CCU臨床技術(shù)操作規(guī)范

12-《第一人民醫(yī)院臨床技術(shù)操作規(guī)范》第一篇第二節(jié)第3頁(yè)《第一人民醫(yī)院臨床技術(shù)操作規(guī)范》第一篇第二節(jié)第3頁(yè)一、鎖骨下靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管、心血管造影。2.用于短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。3.用于休克搶救時(shí)建立靜脈輸液通道，以及作靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法之用?！静课弧挎i骨中點(diǎn)下緣1cm出為穿刺點(diǎn)，可用龍膽紫作標(biāo)本?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑，棉簽，5m1無(wú)菌注射器2副，6～7號(hào)針頭或9號(hào)針頭個(gè)1個(gè)，鎖骨下穿刺針1個(gè)。鑷子1～2把，紗布、小孔巾與三通管個(gè)1件，無(wú)菌塑料管，無(wú)菌手套，1%～2%普魯卡因，無(wú)菌鹽水，靜脈輸液筒等。【操作方法】1.病人取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺側(cè)的肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部邊平，以利穿刺時(shí)血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。2.以穿刺點(diǎn)為中心，碘酒、酒精嚴(yán)格消毒、皮膚消毒范圍大于洞巾口。術(shù)者穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套。3.用5m1注射器吸取生理鹽水5m1，排凈空氣。5.穿刺針再稍推進(jìn)后，術(shù)者右取下注射器，左手拇指堵在針口，把充有等滲鹽水的硅膠插入。成人一般插入10～15cm，兒童5～10cm，導(dǎo)管可達(dá)右心房入口出，然后固定導(dǎo)管，慢慢退出穿刺針。6.插入導(dǎo)管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無(wú)菌紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2.盡量選右側(cè)穿刺，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)出，掌握好穿刺點(diǎn)的進(jìn)針方向，以防發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3.更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。4.膠管與玻璃接頭連接出應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。5.鎖骨下靜脈壓力較底，約為0～0.588kPa，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平。二、股靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)證】常用于采血標(biāo)本或急救時(shí)做加壓輸液、輸血等。【部位】股靜脈位于三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。【術(shù)前準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤、無(wú)菌干燥10m1注射器及7～8號(hào)針頭、試管、輸血或輸液用物?！静僮鞑襟E】1.攜帶物至病床旁，做好解釋取得合作。病人仰臥，一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺側(cè)臀下墊一沙袋或小枕。2.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手拇指。3.用左手拇指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動(dòng)脈最明顯處并固定。右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45°角，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm出刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，抽出血液后即固定針頭位置。抽取需要的血量或輸入液體。4.注射完畢后，局部用無(wú)菌沙布加壓止血至不出血為止。5.采血后取下針頭，將血沿標(biāo)本管管壁緩慢注入，貼標(biāo)本送檢?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。2.如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無(wú)菌沙布緊壓穿刺出5～10分鐘，直至無(wú)出血為止。3.抽血或注射完畢，立即用無(wú)菌沙布?jí)浩却┐烫帞?shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。4.盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。三、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)證】常用于急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采血標(biāo)本等?！静课弧款i總動(dòng)脈外側(cè)的頸內(nèi)靜脈?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽干燥注射器及針頭、無(wú)菌手套、各種試管。若行頸靜脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)備穿刺套管針、硅膠管、無(wú)菌巾、洞巾、輸液裝置、2%普魯卡因?！静僮鞣椒ā?.病人取仰臥位。如需穿刺后插管，則選用右則頸內(nèi)靜脈為宜。病人頭偏向左側(cè)，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。2.局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。3.術(shù)者戴無(wú)菌手套。如需插管應(yīng)鋪無(wú)菌巾。穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因溶液麻醉。4.穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段出。(1)頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點(diǎn)上，將針頭刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30～40°角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。(2)頸部下段穿刺：穿刺點(diǎn)在胸乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。穿刺針與皮膚呈30～40°角。向尾端朝向外側(cè)方向，在鎖骨后沿第1肋骨前段的內(nèi)緣向下漸進(jìn)。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2.準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3.防止誤傷頸總動(dòng)脈。萬(wàn)一誤傷，立即拔針，并壓迫止血。4.頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿胸膜，故少用為妥。5.插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無(wú)滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血管內(nèi)引起血液反流。用消毒敷料壓迫局部3～5分鐘以局部血腫。穿刺處每日更換敷料1次。每次輸液結(jié)束后，將導(dǎo)管末端針頭用無(wú)菌沙布包裹扎緊，防止空氣進(jìn)入，固定好備用。對(duì)凝血機(jī)制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。四、動(dòng)脈穿刺術(shù)【目的】取血做動(dòng)脈血?dú)夥治?，采血做血培養(yǎng)。進(jìn)行動(dòng)脈沖擊性注射治療等?！敬┐萄堋繕飫?dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈?！緶?zhǔn)備工作】用物與靜脈穿刺術(shù)相同。【操作方法】1.充分暴露穿刺部位，確定動(dòng)脈走向，捫及波動(dòng)最明顯處。2.常規(guī)做廣泛性皮膚消毒及左手食指、中指消毒。3.術(shù)者以左手食指及中指固定于穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿入動(dòng)脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左手以最大速度注射藥液或采血。4.操作完畢迅速拔針，局部用無(wú)菌紗布加壓不少于5分鐘?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺點(diǎn)應(yīng)選動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，消毒面積應(yīng)比靜脈穿刺廣。2.做血氧分析時(shí)，空針內(nèi)絕對(duì)不能進(jìn)入空氣。3.操作完畢，局部必須加壓5分鐘，直至無(wú)出血為止。五、胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘勺C】出血性疾病及體質(zhì)衰弱者和病情危重難于耐受操作者應(yīng)慎用?！緶?zhǔn)備工作】1.向病人說明穿刺目的，消除顧慮及精神緊張。2.有藥物過敏史者需做普魯卡因皮試。3.器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套、治療盤(碘酊、乙醇、局麻藥、紗布、膠布)、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人體位：病人取坐位，面向椅背，兩手前臂平放椅上，前額伏于前臂。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。2.穿刺點(diǎn)定位：(1)胸腔穿刺抽液：先行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可用甲紫在皮膚上做標(biāo)記，常選擇：①肩胛下角線7~9肋間。②腋后線7~8肋間。③腋中線6~7肋間。④腋前線5~6肋間。(2)包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。(3)氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4~5肋間。3.消毒：分別用碘酊、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。4.局麻：以2m1注射器抽取2%普魯卡因2m1，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣做局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸腔積液后，方可推注麻藥。5.穿刺：①普通穿刺針穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針(用無(wú)菌紗布包裹)，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50m1注射器。由助手松開止血鉗同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔積液，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，計(jì)量并送化驗(yàn)檢查。抽液量首次不超過600m1，以后每次不超過1000m1。②三通活栓式穿刺針穿刺：穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排除液體。③胸腔內(nèi)注藥：在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。④氣胸抽氣減壓治療：在無(wú)特殊抽氣設(shè)備時(shí)，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應(yīng)采用氣胸箱測(cè)壓抽氣，抽至胸腔內(nèi)壓至0為止。6.術(shù)后處理：①抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。②觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫?！咀⒁馐马?xiàng)】胸腔穿刺抽液量每次不應(yīng)超過600~1000m1。六、腹膜腔穿刺術(shù)【目的】采取腹水標(biāo)體常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽取腹水以減輕癥狀?！具m應(yīng)證】1.抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。4.腹腔內(nèi)注射藥物。5.進(jìn)行診斷穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血?！窘勺C】1.嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣。2.妊娠者。3.疑有卵巢囊腫者。4.因既往有手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。5.躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。2.病人準(zhǔn)備向患者說明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑病人取平臥位或斜坡臥位。如放腹水背部先墊好腹帶。2.穿刺點(diǎn)選擇：穿刺點(diǎn)一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁4~5cm處(通常選用左側(cè))。3.操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒(范圍至少15cm)．戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。5.術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。6.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。2.放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。3.放液不宜過快、過多，首次不超過1000~2000m1，以后每次不超過3000~4000m1，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過3000m1，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。4.血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。5.對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在助手協(xié)助下，稍向一旁移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。6.術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。7.放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。七、骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常：3.不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等?！窘勺C】血友病患者禁作骨髓穿刺?！緶?zhǔn)備工作】1.了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征等。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。3.器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、玻片、培養(yǎng)瓶，紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】1.穿刺部位選擇①髂前上棘：常取髂前上棘后上方1~2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘：位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄：此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用；④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。5.用干燥的20m1注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1~0.2m1為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3m1注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷。2.胸臂柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨。3.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。八、腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射術(shù)【適應(yīng)證】1.腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。2.用于鞘內(nèi)注射藥物。3.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等?！窘勺C】1.可疑顱高壓、腦疝。2.可疑顱內(nèi)占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥。【準(zhǔn)備工作】1.了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命體征等。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。3.器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、鞘內(nèi)注射藥物、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f(xié)助使病人軀干呈弓形。2.確定穿刺點(diǎn)雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。一般取第3~4腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童則為2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。5.測(cè)量腦脊液壓力放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180mmH2O，或40~50滴／分鐘。Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初次測(cè)壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10~20秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。6.撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。7.緩慢注入配制好的藥物，注意須放出同等體積之腦脊液。8.插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布同定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者；病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)；局部皮膚有炎癥；顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。2.穿刺時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。3.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。九、中心靜脈壓(CVP)測(cè)定【適應(yīng)證】1.原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足亦或心功能不全。2.大手術(shù)或其他需要大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重的危險(xiǎn)。3.血壓正常但伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿原因?yàn)槟I前性因素(缺水)或?yàn)槟I性因素(腎功能衰竭)。【禁忌證】1.出血素質(zhì)。2.穿刺或切開部位感染?！緶?zhǔn)備工作】2mm直徑的無(wú)菌醫(yī)用深靜脈導(dǎo)管(硅膠管或塑料管，單腔、雙腔或三腔)，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，治療盤，靜脈切開包1個(gè)，中心靜脈測(cè)壓裝置(包括帶刻度的測(cè)壓管、三通開關(guān)等)以及輸液導(dǎo)管?！静僮鞣椒ā?.病人仰臥?？山?jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈，一般插入深度為35~45cm。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測(cè)壓。2.備好中心靜脈測(cè)壓裝置，固定測(cè)壓管使零點(diǎn)與右心房中部在同一水平面上。3.插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，使液面高于預(yù)計(jì)的靜脈壓。4.行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺。無(wú)論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達(dá)胸腔處。導(dǎo)管置入后再次用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測(cè)壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測(cè)壓。不測(cè)壓時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，用于補(bǔ)充液體并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。中心靜脈壓的正常值為0.49~1.18kPa(5~12cmH2O)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.測(cè)壓管零點(diǎn)必須與右心房中部在同一平面，體位變動(dòng)后應(yīng)重新校正零點(diǎn)。3.導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。4.中心靜脈導(dǎo)管保留的時(shí)間長(zhǎng)短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時(shí)間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導(dǎo)管(新型附有抗菌藥的深靜脈導(dǎo)管可使導(dǎo)管在體內(nèi)的保留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但導(dǎo)管的價(jià)格昂貴)。5.低血壓時(shí)如中心靜脈壓<0.49kPa(5cmH2O)，提示有效血容量不足，可快速補(bǔ)液或補(bǔ)血漿，使中心靜脈壓升高至0.59~1.18kPa(6~12cmH2O)；低血壓但中心靜脈壓高于1.18kPa(12cmH2O)，應(yīng)考慮有心功能不全的可能，可用增加心肌收縮力的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制人量。中心靜脈壓高于1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能，需應(yīng)用快速利尿藥及洋地黃類藥物。此外，低中心靜脈壓亦可見于敗血癥、高熱等所致血管擴(kuò)張的狀態(tài)。必須指出，評(píng)價(jià)中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足而心功能不全時(shí)，中心靜脈壓可以正常，故需結(jié)合臨床，綜合判斷?！兜谝蝗嗣襻t(yī)院臨床技術(shù)操作規(guī)范》第一篇第八節(jié)第45頁(yè)一、 《第一人民醫(yī)院臨床技術(shù)操作規(guī)范》第一篇第八節(jié)第45頁(yè)心肺復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)呼吸心跳停止的急危重癥病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動(dòng)，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。心肺復(fù)蘇的目的是開放氣道、重建呼吸和循環(huán)?！具m應(yīng)證】因各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱)?！窘勺C】1.胸壁開放性損傷。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心臟壓塞。4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。【操作方法】心肺復(fù)蘇=胸外心臟按壓+清理呼吸道+人工呼吸+后續(xù)的專業(yè)用藥。心臟跳動(dòng)停止者，如在4分鐘內(nèi)實(shí)施初步的CPR，在8分鐘內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)一步心臟救生，強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘，通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32%能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17%能救活，因此時(shí)間就是生命，速度是關(guān)鍵。初步的CPR按DRCAB進(jìn)行。先判斷患者有無(wú)意識(shí)。拍搖患者并大聲詢問，如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失。應(yīng)進(jìn)行呼救，這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，判斷有無(wú)心跳，同時(shí)可用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無(wú)起伏，則表示已無(wú)呼吸，若無(wú)心跳則立刻進(jìn)行一輪胸外心臟按壓，開放氣道，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦。D(dangerous)：檢查現(xiàn)場(chǎng)是否安全。R：檢查傷員情況。C(circu1ation)：建立有效的人工循環(huán)。A(airway)：保持呼吸順暢。B(hreathing)：口對(duì)口人工呼吸。D檢查現(xiàn)場(chǎng)是否安全在發(fā)現(xiàn)傷員后應(yīng)先檢查現(xiàn)場(chǎng)是否安全。若安全，可當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行急救；若不安全，須將傷員轉(zhuǎn)移后進(jìn)行急救。R檢查傷員情況在安全的場(chǎng)地，應(yīng)先檢查傷員是否喪失意識(shí)、自主呼吸、心跳。檢查意識(shí)的方法：輕拍重呼，輕拍傷員肩膀，大聲呼喊傷員。檢查心跳方法：檢查頸動(dòng)脈的搏動(dòng)，頸動(dòng)脈在喉結(jié)旁兩公分處。搶救者用2食指與中指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不超過10秒?？赏瑫r(shí)俯身檢查有無(wú)呼吸，檢查呼吸方法：一聽二看三感覺，將一只耳朵放在傷員口鼻附近，聽傷員是否有呼吸聲音，看傷員胸廓有無(wú)起伏，感覺臉頰附近是否有空氣流動(dòng)。A保持呼吸通暢昏迷的病人常因舌后移而堵塞氣道，所以心肺復(fù)蘇時(shí)必須暢通氣道。急救者以一手置于患者額部使頭部后仰，并以另一手抬起后頸部或托起下頦，保持呼吸道通暢。對(duì)懷疑有頸部損傷者只能托舉下頦而不能使頭部后仰；若疑有氣道異物，應(yīng)從患者背部雙手環(huán)抱于患者上腹部，用力、突擊性擠壓。B口對(duì)口人工呼吸在保持患者仰頭抬頦前提下，施救者用一手捏閉鼻孔(或日唇)．然后深吸一大口氣，迅速用力向患者口(或鼻)內(nèi)吹氣然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒鐘反復(fù)一次，直到恢復(fù)自主呼吸。每次吹氣間隔1.5秒，在這個(gè)時(shí)間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對(duì)口呼吸，直至專業(yè)搶救人員的到來。在口對(duì)口人工呼吸時(shí)要用呼吸膜防止患者體內(nèi)細(xì)菌傳播，在沒有呼吸膜保護(hù)的情況下急救員可以不進(jìn)行人工呼吸。若傷員口中有異物，應(yīng)使傷員面朝一側(cè)(左右皆可)，將異物取出。若異物過多，可進(jìn)行口對(duì)鼻人工呼吸。即用口包住傷員鼻子，進(jìn)行人工呼吸。C建立有效的人工循環(huán)檢查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用2個(gè)手指(食指與中指)放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不超過10秒。如果患著停止心跳，搶救者應(yīng)按壓傷員胸骨下1/3處。如心臟不能復(fù)跳，就要通過胸外按壓，使心臟和大血管血液產(chǎn)生流動(dòng)。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。急救員應(yīng)跪在傷員軀干的一側(cè)，兩腿稍微分開，重心前移，之后選擇胸外心臟按壓部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下緣，而后將右手掌掌跟放在胸骨下1/3，再將左手放在右手上，十指交錯(cuò)，握緊右手。按壓時(shí)不可屈肘。按壓力量經(jīng)手跟而向下，手指應(yīng)抬離胸部。胸外心臟按壓方法：急救者兩臂位于病人胸骨下1/3處，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對(duì)中等體重的成人下壓深度應(yīng)大于5cm，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，按壓與放松時(shí)間大致相等，頻率為每分鐘至少100次。一人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)只有一個(gè)急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)，應(yīng)是每做30次胸心臟按壓，交替進(jìn)行2次人工呼吸。二人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)有兩個(gè)急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)，首先兩個(gè)人應(yīng)呈對(duì)稱位置，以便于互相交換。此時(shí)，一個(gè)人做胸外心臟按壓，另一個(gè)人做人工呼吸。兩人可以數(shù)著1、2、3進(jìn)行配合，每按壓心臟30次，口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸2次。此外在進(jìn)行心肺復(fù)蘇前應(yīng)先將傷員恢復(fù)仰臥姿勢(shì)，恢復(fù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)傷員的脊柱。先將傷員的兩腿按仰臥姿勢(shì)放好，再用一手托住傷員頸部，另一只手翻動(dòng)傷員軀干。若傷員患有心臟疾病(非心血管疾病)，不可進(jìn)行胸外心臟按壓。CPR操作順序的變化：A~B~C→C~A~B★2010(新)：C~A~B即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸?！?005(舊)：A~B~C即：A開放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓。新指南中最重要的變化在于簡(jiǎn)化了心肺復(fù)蘇程穿，并日在心肺復(fù)蘇期間增加了每分鐘胸外按壓的次數(shù)和減少胸外按壓的間歇。指南一些最重要的新建議：1.刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征評(píng)估：對(duì)非專業(yè)急救者的培訓(xùn)改為遇到呼吸停止的無(wú)意識(shí)患者時(shí)，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。2.簡(jiǎn)化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸(無(wú)論是口對(duì)口，口對(duì)面罩，球囊一面罩，或球囊對(duì)高級(jí)氣道)均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高。3.刪除了對(duì)非專業(yè)急救者在無(wú)胸外按壓時(shí)的人工呼吸訓(xùn)練。4.建議對(duì)所有年齡(新生兒除外)的患者實(shí)施單人急救時(shí)，單人(一般的)按壓/通氣比例為30:2。5.由醫(yī)療保健人士實(shí)施的兒科基本生命支持指南．將“兒科患者”定義修改為青春期前患者，但是由非專業(yè)急救人員應(yīng)用的兒童心肺復(fù)蘇指南(1到8歲)沒有變化。6.增加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性：急救者應(yīng)被授以“用力按壓、快速按壓”(每分鐘至少100次的速率)，保證胸廓充分回彈和胸外按壓間歇最短化。7.建議緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員對(duì)無(wú)目擊者的心臟停跳患者除顫前，可考慮先行約5組(約2分鐘)心肺復(fù)蘇，特別是在事發(fā)地點(diǎn)由呼叫到EMS抵達(dá)反應(yīng)時(shí)間超過4到5分鐘時(shí)。8.無(wú)脈性心臟停跳患者治療期間，推薦兩次心跳檢查之間給予約5組(或者約2分鐘)心肺復(fù)蘇。急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查心跳或脈搏—而是應(yīng)該重新進(jìn)行心肺復(fù)蘇，先行胸外按壓，而心跳檢查應(yīng)在5組(或者約2分鐘)心肺復(fù)蘇后進(jìn)行。9.推薦所有的急救措施，包括高級(jí)氣道開放[例如氣管內(nèi)導(dǎo)管，食管—?dú)夤軐?dǎo)管(Combitube)，或喉部面罩氣道(1MA)]、給藥和對(duì)患者重新評(píng)價(jià)時(shí)，均應(yīng)保證胸外按壓間隔最短化。推薦無(wú)脈性心臟驟停治療期間應(yīng)限制對(duì)脈搏的檢查。10.治療心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過速時(shí)，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇(開始胸外按壓)。11.增加強(qiáng)調(diào)新生兒復(fù)蘇時(shí)通氣的重要性，不再?gòu)?qiáng)調(diào)應(yīng)用高濃度氧氣的重要性。已不支持的措施：1.心臟驟停后起搏。2.普魯卡因胺治療VF和無(wú)脈VT。3.去甲腎上腺素。4.VF或無(wú)脈VT胸前叩擊。5.心臟驟停的電解質(zhì)療法—鎂劑。6.心臟驟停常規(guī)補(bǔ)液?；A(chǔ)生命支持：基礎(chǔ)生命支持(B1S)包括識(shí)別心臟猝死(SCA)、心臟病發(fā)作、卒中及異物氣道阻塞(FBAO)；CPR和自動(dòng)體外除顫器(AED)進(jìn)行除顫。AHA用以下4個(gè)壞節(jié)組成一個(gè)生命鏈來解釋對(duì)室顫(VF)SCA患者采取緊急行動(dòng)的重要性：①盡早識(shí)別緊急狀況并啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)；②盡早CPR；③盡早用除顫器除顫；④盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持?！咀⒁馐马?xiàng)】1.口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長(zhǎng)，過長(zhǎng)會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患(傷)者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。2.胸外心臟按壓術(shù)只能在患(傷)者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。3.口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。4.胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確，不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使肋骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。5.施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患(傷)者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。心肺復(fù)蘇有效的體征和終止搶救的指征(1)觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)，有效時(shí)每次按壓后就可觸到一次搏動(dòng)。若停止按壓后搏動(dòng)停止，表明應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行按壓。如停止按壓后搏動(dòng)繼續(xù)存在，說明病人自主心搏已恢復(fù)，可以停止胸外心臟按壓。(2)若無(wú)自主呼吸，人工呼吸應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，或自主呼吸很微弱時(shí)仍應(yīng)堅(jiān)持人工呼吸。(3)復(fù)蘇有效時(shí)，可見病人有眼球活動(dòng)，口唇、甲床轉(zhuǎn)紅，甚至腳可動(dòng)；觀察瞳孔時(shí)，可由大變小，并有對(duì)光反射。(4)當(dāng)有下列情況可考慮終止復(fù)蘇：①心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上，仍無(wú)心搏及自主呼吸，現(xiàn)場(chǎng)又無(wú)進(jìn)一步救治和送治條件，可考慮終止復(fù)蘇；②腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球原來位置不變等，如無(wú)進(jìn)一步救治和送治條件，現(xiàn)場(chǎng)可考慮停止復(fù)蘇；③當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員認(rèn)為病人死亡，無(wú)救治指征時(shí)。二、電擊除顫術(shù)【適應(yīng)證】(一)緊急適應(yīng)證：1.心室顫動(dòng)及撲動(dòng)：首選非同步電擊。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。(二)選擇性適應(yīng)證：均用同步電復(fù)律。1.心房纖顫：下列情況時(shí)可考慮選用：(1)風(fēng)濕性二尖瓣病變伴房顫時(shí)間在1年以內(nèi)或二尖瓣手術(shù)后仍持續(xù)房顫超過1月或術(shù)后發(fā)生房顫者。(2)甲亢、肺炎、肺梗塞等病因或誘因已控制或去除，房顫仍持續(xù)者。(3)有反復(fù)栓塞病史，但距栓塞已三個(gè)月者。(4)由于房顫存在使心衰、心絞痛難以用藥物控制或由于心室率快而感到明顯心慌、焦慮者。2.心房撲動(dòng)。3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，興奮迷走神經(jīng)措施及藥物治療無(wú)效者。4.預(yù)激綜合征伴心動(dòng)過速。5.心電圖一時(shí)難以辨明的快速異位心律，病情危重者?！窘勺C】1.洋地黃過量。2.電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。3.伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者。4.三個(gè)月內(nèi)有栓塞史者。5.甲亢引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染?！静僮鞑襟E】1.用物準(zhǔn)備：除顫儀，導(dǎo)電糊或鹽水紗布，搶救設(shè)備。2.步驟：(1)患者平臥位。(2)迅速開放氣道，放置口咽導(dǎo)管或氣管插管，人工呼吸。(3)在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)，給予持續(xù)胸外心臟按壓。(4)將兩個(gè)電極板涂以導(dǎo)電糊。(5)將除顫儀設(shè)置為非同步狀態(tài)。(6)選擇合適能量，成人：①單向波：360J；②雙向波：150~200J；兒童：首次2J/Kg，后續(xù)電擊的能量4J/Kg。(7)充電、按充電按鈕，除顫儀自動(dòng)充電至顯示所選的能量水平。(8)放置電極板，將兩個(gè)電極板分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心間部，緊貼皮膚。(9)檢查術(shù)者及他人確無(wú)與患者身體接觸后開始放電。(10)首次除顫后立即進(jìn)行5個(gè)循環(huán)心肺復(fù)蘇，然后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。(11)心電監(jiān)測(cè)顯示心電靜止，立即給予腎上腺素注射。(12)轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化?！静襟E詳解】(1)開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，顯示和走紙記錄心律失常的原始波形是復(fù)律步驟中不可缺少的第一步，這是為院前急救行動(dòng)提供法律和學(xué)術(shù)的證據(jù)，千萬(wàn)不可省略。如果未記錄復(fù)律前的心律失常波形，將造成病案記錄不完整，臨床資料的學(xué)術(shù)價(jià)值下降，如果一旦出現(xiàn)醫(yī)療法律訴訟，急救者將會(huì)因這段空白而處于十分被動(dòng)的地位。現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)如果患者情況允許，最好首先做12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。根據(jù)不同的疾病，心電監(jiān)護(hù)的方法也不相同。①常規(guī)監(jiān)護(hù)：指對(duì)普通心動(dòng)過速采用的電極片監(jiān)護(hù)方法。將三個(gè)連接著導(dǎo)連線的電極片分別貼在患者左右腋前線內(nèi)側(cè)鎖骨下窩處以及劍突左側(cè)。貼電極片要避開除顫電極板的安放位置，一旦患者需要除顫可以立即進(jìn)行。②緊急監(jiān)護(hù)：指對(duì)于室撲和室顫采用的除顫電極板監(jiān)護(hù)方法。到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)后，只要患者表現(xiàn)疑似心搏驟?；蚧颊咄蝗话l(fā)生意識(shí)喪失，搶救者應(yīng)立即將涂有耦合劑(導(dǎo)電糊)的手柄式除顫電極板分別置于患者左右胸壁上，使用除顫器的迅速查看(quick~1ook)功能首先顯示并記錄患者的室顫波形。不要采用常規(guī)監(jiān)護(hù)和心電圖檢查的方法，那樣太浪費(fèi)時(shí)間。(2)建立糾正心律失常的基礎(chǔ)支持條件：該項(xiàng)主要針對(duì)準(zhǔn)備復(fù)律的室上性和室性心動(dòng)過速患者，其內(nèi)容有供氧、建立靜脈通道，測(cè)量血壓及其他生命體征，準(zhǔn)備好應(yīng)急藥物及其他搶救措施(如有條件者起搏設(shè)施的準(zhǔn)備等)。進(jìn)行同步電擊時(shí)為減少患者痛苦，可給予安定10~20mg緩慢靜脈注射(1~3min)，邊注射邊讓患者數(shù)“1、2、3…”，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行電擊。但是對(duì)病情緊急的危重心動(dòng)過速患者和室顫室撲患者，可以不必注射安定，盡快實(shí)施電擊。(3)選擇電擊能量復(fù)律時(shí)的電能輸出用焦耳(J)或瓦秒(WS)表示。2005國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出“選擇適宜的電流可減少反復(fù)電擊的次數(shù)并減少心肌損傷”。因此選擇正確的電擊能量十分重要。電擊可以造成心肌損傷，其損傷程度與電擊能量成正比關(guān)系，而且電擊能量造成的損害是有疊加作用的。有資料報(bào)道，電擊累計(jì)能量達(dá)到425J時(shí)就可造成心肌酶(CK~MB)中度升高，提示心肌已經(jīng)損傷。因此從理論上講在可以消除心律失常的前提下，采用電流能量越小對(duì)心肌的傷害越小。如果選擇過大的能量將為患者帶來不必要的損害。反之選擇的除顫能量過小，勢(shì)必造成除顫無(wú)效，只好再次電擊，而反復(fù)進(jìn)行無(wú)效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨(dú)一次有效電擊帶來更多損傷的危險(xiǎn)。院前急救時(shí)應(yīng)根據(jù)患者體重選擇電擊能量并使除顫器充電。目前使用的多是雙向波除顫，同步除顫首選50~100J，非同步除顫則首選150~200J，小兒除顫的能量是2~4J/kg。此外單相波與雙相波除顫的能量是不同的，現(xiàn)已少用。一般建議單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第二次200~300J，第三次360J。(4)放電選擇除顫能量后立刻將涂有耦合劑的電極板分別置于患者胸部，正極的位置位于胸骨右緣第2~3肋間，負(fù)極的位置位于心尖部。兩個(gè)電極相距10~15cm。然后開始放電，放電時(shí)急救者注意自己不要與患者有身體的直接接觸，同時(shí)提醒其他搶救者避開患者。由于成人體形與除顫所需的能量之間無(wú)明確關(guān)系，而經(jīng)胸壁的電阻抗的大小起重要作用。因此如果首次放電無(wú)效，可以在3min內(nèi)采用相同電量重復(fù)放電，不要因?yàn)槭状纬澥【吞岣唠姄裟芰?，因?yàn)槭状坞姄粢呀?jīng)將患者胸壁電阻抗值(TTI)大大降低，使用相同能量時(shí)患者接受的除顫電流已經(jīng)提高。第二次放電仍然無(wú)效，可加大電量(單向波300~360J或雙向波200J)再次放電。第三次放電后如果室顫仍然存在，則應(yīng)暫時(shí)停止除顫并代之以胸外心臟按壓，同時(shí)仔細(xì)查找及分析除顫無(wú)效的原因并且采取相應(yīng)的措施后再行電擊?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)患者皮膚清潔，保持干燥，胸毛濃密者應(yīng)刮。(2)電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊(膏)，院前急救時(shí)如無(wú)耦臺(tái)劑，可以用0.9%氯化鈉溶液浸泡的紗布代替。緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗；兩塊電極板之間的距離不能小于10cm。除顫時(shí)電極板左右位置不要混淆顛倒。(3)斷開與患者相連的其他儀器設(shè)備，例如心電圖機(jī)(除非這些儀器設(shè)備具有“抗除顫”功能)。(4)正確選擇除顫時(shí)機(jī)，如心電監(jiān)護(hù)顯示為心室細(xì)顫，則應(yīng)將腎上腺素1mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成5m1做氣管內(nèi)注射，或肘前靜脈或頸外靜脈穿刺并彈丸式靜注(用20m1液體沖入并抬高該側(cè)肢體10~20秒)腎上腺素1mg，同時(shí)為患者胸外心臟按壓，待細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫時(shí)再行除顫。(5)盡量避免在潮濕環(huán)境下操作。(6)在心室纖顫的兩次除顫間隔期，當(dāng)除顫器充電時(shí)應(yīng)為患者實(shí)施胸外心臟按壓，維持患者的基本血液循環(huán)。(7)嚴(yán)格確認(rèn)電擊復(fù)律的適應(yīng)證和非適應(yīng)證，如無(wú)脈電活動(dòng)(電~機(jī)械分離)和心電靜止時(shí)電擊除顫，無(wú)用有害，故不應(yīng)進(jìn)行，應(yīng)該實(shí)行常規(guī)心、肺、腦復(fù)蘇；洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥導(dǎo)致的室顫電擊效果較差，且容易造成心臟電活動(dòng)喪失，故不宜立即電擊除顫等。三、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用【適應(yīng)證】1.嚴(yán)重的通氣不足：如慢阻肺引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2.嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙：急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重的肺部感染或內(nèi)科治療無(wú)效的急性肺水腫。3.減少呼吸功耗：胸部或心臟外科手術(shù)后，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷等。4.心肺復(fù)蘇?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)禁忌證，以下為相對(duì)禁忌證：1.未經(jīng)減壓或引流的張力性氣胸，縱膈氣腫。2.中等量以上的咯血。3.重度肺囊腫或肺大泡。4.低血容量性休克未補(bǔ)充血容量之前。5.急性心肌梗死?！緶?zhǔn)備工作】1.檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無(wú)漏氣，各附件是否齊全，送氣道或氣道內(nèi)活瓣是否靈敏。2.檢查電源及地線。3.氧氣鋼瓶?jī)?nèi)或中心給氧壓力是否足夠(氧氣壓力>10kg/cm2)。4.濕化器是否清潔?！静僮鞣椒ā?.呼吸機(jī)與病人的連接方式：(1)面罩：適用于神志清楚合作者，短期或間斷應(yīng)用，一般1~2小時(shí)病情不能改善改為有創(chuàng)通氣。(2)氣管插管：用于半昏迷或昏迷的重癥患者，保留時(shí)間一般不超過72小時(shí)，如經(jīng)鼻，低壓力套囊插管可延長(zhǎng)保留時(shí)間。(3)氣管切開：用于長(zhǎng)期做機(jī)械通氣的重癥病人。2.呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)：(1)潮氣量：一般為10~15m1/kg，慢阻肺患者常設(shè)在8~10m1/kg；ARDS、肺水腫、肺不張等肺順應(yīng)性差者可設(shè)在12~15m1/kg。(潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。(2)吸氣/呼氣時(shí)間：阻塞性通氣障礙時(shí)吸：呼為1：2或1：2.5，并配合慢頻率；限制性通氣障礙時(shí)吸：呼為1：1.5，并配合較快頻率。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)一般呼吸頻率為16~20次/分。(3)通氣壓力：肺內(nèi)輕度病變時(shí)常15~20cmH2O，中度病變?yōu)?0~25cmH2O，重度病變需25~30cmH2O。(4)給氧濃度：低濃度氧(24~40%)不超過40%，適用于慢阻肺病人。中濃度氧(40~60%)適用于缺氧而二氧化碳潴留時(shí)。高濃度氧(>60%)適用于CO中毒、心源性休克，吸入高濃度氧不應(yīng)超過1—2天。3.通氣方式：(1)控制呼吸：病人的呼吸頻率、通氣量、呼吸道壓力完全受呼吸機(jī)控制，適用于重癥呼吸衰竭患者的搶救。具體方法包括：①容量控制通氣：是最常用的呼吸方式，優(yōu)點(diǎn)是可以保證通氣量。②容量控制通氣+長(zhǎng)吸氣：又稱自動(dòng)間歇肺泡過度通氣，在容量控制的基礎(chǔ)上，每100次呼吸中有一次相當(dāng)于2倍潮氣量的長(zhǎng)吸氣。③壓力控制通氣：優(yōu)點(diǎn)是呼吸道壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。(2)輔助呼吸：在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由病人控制，吸氣的深度由呼吸機(jī)控制，適用于輕癥或重癥的恢復(fù)期。(3)呼氣末正壓通氣(PEEP)：呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將氣體壓入肺臟，在呼氣時(shí)仍保持呼吸道內(nèi)正壓，至呼氣終末仍處于預(yù)定正壓水平。一般主張終末正壓在5~10cmH2O，適用于肺順應(yīng)性差的病人，如ARDS及肺水腫等。(4)持續(xù)呼吸道正壓通氣(CPAP)：是病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)在吸呼兩相均給予一定正壓，把呼吸基線從零提高到一定的正值，使肺泡張開，用于肺順應(yīng)性下降及肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。(5)間歇強(qiáng)制通氣(IMV)和同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)，在自主呼吸的過程中，呼吸機(jī)按照指令定時(shí)、間歇地向病人提供預(yù)定量的氣體，稱IMV。如呼吸機(jī)間歇提供的氣體與病人的呼吸同步，即稱SIMV。呼吸機(jī)的頻率一般為2~10次／分。優(yōu)點(diǎn)是保證通氣量，又有利于呼吸肌的鍛煉，作為撤離呼吸機(jī)的過渡措施。4.選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞健?.接通電源，打開呼吸機(jī)電源開關(guān)，調(diào)試呼吸肌的送氣是否正常，確定無(wú)漏氣。后將呼吸機(jī)送氣管道末端與病人面罩或氣管導(dǎo)管或金屬套管緊密連接好，呼吸肌的機(jī)械通氣即已開始。6.機(jī)械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。如果呼吸音雙側(cè)對(duì)稱，即可將氣管導(dǎo)管或金屬套管上的氣囊充氣(4~6m1)，使氣管導(dǎo)管與氣管壁間的空隙密閉。7.在呼吸機(jī)通氣期間，可根據(jù)病人自主呼吸情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓安∪说纳w征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。8.病人自主呼吸恢復(fù)，達(dá)到停機(jī)要求時(shí)應(yīng)及時(shí)停機(jī)。急性心肌梗死溶栓治療【適應(yīng)證】1.有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2.心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv(1mm)。3.起病后12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。4.年齡<70歲。5.無(wú)使用溶栓藥物禁忌證者。6.有以上適應(yīng)證，除年齡>70無(wú)其它禁忌證者，應(yīng)作為相對(duì)適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對(duì)病人的利弊后，決定是否溶栓?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證：(1)近期(14日內(nèi))有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等)，做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)(體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管)，不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者。(2)外傷和手術(shù)雖超過2周，但很可能再出血者。(3)控制不滿意的高血壓(>170/110mmHg)。(4)不能排除主動(dòng)脈夾層。(5)有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史(包括一過性腦缺血發(fā)作)。(6)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼病。(7)出血性疾病，或有出血傾向。(8)感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房?jī)?nèi)有血栓。(9)妊娠。(10)嚴(yán)重肝腎功能障礙。(11)顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾病(如惡性腫瘤)。(12)對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。2.相對(duì)禁忌證：(1)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。(2)手術(shù)或外傷>2周。(3)活動(dòng)性胃腸道潰瘍。(4)患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過正常值3秒。(5)體質(zhì)過度衰弱。(6)對(duì)SK或APSAC過敏或在1年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用。(7)非Q波梗塞者?！緶?zhǔn)備工作】查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、激活的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)或激活的全血凝固時(shí)間(ACT)、查血型，備新鮮血?！静僮鞣椒俺绦颉?.在CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。2.記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖至溶栓后4小時(shí)，以后在發(fā)病的1、2、8小時(shí)復(fù)查。3.每2小時(shí)抽血測(cè)心肌酶譜至溶栓后20小時(shí)。4.經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。5.溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選