療或化療前需確定腫瘤性質(zhì)、組織學(xué)類型，或轉(zhuǎn)移瘤需要明確原發(fā)組織來源者?！窘勺C】1.嚴(yán)重出血傾向者。2.近期內(nèi)嚴(yán)重咯血、呼吸困難、劇烈咳嗽或患者不能合作者。3.有嚴(yán)重心肺疾病者。4.超聲難以顯示的病變，或雖可以顯示但大部分被骨骼遮擋，缺乏合適進(jìn)針入路者。5.伴有大量胸腔積液者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能等。2.穿刺前均應(yīng)做胸部X線攝片、CT或MRI檢查，確定穿刺取材病變，超聲掃查全面了解病灶位置、范圍、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的位置關(guān)系及血管分布情況等，確定穿刺部位和進(jìn)針路徑。3.術(shù)前向患者做好解釋工作，簽署介入手術(shù)知情同意書，訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)屏氣以便配合完成穿刺手術(shù)，過分緊張的患者，術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg。4.準(zhǔn)備儀器與器械，一般選取低頻凸陣探頭引導(dǎo)，探頭頻率2.5～3.5MHz，若為周圍型肺腫瘤可選擇高頻線陣探頭，探頭頻率7～10MHz，16～20G穿刺針，活檢槍，穿刺引導(dǎo)架，探頭無菌保護(hù)套等?！静僮鞣椒ā?.根據(jù)病變部位選取適宜體位，經(jīng)超聲多切面掃查定位，確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及進(jìn)針深度，避開大血管和周圍正常肺組織。2.常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，超聲再次確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及進(jìn)針深度無誤，尖刀破皮。3.囑患者屏氣，將穿刺針迅速刺入病灶內(nèi)，扣動(dòng)扳機(jī)，完成一次活檢，一般取2～3針。針槽內(nèi)組織條置于濾紙片上并浸泡于甲醛溶液送組織學(xué)檢查，可同時(shí)將針芯內(nèi)殘余組織涂片2～3張，甲醛溶液固定后送細(xì)胞學(xué)檢查。4.術(shù)后局部加壓包扎，平臥1～2h，避免劇烈咳嗽及運(yùn)動(dòng)，注意觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)與并發(fā)癥】1.注意事項(xiàng)（1）選取皮膚至穿刺部位距離最短的穿刺路徑，全程超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)針尖顯示不清時(shí)，禁止盲目進(jìn)針或取樣，可通過輕微擺動(dòng)探頭調(diào)整進(jìn)針角度直至清晰顯示針尖。（2）術(shù)前除了解肺病變大小外，還應(yīng)注意病變與胸壁的接觸區(qū)大小，即，無肺組織遮擋的進(jìn)針窗范圍，窄窗者即便病變體積較大，也容易損傷表面肺組織導(dǎo)致氣胸發(fā)生，術(shù)前向患者解釋病情時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)氣胸并發(fā)癥問題，同時(shí)應(yīng)做好預(yù)案，如，針尖達(dá)胸壁深層鄰近病變處時(shí)停止進(jìn)針，觀察患者不同呼吸時(shí)相下病變顯示情況，耐心等待最佳進(jìn)針時(shí)機(jī)，進(jìn)針后應(yīng)果斷扣動(dòng)扳機(jī)，做好一次取材的準(zhǔn)備，因?yàn)橐坏┌l(fā)生氣胸，將不能繼續(xù)操作。（3）注意避開大血管及病灶內(nèi)壞死液化區(qū)域取樣，液化壞死區(qū)多在病變中央?yún)^(qū)，盡量選擇在病灶邊緣處多部位穿刺，以提高穿刺取材成功率。（4）合并肺不張的中央型肺腫瘤，穿刺時(shí)要注意避開實(shí)變肺組織內(nèi)的粗大血管。（5）若合并大量胸腔積液，可在胸腔積液穿刺抽吸后再行穿刺活檢。（6）制作細(xì)胞學(xué)涂片時(shí)涂片要薄而均勻，送檢的組織條需避免擠壓、保持完整。（7）應(yīng)在肋骨上緣進(jìn)針，以避免傷及肋間血管與神經(jīng)。（8）術(shù)前行局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，應(yīng)依據(jù)胸壁厚度選擇進(jìn)針深度，謹(jǐn)防進(jìn)針過深發(fā)生肺損傷，一旦發(fā)生氣胸，穿刺活檢手術(shù)只能待胸腔內(nèi)氣體吸收后擇期進(jìn)行。（9）在保障安全前提下，盡量采用較粗口徑的穿刺針以得到足量的標(biāo)本，有助于提高確診率。2.并發(fā)癥（1）氣胸：為肺腫瘤穿刺活檢的主要并發(fā)癥，由于超聲能實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針途徑和深度，避開含氣肺組織，可最大限度減少氣胸發(fā)生。（2）出血：包括咯血和胸腔內(nèi)出血，與穿刺過程中未能避開大血管有關(guān)。（3）感染：注意無菌操作，一般可避免發(fā)生。（4）腫瘤種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生率極低，每次進(jìn)針前用75%酒精紗布消毒穿刺針有助于預(yù)防?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、檢查目的、儀器和探頭型號(hào)及術(shù)前診斷等。2.圖像部分采集的圖像應(yīng)包括肺腫物穿刺前灰階圖像及CDFI圖像、穿刺針及其針道圖像、術(shù)后復(fù)查圖像。3.文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下肺腫物穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如消毒、鋪巾，局部麻醉。穿刺腫物的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況、周圍有無肺不張、胸膜厚度、胸腔有無積液、腫物與心臟大血管的距離和解剖關(guān)系。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織性狀外觀、標(biāo)本保存和處理方式、壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間等。（4）結(jié)果評(píng)估：對(duì)手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。（5）術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后壓迫止血15min，超聲檢查排除胸腔出血，臥床休息4～8h，普通飲食，保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)1周。告知可能并發(fā)癥，囑咐如有異常及時(shí)隨診。4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名。第三節(jié)縱隔腫瘤【目的】1.明確縱隔病變性質(zhì)、組織學(xué)類型及來源，指導(dǎo)臨床治療。2.介入治療術(shù)后評(píng)價(jià)療效?！具m應(yīng)證】1.超聲能顯示的縱隔腫瘤。2.手術(shù)、放療或化療前需確定腫瘤性質(zhì)、組織學(xué)類型，或轉(zhuǎn)移瘤需要明確原發(fā)組織學(xué)來源者?！窘勺C】1.后縱隔病灶不宜穿刺。2.患者肥胖、肺氣干擾、骨骼的遮蓋致超聲無法顯示的病灶。3.位置較深、體積較小且靠近大血管或心臟者，穿刺活檢有較大風(fēng)險(xiǎn)者。4.合并嚴(yán)重心肺疾病者。5.劇烈咳嗽，無法控制者；意識(shí)或精神障礙，無法配合者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能等。2.穿刺前均應(yīng)做胸部X線攝片、CT檢查或MRI檢查，超聲多角度全面掃查，了解病灶位置、范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周圍組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，確定穿刺部位和進(jìn)針路徑。3.術(shù)前向患者及家屬作好解釋工作，簽署介入手術(shù)知情同意書，訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)屏氣，過分緊張者，術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg。4.準(zhǔn)備儀器與器械，選取低頻凸陣探頭引導(dǎo)，探頭頻率2.5～3.5MHz，16G～21G穿刺針，活檢槍，穿刺引導(dǎo)架，探頭無菌保護(hù)套等。【操作方法】1.根據(jù)病變部位選取適宜的體位，經(jīng)超聲多切面掃查定位，確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及進(jìn)針深度，避開心臟、大血管和肺組織。2.常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，超聲掃查再次確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及進(jìn)針深度，尖刀切皮，囑患者屏氣，將穿刺針迅速刺入病灶內(nèi)，扣動(dòng)扳機(jī)，完成一次活檢，一般取2～3針。針槽內(nèi)組織條置于濾紙片上并浸泡于甲醛溶液送組織學(xué)檢查，將針芯內(nèi)殘余組織涂片2～3張，甲醛溶液固定送細(xì)胞學(xué)檢查。3.術(shù)后局部加壓包扎，平臥1～2h，避免劇烈咳嗽及運(yùn)動(dòng)，注意觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。【注意事項(xiàng)與并發(fā)癥】1.注意事項(xiàng)（1）術(shù)前須明確病灶與大血管、心臟的關(guān)系，防止損傷。（2）操作敏捷，盡量縮短穿刺針在病灶內(nèi)的停留時(shí)間。（3）縱隔腫瘤組織來源復(fù)雜，如淋巴瘤的各種亞型及胸腺瘤，不僅需細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，還應(yīng)結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查。（4）胸骨旁、胸骨上窩、鎖骨上窩和背部為常用的縱隔超聲探查窗。前縱隔腫塊常用經(jīng)胸骨旁進(jìn)針路徑，注意避開內(nèi)乳動(dòng)脈，必要時(shí)可在彩色多普勒血流顯像下穿刺。（5）較大病灶往往伴有壞死，選擇在血流相對(duì)豐富但又無大血管分支的區(qū)域以多點(diǎn)、多角度取材，也可在超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，有助于提高病理組織學(xué)確診率。（6）穿刺標(biāo)本放置到無菌濾紙時(shí)避免擠壓，組織擠壓后，對(duì)于淋巴瘤、胸腺瘤及小細(xì)胞未分化癌的診斷與鑒別將更加困難。（7）由于胸部病變受到肋骨、胸骨及鎖骨的影響，需要選擇盡可能小的探頭，置于骨間隙，使探頭表面完全與皮膚接觸，避開骨骼干擾，使穿刺針與超聲聲束的角度盡可能小，與皮膚近垂直方向進(jìn)入。（8）在保障安全前提下，盡量采用較粗口徑的穿刺針以得到足量的標(biāo)本，有助于提高確診率。2.并發(fā)癥（1）氣胸：發(fā)生率較高，但由于超聲能實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針途徑和深度，避開含氣肺組織，可最大限度減少氣胸發(fā)生。（2）出血：包括咯血和胸腔內(nèi)出血，多因穿刺過程中未能避開大血管所致。少量出血在局部加壓包扎后可自行恢復(fù)。大量出血或咯血應(yīng)囑患者平靜呼吸，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)可加用止血藥物。（3）感染：注意無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防，一般可避免發(fā)生。（4）腫瘤種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生率極低，穿刺前用75%酒精消毒穿刺針有助于預(yù)防。【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、檢查部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)及術(shù)前診斷等。2.圖像部分應(yīng)包括穿刺前腫物灰階圖像及CDFI圖像、穿刺針及其針道圖像、術(shù)后復(fù)查圖像。3.文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下縱隔腫瘤穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如消毒、鋪巾，局部麻醉。穿刺縱隔病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、周圍有無肺不張、胸膜厚度、胸腔有無積液、與心臟大血管的距離和解剖關(guān)系等。（3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)、取出組織性狀外觀、標(biāo)本保存和處理方式、壓迫穿刺點(diǎn)方法和時(shí)間等。（4）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過程是否順利，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫病人離開診室時(shí)的一般情況。（5）術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后壓迫止血15min，超聲復(fù)查排除胸腔出血，臥床休息4～8h，普通飲食，保持傷口干燥3d，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)1周。告知可能并發(fā)癥，囑咐有異常及時(shí)隨診。4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名。第五章前列腺穿刺活檢【目的】患者的癥狀、體征和各種檢查提示有罹患前列腺癌的可能時(shí)，通過超聲引導(dǎo)穿刺活檢以獲得前列腺病理學(xué)診斷。【適應(yīng)證】1.前列腺特異抗原（PSA）升高（＞4ng/mL）。2.直腸指檢（DRE）懷疑前列腺有占位性病變。3.超聲或其他影像技術(shù)檢查（如MRI、CT等）提示前列腺有占位性病變，不能排除前列腺癌者。4.超聲造影顯示前列腺有可疑癌灶，和/或超聲彈性成像顯示有可疑癌灶。5.身體其他部位發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，且懷疑原發(fā)灶來自前列腺。6.為確定前列腺癌的Gleason分級(jí)和前列腺癌的病理類型，為治療方案提供依據(jù)。7.對(duì)非手術(shù)療法療效評(píng)價(jià)，治療前后前列腺癌病理變化的對(duì)比?！窘勺C】1.急性前列腺炎和慢性前列腺炎活動(dòng)期。2.有出血傾向及凝血功能障礙者。3.有嚴(yán)重心肺疾病，或糖尿病血糖控制不好，一般情況差者。4.肛門閉鎖、肛門狹窄或有嚴(yán)重痔瘡，妨礙超聲經(jīng)直腸檢查者?！净顧z方式】其方式有兩種：一種是在端掃式探頭TURS引導(dǎo)下穿刺活檢針經(jīng)直腸前壁對(duì)前列腺做穿刺活檢，另一種方式是用棒桿狀線陣探頭TURS引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)會(huì)陰對(duì)前列腺做穿刺活檢。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.物品準(zhǔn)備選用具有經(jīng)直腸引導(dǎo)前列腺穿刺功能的超聲儀，配以相應(yīng)的消毒腔內(nèi)探頭和穿刺架、一次性活檢針（型號(hào)為18G、長(zhǎng)20cm）及活檢槍，無菌探頭隔離套，濾紙，無菌手套，消毒液和甲醛溶液等。2.患者準(zhǔn)備（1）停用一切抗凝、擴(kuò)張血管藥物和具有活血化瘀作用的中藥（如阿司匹林、復(fù)方丹參等）1周。（2）查血、尿常規(guī)，凝血功能，血糖，做艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等血清學(xué)檢查。（3）腸道準(zhǔn)備，經(jīng)直腸穿刺者術(shù)前施行清潔灌腸。經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢者不必灌腸、不必服瀉藥，僅需術(shù)前排空大便即可。（4）按醫(yī)囑使用抗生素。經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢者，不需服用任何消炎藥物。（5）有嚴(yán)重心血管或糖尿病者術(shù)前應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，待病情平穩(wěn)后方可穿刺活檢。（6）患者須家屬陪同，并在知情同意書上簽字?！静僮鞣椒ā?.經(jīng)直腸（圖1）（1）患者采取側(cè)臥位或膀胱截石位、左側(cè)臥位常見。（2）穿刺前應(yīng)行直腸指檢。（3）肛門周圍消毒。（4）將穿刺支架安裝在腔內(nèi)探頭上，并套入涂有無菌耦合劑的無菌探頭隔離套。（5）將上述準(zhǔn)備好的探頭置入直腸（經(jīng)直腸穿刺）。（6）超聲檢查確定前列腺穿刺目標(biāo)。（7）超聲引導(dǎo)下前列腺多點(diǎn)穿刺：左、右底部，左、右中部，左、右尖部，共計(jì)6～12針（圖2和圖3），如果聲像圖顯示有病灶，還需要在病灶位置再穿刺1～2針。（8）將穿刺的標(biāo)本放在濾紙上，然后放入有甲醛溶液的標(biāo)本瓶?jī)?nèi)，并標(biāo)記部位。（9）將甲醛溶液固定的前列腺穿刺標(biāo)本送病理檢查。