不孕癥診治指南

/PAGEPAGE1不孕癥診治指南疾病簡介：不孕癥(infertility)的醫(yī)學(xué)定義為一年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。根據(jù)這種嚴(yán)格的定義，不孕是一種常見的問題，大約影響到至少10-15%的育齡夫婦。引起不孕的發(fā)病原因分為男性不孕和女性不孕。疾病分類主要分為原發(fā)不孕及繼發(fā)不孕。原發(fā)不孕：從未受孕;繼發(fā)不孕：曾經(jīng)懷孕以后又不孕。受環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、文化程度及醫(yī)療設(shè)備等多種條件影響，全球原發(fā)不孕的發(fā)病率在2-32%之間，差別較大。80年代中末期，WHO25個國家的33個研究中心顯示發(fā)達(dá)國家原發(fā)不孕的發(fā)病率5%～8%，發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕的患病率可高達(dá)30%。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制引起不孕的發(fā)病原因分為男性不孕和女性不孕，1992年被世界衛(wèi)生組織在診斷和治療不孕癥最廣泛應(yīng)用該分類。在發(fā)達(dá)國家，不孕女性因素占37%的，男性因素占8%;雙方因素占35%，沒有發(fā)現(xiàn)原因的不孕(原因不明性不孕)占5%。不孕的獨(dú)立首要因素的實際百分比在不同研究之間差異很大。然而，一項超過20個比較廣泛的研究不孕的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，首要的病因診斷依次是：排卵障礙(27%)、精液異常(25%)、輸卵管異常(22%)、不明原因的不孕(17%)、子宮內(nèi)膜異位癥(5%)和其他如免疫學(xué)不孕(4%)。另外因素是宮頸因素，包括占所有宮頸因素超過5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙，輸卵管因素，子宮內(nèi)膜容受性異常為主，男性不孕主要是生精異常及排精障礙。[2]輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運(yùn)輸卵子、精子和胚胎方面發(fā)揮著重要作用;輸卵管也是精子獲能，精卵相遇、受精的場所。感染和手術(shù)操作極易使輸卵管粘膜受損，進(jìn)而纖毛消失，蠕動障礙，以及阻塞或與周圍組織粘連，影響輸卵管的通暢性功能。因此，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。1.感染：盆腔感染是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連，改變其與卵巢的關(guān)系，影響輸卵管的拾卵及運(yùn)送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致，也可由衣原體、結(jié)核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。2.子宮內(nèi)膜異位癥：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可形成腹膜粘連帶，使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周圍粘連，使成熟卵不能被攝入輸卵管;引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運(yùn)行。3.輸卵管結(jié)核：輸卵管結(jié)核在生殖器結(jié)核中最常見，表現(xiàn)為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙斗狀，甚至傘端封閉;輸卵管僵直、結(jié)節(jié)狀，部分可見干酪樣團(tuán)塊或腹膜有粟粒樣結(jié)節(jié)。約半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時有子宮內(nèi)膜結(jié)核。4.輸卵管絕育：術(shù)后引起輸卵管積水較常見，成為輸卵管復(fù)通術(shù)后影響功能的重要因素。絕育術(shù)后輸卵管近端組織和細(xì)胞的病變與絕育時間長短有關(guān)，因此絕育術(shù)后時間越長，復(fù)通成功率越低。排卵障礙導(dǎo)致的不孕慢性排卵障礙是很多內(nèi)分泌疾病的共同表現(xiàn)，約占婦女的20-25%。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)，周期短于26天或長于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛癥、男性化、溢乳及雌激素過少等內(nèi)分泌病紊亂的信號。1993年世界衛(wèi)生組織(theworldhealthorganization,WHO)制定了無排卵的分類標(biāo)準(zhǔn)，共分為三大類。WHOⅠ型(低促性腺激素性無排卵)，WHOⅡ型(正常促性腺激素性無排卵)，WHOⅢ型(高促性腺激素性無排卵)。WHOⅠ型：包括下丘腦閉經(jīng)(壓力、減重、鍛煉、神經(jīng)性厭食及其他)、Kallmann綜合征(促性腺激素釋放激素前體細(xì)胞移行異常)和促性腺激素缺陷等。典型的表現(xiàn)是低促性腺激素性腺功能減退：FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型：臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂，伴有不同程度的無排卵或月經(jīng)稀發(fā)。包括：PCOS，卵泡膜細(xì)胞增生癥和HAIRAN綜合征(多毛，無排卵，胰島素抵抗和黑棘皮癥)。典型表現(xiàn)是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型：患者主要是終末器官的缺陷或抵抗，表現(xiàn)為高促性腺激素性腺功能減退，包括卵巢早衰和性腺發(fā)育不全(卵巢抵抗)。典型表現(xiàn)為FSH及LH升高，低E2。這類患者的特點(diǎn)是對誘發(fā)排卵的反應(yīng)差，卵巢功能已減退。[3]免疫性不孕目前與不孕有關(guān)的自身抗體分兩類：非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對存在于不同組織的共同抗原的抗體，如抗磷脂抗體(antiphospholipidantibody，APA)、抗核抗體(antinuclearantibody，ANA)、抗DNA抗體等;后者指只針對某個特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體(anti-spermantibodies，ASAb)、抗卵巢抗體(anti-ovarianantibody，AOVAb)、抗子宮內(nèi)膜抗體(anti-endometrialantibody，AEMAb)和抗絨毛膜促性腺激素抗體(anti-hCGantibody，AhCGAb)等。目前對非器官特異性自身抗體針對的抗原性質(zhì)比較了解，檢測APA和ANA的技術(shù)也較為成熟和標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料豐富;而器官特異性自身抗體針對的抗原成分復(fù)雜，檢測的標(biāo)準(zhǔn)化程度低，它們與不孕的關(guān)系亦因檢測數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計困難而不易明確，從而影響對自身抗體陽性的不孕患者的處理。不明原因的不孕一對不孕夫婦所檢查的各項指標(biāo)都正常，而不孕原因又無法解釋的時候，即診斷為不明原因的不孕癥。推測不明原因不孕癥的病因可能有以下幾方面：①不良的宮頸分泌物影響;②子宮內(nèi)膜對早期胚胎的接受性較差;③輸卵管的蠕動功能不良;④輸卵管傘端拾卵功能缺陷;⑤黃素化不破裂綜合征;⑥輕微的激素分泌欠佳，如黃體功能不足;⑦精子和卵子受精能力受損;⑧輕度子宮內(nèi)膜異位癥;⑨免疫因素，如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體;⑩腹膜巨噬細(xì)胞功能異常;腹腔液中抗氧化功能受損。臨床表現(xiàn)不孕癥共同的臨床表現(xiàn)為夫妻規(guī)律性生活1年，未避孕未孕。不同病因?qū)е碌牟辉邪Y可能伴有相應(yīng)病因的臨床癥狀。診斷及鑒別診斷輸卵管性不孕的診斷1.輸卵管通液術(shù)(hydrotubation)：有較大的盲目性，難以對輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后3～7天，無婦科炎癥及性生活的情況下進(jìn)行。2.B超監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)(sonosalpingography，SSG)：可在超聲監(jiān)視下觀察到液體(也可選用特殊的超聲診斷造影劑)注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達(dá)81.8%;且對子宮、輸卵管粘膜無損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術(shù)相似，在注入液體前后及過程中采用B超全程監(jiān)視。結(jié)果評定：通暢：見宮腔內(nèi)形成無回聲區(qū)并向雙側(cè)輸卵管方向移動，后穹隆可見液性暗區(qū)。通而不暢：推注液體時有阻力，反復(fù)稍加壓推注見液體流經(jīng)輸卵管，后穹隆可見液性暗區(qū)。梗阻：推注阻力大，并見宮腔暗區(qū)擴(kuò)大，患者訴腹痛，后穹隆未見液性暗區(qū)。3.子宮輸卵管造影術(shù)(hysterosalpingography,HSG)：對子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內(nèi)5mm大小的病變，操作簡便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出現(xiàn)碘過敏可能，術(shù)前需做皮試?；颊哐雠P于X線檢查臺，宮腔內(nèi)注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續(xù)注入造影劑同時攝第二張片，觀察有無造影劑進(jìn)入盆腔及在盆腔內(nèi)彌散情況;若是采用碘油則24小時后攝第二張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況，準(zhǔn)確率達(dá)80%。4.宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)：間質(zhì)部常因痙攣、組織碎屑?xì)埩?、輕度粘連和疤痕而在通液試驗時出現(xiàn)梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向?qū)m腔開口處插管通液或造影能對間質(zhì)部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的可靠方法。4.腹腔鏡檢查(laparoscopy)：可直視盆腔內(nèi)臟器，能全面、準(zhǔn)確、及時判斷各器官病變的性質(zhì)和程度。通過鏡下通液試驗?zāi)軇討B(tài)觀察輸卵管通暢程度，同時起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。排卵功能障礙性不孕的診斷確定無排卵及其病因?；A(chǔ)體溫(BBT)測定表可幫助判斷，基礎(chǔ)體溫升高0.5-1.0度提示有無排卵及黃體期的長短。這項測試雖然簡易、費(fèi)用低，但病人花費(fèi)的精力較大，并且約20%單項體溫的病例經(jīng)其他方法測試有排卵。判定有無排卵的第二種方法是尿LH測定，在月經(jīng)的第10-16天期間測試(絕大多數(shù)患者在這一窗口期排卵)，檢測LH峰比BBT測定的準(zhǔn)確性高，但測定LH花費(fèi)較大，出現(xiàn)LH表示有排卵可能，但也有的患者出現(xiàn)LH峰卻不排卵，可能與未破裂卵泡黃素化綜合征有關(guān)。檢測排卵的其他方法有：測定黃體中期孕酮(P大于3ng/ml)水平、月經(jīng)中期成熟卵泡出現(xiàn)(1.6-2.2cm)、排卵期盆腔游離液體、內(nèi)膜活檢(月經(jīng)第1天或周期23天)子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。免疫性不孕的診斷1.病史：睪丸損傷、手術(shù)或活檢術(shù)，輸精管堵塞、吻合術(shù);生殖系統(tǒng)感染史，不明原因不孕不育，肛交或口交史等。2.免疫學(xué)檢查①精子免疫檢測：分AsAb檢測、精漿免疫抑制物質(zhì)檢測和精子的細(xì)胞免疫檢測三部分，臨床上比較常用的仍是AsAb的檢測。檢測AsAb的方法有很多，由于對精子抗原缺乏足夠的了解，至今沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前的手段只是有限的集中在檢測免疫球蛋白(IgG、IgA和少數(shù)IgM)上。一是檢測附著在精子上的AsAb(直接法);二是檢測血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(間接法)。直接法比較可靠，間接法得出的結(jié)果往往有效性偏低而變異性偏高。②精子宮頸粘液試驗：性交后試驗(postcoitaltest，PCT)：在預(yù)測的排卵期進(jìn)行，試驗前3日禁性交，避免陰道用藥或沖洗，若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細(xì)胞時，不適做此試驗，需治療后再做。性交后2～8小時內(nèi)，吸取受試者宮頸粘液涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常;若精子穿過粘液能力差或精子不運(yùn)動為異常。PCT正常時說明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宮頸粘液反應(yīng)性正常，精子可以穿透宮頸粘液，該對夫妻有生育能力，可排除女方宮頸因素和男方精子成活率和穿透力等相關(guān)因素導(dǎo)致的不孕。[4]不明原因性不孕的診斷在診斷不明原因的不孕之前，基本不孕評估應(yīng)證實有排卵、輸卵管通暢、正常子宮腔和正常的精液分析，在這些都正常的情況下的不孕才歸為不明原因性不孕。/byz/2013/0427/130531.html不孕癥常見治療流程不孕癥檢查項目：檢查項目檢查指證陰道排查陰道及尿道有無炎癥與感染等。炎癥細(xì)胞和病原體會直接或間接影響或扼殺精子的活動能力。宮頸口（宮頸管）精子進(jìn)入子宮的第一關(guān)口，宮頸口若發(fā)生腫瘤、炎癥、糜爛或其他感染，導(dǎo)致宮頸口堵塞、變形等，會最終導(dǎo)致受孕失敗。子宮孕育生命的搖籃，受精卵著床于子宮并進(jìn)行發(fā)育。若子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥或粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤等病變，會降低子宮孕育功能，導(dǎo)致不孕。輸卵管輸送卵子的唯一通道，及精子與卵子結(jié)合的場所。輸卵管若發(fā)生炎癥、粘連、阻塞等，必然導(dǎo)致不孕。這也是女子不孕的主要病因之一卵巢作為卵子生成與釋放之地，若卵巢發(fā)育不良、感染炎癥、卵巢囊腫等均可影響卵子生成和發(fā)育，導(dǎo)致不孕。盆腔盆腔是女性內(nèi)生殖器的聚集地，來自盆腔的各種炎癥、感染、粘連等慢性疾病，可造成生殖器官及附件，如輸卵管、卵巢等，發(fā)生病變、功能失常，最終影響受孕能力。內(nèi)分泌女性性腺、甲狀腺、腎上腺等功能異常，內(nèi)分泌失調(diào)，使月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙、閉經(jīng)等造成不孕。性激素性激素水平異常會引起子宮發(fā)育不良、排卵障礙、卵子生成障礙而導(dǎo)致不孕。免疫因素當(dāng)各方檢查均表示正常，卻一直不能懷孕時，通過排查發(fā)現(xiàn)存在抗精子抗體、抗卵抗體、抗透明帶抗體、封閑抗體缺失等不良免疫反應(yīng)，進(jìn)而殺滅精子或抑制精子與卵子結(jié)合，造成無法懷孕。排卵障礙女性下丘腦一垂體一卵巢軸功能紊亂、炎癥或其它原因造成的多囊卵巢、傘端粘連等均可造成排卵異常，導(dǎo)致不能懷孕或?qū)m外孕。治療流程分型治療方法實施細(xì)則一般適應(yīng)癥輸卵管性不孕的治療雙側(cè)輸卵管阻塞的治療①

輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘成形術(shù)。②

輸卵管間質(zhì)部阻塞手術(shù)復(fù)通難度大，復(fù)通率低，建議直接行IVF-ET。③

單純的輸卵管結(jié)扎后峽部阻塞可以考慮行結(jié)扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術(shù)。根據(jù)輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。

輸卵管通而不暢的治療分別按雙側(cè)輸卵管阻塞的方法進(jìn)行治療；行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)治療。如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側(cè)輸卵管峽部阻塞引起；輸卵管間質(zhì)部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)。

輸卵管慢性炎癥的治療口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時間短者。

體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）體外受精-胚胎移植經(jīng)過輸卵管和盆腔整形手