醫(yī)療類制度匯編-醫(yī)務(wù)科

PAGE117-醫(yī)療類制度目錄醫(yī)務(wù)科第一章醫(yī)療管理醫(yī)務(wù)科工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量（安全）管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度值班與交接班制度會(huì)診制度疑難病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明三級(jí)醫(yī)師查房制度臨床“危急值”報(bào)告制度臨床“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與危急值范圍手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科制度醫(yī)患溝通制度抗菌藥物分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度臨床診療指南與操作規(guī)范管理制度醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理規(guī)定臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學(xué)倫理審批制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤管理與隨訪制度介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度醫(yī)療人員規(guī)范執(zhí)業(yè)管理規(guī)定外來(lái)短期工作人員管理規(guī)定外來(lái)短期工作人員技術(shù)資格管理規(guī)定實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度重癥醫(yī)學(xué)一體化管理工作制度重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度重癥醫(yī)學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)、定期評(píng)估與再授權(quán)制度ICU收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出程序入院、出院管理制度出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約管理制度健康教育制度告知制度知情同意制度醫(yī)囑管理制度口頭醫(yī)囑制度模糊醫(yī)囑的澄清制度與處置流程醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練與考核制度圍手術(shù)期管理制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度術(shù)前準(zhǔn)備管理制度術(shù)后安全管理制度手術(shù)部位標(biāo)示識(shí)別制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度急診手術(shù)管理制度術(shù)中用血管理制度圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理制度手術(shù)病理標(biāo)本管理與送檢制度病理診斷與術(shù)中快速病理診斷及術(shù)后診斷不一致時(shí)的追蹤與討論的規(guī)定與程序麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)管理制度麻醉前病情評(píng)估制度麻醉科術(shù)前討論制度麻醉效果評(píng)定規(guī)范麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程麻醉復(fù)蘇室管理制度麻醉后隨訪制度術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）管理辦法三級(jí)檢診制度科室人員緊急替代制度科主任例會(huì)制度縮短患者平均住院日的管理制度傳染病管理制度病案室工作制度病案管理制度住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病案終末質(zhì)量控制管理制度病案服務(wù)管理制度醫(yī)療安全（不良）事件管理辦法醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告管理制度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度血液透析患者接診與登記制度透析液及透析用水監(jiān)測(cè)制度血液透析器復(fù)用管理制度放射診療安全防護(hù)管理制度放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序心血管介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度臨床醫(yī)師與物理師聯(lián)合制訂放射治療計(jì)劃的制度《介入診療技術(shù)管理規(guī)范》實(shí)施細(xì)則與管理流程放療治療過(guò)程中放療計(jì)劃調(diào)整的規(guī)定放射治療效果評(píng)價(jià)制度放療治療后患者隨訪制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度住院超過(guò)30天患者管理制度疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理制度臨床路徑管理辦法單病種管理制度確保國(guó)家基本藥物優(yōu)先合理使用的實(shí)施細(xì)則腸道外營(yíng)養(yǎng)療法臨床應(yīng)用管理辦法腸道外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南激素類藥物臨床應(yīng)用管理辦法血液制品臨床應(yīng)用管理辦法腫瘤化學(xué)治療藥物臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)院患者自帶藥品使用管理制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度衛(wèi)生應(yīng)急值守制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作方案患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定患者病情評(píng)估制度疼痛管理制度疼痛評(píng)估與再評(píng)估制度疼痛療效評(píng)估制度疼痛科與相關(guān)學(xué)科協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制疼痛病人處于隨訪制度WHO癌痛三階梯止痛原則術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序住院患者康復(fù)治療管理規(guī)定對(duì)康復(fù)患者病情及承受能力進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定康復(fù)治療與訓(xùn)練效果定期評(píng)價(jià)制度康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程營(yíng)養(yǎng)科管理制度住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制度住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩除制度營(yíng)養(yǎng)會(huì)診制度住院患者膳食適應(yīng)癥與膳食應(yīng)用原則膳食管理制度營(yíng)養(yǎng)廚房管理制度營(yíng)養(yǎng)科/廚房值班制度食品采購(gòu)、保管、供應(yīng)和采樣留檢制度膳食食堂清潔消毒制度膳食食堂工作人員衛(wèi)生制度中醫(yī)和西醫(yī)臨床科室間會(huì)診轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案病案保護(hù)與信息安全應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療糾紛處置預(yù)案病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急預(yù)案第二章醫(yī)技管理實(shí)驗(yàn)室工作制度實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度實(shí)驗(yàn)室儀器使用保養(yǎng)制度實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法選擇與評(píng)審流程檢驗(yàn)新項(xiàng)目審批與實(shí)施流程實(shí)驗(yàn)室試劑、校準(zhǔn)品管理制度檢驗(yàn)標(biāo)本采集與運(yùn)輸管理程序檢驗(yàn)標(biāo)本核收、登記與保存管理制度急診檢驗(yàn)管理規(guī)定檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告程序檢驗(yàn)報(bào)告單回報(bào)時(shí)間（TAT）控制規(guī)定檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放管理制度POCT項(xiàng)目管理制度POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)制度委托醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理程序檢驗(yàn)科聯(lián)系臨床制度實(shí)驗(yàn)室安全管理制度實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度實(shí)驗(yàn)室消毒管理制度實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種管理制度實(shí)驗(yàn)室生物安全評(píng)估與控制程序?qū)嶒?yàn)室生物安全自查制度實(shí)驗(yàn)室職業(yè)暴露處置程序?qū)嶒?yàn)室醫(yī)療廢物、廢水處理管理制度實(shí)驗(yàn)室事故報(bào)告制度生物安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案輸血科工作制度臨床用血分級(jí)管理制度輸血全過(guò)程血液管理制度臨床用血前評(píng)估及用血后效果評(píng)價(jià)制度臨床用血評(píng)價(jià)與公示制度臨床用血申請(qǐng)審核和用血報(bào)批登記制度自體輸血管理制度圍手術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范血液庫(kù)存管理制度血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度臨床輸血標(biāo)本采集流程緊急用血預(yù)案輸血嚴(yán)重危害（SHOT）控制方案輸血不良反應(yīng)及輸血感染登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度緊急搶救配合性輸血管理制度病理工作制定病理科從業(yè)人員準(zhǔn)入管理制度病理科技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序病理科與臨床溝通制度病理標(biāo)本采集與送檢操作程序病理標(biāo)本接收、固定及登記制度細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序病理診斷報(bào)告簽發(fā)與疑難病例會(huì)診制度病理診斷報(bào)告審核制度病理診斷報(bào)告補(bǔ)發(fā)、更改或遲發(fā)的管理制度與程序病理報(bào)告與術(shù)中快速病理報(bào)告不一致時(shí)的追蹤與討論規(guī)定院際病理切片會(huì)診制度細(xì)胞學(xué)篩查與診斷管理制度術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度尸體檢驗(yàn)病理診斷管理制度病理科消毒隔離制度病理科危險(xiǎn)品管理制度輻射安全與防護(hù)管理制度放射防護(hù)管理制度放射科放射診斷質(zhì)量保證制度醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告審核制度與審核流程放射科讀片與疑難病例分析制度放射科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度放射裝置定期檢查與維護(hù)制度放射科緊急意搶救預(yù)案放射安全事件應(yīng)急預(yù)案放射診療安全防護(hù)管理制度醫(yī)務(wù)科工作制度在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，按照依法治院、依法執(zhí)業(yè)的要求，以落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)各項(xiàng)工作為核心，以保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為為出發(fā)點(diǎn)，擬訂并具體組織實(shí)施全院的醫(yī)療、預(yù)防工作，是全院醫(yī)療管理工作的組織、監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。一.依據(jù)國(guó)家及各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)的有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面的監(jiān)督、檢查、整改，保障醫(yī)療安全，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。二.依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，督促、指導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室制定本專業(yè)或科室有關(guān)醫(yī)療安全的工作制度，防范措施以及危機(jī)處理預(yù)案。落實(shí)整改工作，消除安全隱患，牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全。通過(guò)專題講座，發(fā)放培訓(xùn)教材，觀看影音資料，現(xiàn)場(chǎng)演練，書(shū)面考核等不同形式，組織實(shí)施對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室開(kāi)展崗位技術(shù)訓(xùn)練，鞏固基本操作技能，提高應(yīng)對(duì)新發(fā)疾病的診治能力。三.建立健全院內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度、指標(biāo)和文件。經(jīng)常督促檢查考核，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。四.負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量控制、檢查、指導(dǎo)，保障正常醫(yī)療工作秩序。五.檢查評(píng)定醫(yī)療效果、醫(yī)療指標(biāo)、做好醫(yī)療信息的收集、整理、評(píng)估，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并提出建議，做好院長(zhǎng)的參謀和助手。六.協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療工作，充分利用全院衛(wèi)生資源。七.組織院內(nèi)外重大搶救和院內(nèi)重大會(huì)診，負(fù)責(zé)院外會(huì)診及轉(zhuǎn)診的審批工作。八.新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批、組織、開(kāi)展與指導(dǎo)，負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目評(píng)選。九.臨床貴重藥品、特殊用藥的審批，督促檢查藥品、醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)和管理工作。十.負(fù)責(zé)醫(yī)療差錯(cuò)事故的受理調(diào)查和組織鑒定工作，有效防范醫(yī)療差錯(cuò)和缺陷，妥善協(xié)調(diào)并處理醫(yī)療糾紛。十一.加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，負(fù)責(zé)組織本院醫(yī)師資格考試和注冊(cè)。十二.負(fù)責(zé)臨時(shí)性院外醫(yī)療業(yè)務(wù)和對(duì)基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。十三.深入各臨床、醫(yī)技科室，了解和掌握全院醫(yī)療動(dòng)態(tài)，協(xié)調(diào)、調(diào)配全院醫(yī)療資源，加強(qiáng)與其他職能科室配合，落實(shí)整改措施，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量各環(huán)節(jié)的改進(jìn)工作。十四.制定完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件及各類重大災(zāi)難事故、重大傳染病疫情和生化恐怖襲擊事件的應(yīng)急處置預(yù)案，并組織演練提高應(yīng)急能力，組織應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及各類重大災(zāi)難事故的緊急救援工作。十五.督促、落實(shí)傳染病防治法及實(shí)施辦法的各項(xiàng)規(guī)定，指導(dǎo)院防保科做好醫(yī)院傳染病預(yù)防、疫情報(bào)告、控制、監(jiān)督管理工作。十六.依據(jù)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，指導(dǎo)血液管理部門(mén)執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，確保輸血安全，督促血液和血制和血制品的合理使用，積極推廣成份輸血工作。十七.依據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)藥政法規(guī)，配合藥事管理部門(mén)做好全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理工作，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，藥物不良反應(yīng)監(jiān)管及臨床藥師制，加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)指導(dǎo)原則，保障患者用藥安全。十八.接受上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)的指派，安排醫(yī)師參與醫(yī)療救災(zāi)、傳染病控制、衛(wèi)生支農(nóng)、義診、兵檢等各類政府指令性醫(yī)療工作。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一.醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。二.醫(yī)院成立院科二級(jí)質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制，進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。三.嚴(yán)格認(rèn)真地實(shí)施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。四.樹(shù)立質(zhì)量管理的人本原則，加強(qiáng)對(duì)職工的質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調(diào)動(dòng)職工的積極性，落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)，落實(shí)全員質(zhì)量考核。五.質(zhì)量管理必須重視預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，每一項(xiàng)操作進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。六.醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實(shí)安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。七.質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費(fèi)用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。八.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。1.建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。1.制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)萬(wàn)案并組織實(shí)施。2.定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。3.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等.實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。5.完善各類會(huì)診制度，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。6.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。三、醫(yī)療技術(shù)管理。1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效2.醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4.科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。四、主要專業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1.非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。(2)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。(3)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。(4)規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。(5)有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率;嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不得瞞報(bào)和漏報(bào)。(6)按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。(7)開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。2.手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)實(shí)行患者病情評(píng)估制度遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。(2)實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。(3)加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后:觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。(4)麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。(5)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。(6)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。(7)規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南.(8)有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率;嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不得瞞報(bào)和漏報(bào)。(9)采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.門(mén)診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)門(mén)診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。(2)有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。(3)依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專科門(mén)診、專家門(mén)診職責(zé)、提高門(mén)診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。(4)規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。(5)制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。(6)開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。(7)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。4.急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。(2)急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。(3)急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。(4)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)安全、便捷、有效，提高急急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(5)加強(qiáng)急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。(6)急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、完整。(7)醫(yī)患溝通充分。5.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。(2)建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。(3)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。(4)嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。(5)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。(6)加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。6.感染性疾病科管理(1)感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度。(2)嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(3)有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病.疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(4)定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。7.臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。(2)臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。(3)開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。(4)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。(5)落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。(6)檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(7)遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的一沒(méi)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。(8)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意。8.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)病理部門(mén)布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，滿足臨床工作需要。(2)建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理理制度，定期升展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。(3)病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行病理報(bào)告審核制度。(4)提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。(5)環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。(6)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意。9.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律.法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。(2)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。(3)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。(4)保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(5)環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。(6)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意。10.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。(2)藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。(3)建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(4)建立“以病人為中心’，的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。(5)建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。(6)加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。(7)加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。(8)不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。(9)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意。11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改赴(1)落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。(2)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。(3)建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。(4)制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實(shí)臨床用血中請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查、處理制度。12.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(1)根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。(3)醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。(4)醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和，工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。(5)落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。(6)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室。(7)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。(8)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。(9)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。(10)開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。(11)加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。13.病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。(2)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。(3)建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。(4)建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。(5)嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。14.介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。(2)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。(3)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。(4)因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。(5)建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。(6)環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。15.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。(2)有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。(3)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。(4)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。(5)透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量（安全）管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法為加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善醫(yī)院服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高患者就醫(yī)滿意度，制訂本辦法本辦法的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益本辦法的核心是：科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)一、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門(mén)規(guī)章。完成醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研工作和各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指令的相關(guān)任務(wù)。2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、各種制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。3、根據(jù)法律法規(guī)要求進(jìn)行醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等。對(duì)醫(yī)院開(kāi)展新科目及時(shí)申報(bào)，醫(yī)院運(yùn)行的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可認(rèn)定的診療項(xiàng)目相符。4、各類專業(yè)技術(shù)人員具備國(guó)家規(guī)定的相應(yīng)崗位任職資格和執(zhí)業(yè)資格，非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事診療活動(dòng)，專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)的醫(yī)療行政和質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。2、各科室不得超診療科目執(zhí)業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不得獨(dú)立從事診療活動(dòng)。3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、值班與交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度等，定期檢查，持續(xù)改進(jìn)，有效控制和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。5、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。6、樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，定期檢查。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須全員達(dá)標(biāo)。7、完善臨床路徑、單病種管理制度，鼓勵(lì)科室開(kāi)展臨床路徑管理工作。8、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。建立新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入和全過(guò)程管理制度，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的論證，并有保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效措施，具備與開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?，建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全過(guò)程追蹤管理和評(píng)價(jià)。不得開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明的技術(shù)。9、尊重患者合法權(quán)益，維護(hù)患者的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)使用當(dāng)事人及其家屬或代理人易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的隱私。10、充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)職能，定期召開(kāi)會(huì)議，貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，并有會(huì)議記錄和簽到記錄。11、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、病歷質(zhì)量監(jiān)管、評(píng)價(jià)、反饋制度，每月組織1次病歷抽查，重視病歷的實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查，病歷甲級(jí)率達(dá)90％以上，杜絕丙級(jí)病歷。查處情況應(yīng)及時(shí)報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。12、加強(qiáng)病案管理，按程序開(kāi)展病歷的借閱、復(fù)印、核對(duì)、登記等工作。13、充分發(fā)揮輸血管理委員會(huì)職能，定期召開(kāi)會(huì)議，貫徹落實(shí)輸血的各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé)，定期檢查監(jiān)督，確保輸血質(zhì)量，全院成份輸血達(dá)到90%以上，并有記錄。每月定期檢查輸血制度執(zhí)行情況和成分輸血情況，開(kāi)展輸血評(píng)價(jià)，并及時(shí)將查處情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。14、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案并組織實(shí)施，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)。15、開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院災(zāi)害重點(diǎn)，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。16、完成上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)指派的醫(yī)療保健、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等任務(wù)，并進(jìn)行登記建檔。17、制定醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期檢查、監(jiān)督、總結(jié)，逐步實(shí)施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度。完善醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)檔案。二、醫(yī)療質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制體系1、質(zhì)控辦為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議或院領(lǐng)導(dǎo)的決議，組織實(shí)施質(zhì)量管理方案，制訂質(zhì)量管理計(jì)劃和考核辦法，督促和協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理組織定期開(kāi)展活動(dòng)，協(xié)調(diào)各職能管理部門(mén)和各科室的質(zhì)量管理工作與信息，根據(jù)質(zhì)量管理辦法處理日常質(zhì)量管理事務(wù)，定期向質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告全院質(zhì)量管理工作情況。2、發(fā)布并督促執(zhí)行《臨床診療常規(guī)》、《護(hù)理常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》及各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)發(fā)布的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和常規(guī)。3、實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。落實(shí)“三基”（基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)）訓(xùn)練，將“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)）作風(fēng)貫徹到質(zhì)量管理全過(guò)程。4、建立健全質(zhì)量管理相關(guān)制度，重點(diǎn)監(jiān)控核心制度：首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論與會(huì)診、危重?fù)尵取⑿g(shù)前討論、手術(shù)分級(jí)管理、死亡討論、查對(duì)制度、交接班、病歷書(shū)寫(xiě)等制度。5、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療關(guān)鍵流程和重點(diǎn)部門(mén)的質(zhì)量管理。關(guān)鍵流程包括危重病人管理、圍手術(shù)期管理、孕產(chǎn)婦管理、醫(yī)院感染管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等；重點(diǎn)部門(mén)包括急診部、搶救室、監(jiān)護(hù)室、重病室、手術(shù)室、導(dǎo)管室、透析室、感染科、產(chǎn)房、兒科、藥學(xué)部及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查等。6、完善質(zhì)量考核方案，匯總?cè)旱馁|(zhì)量考核情況，定期或不定期進(jìn)行質(zhì)量抽查，進(jìn)行質(zhì)量分析評(píng)價(jià)，采用多種形式向員工反饋質(zhì)量監(jiān)控情況，提出質(zhì)量改進(jìn)方案，督促責(zé)任部門(mén)和科室整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（二）門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理1、根據(jù)門(mén)診工作特點(diǎn)，完善質(zhì)量管理體系和質(zhì)量管理制度。2、環(huán)境布局符合門(mén)診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量符合服務(wù)規(guī)范要求。3、建立各種醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。4、定期開(kāi)展質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并有記錄。5、完善門(mén)診醫(yī)師運(yùn)行機(jī)制，門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士與門(mén)診就診人次相適宜，門(mén)診醫(yī)師梯隊(duì)與門(mén)診需求相適宜，提高門(mén)診出診醫(yī)師中高中級(jí)醫(yī)師比重，畢業(yè)三年以下住院醫(yī)師和未經(jīng)授權(quán)進(jìn)修醫(yī)師不獨(dú)立出門(mén)診。6、建立多學(xué)科綜合門(mén)診和門(mén)診會(huì)診制度，保持服務(wù)連貫性。7、根據(jù)《臨床診療常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)范》指導(dǎo)門(mén)診醫(yī)師診療活動(dòng)。8、門(mén)診感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)范，醫(yī)院感染管理措施落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療物品管理制度和醫(yī)療廢物管理制度。9、建立門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度：包括門(mén)診病歷、搶救記錄、門(mén)診處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單、護(hù)理文書(shū)等，至少每月進(jìn)行1次質(zhì)量抽查，每季進(jìn)行1次全面檢查，向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告并及時(shí)通報(bào)檢查情況。10、切實(shí)執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，漏報(bào)率在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下。11、建立各種意見(jiàn)、建議征求渠道和來(lái)訪接待制度，定期或不定期征集臨床、醫(yī)技科室對(duì)門(mén)診工作的建議和意見(jiàn)，及時(shí)處理患者的投訴并有反饋記錄，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理。（三）急診醫(yī)療質(zhì)量管理1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院急診科（室）建設(shè)的通知》精神，完善急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS），提供每周七天每天24小時(shí)連貫的整體服務(wù)。2、環(huán)境布局符合急診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)規(guī)范突出急診特點(diǎn)，符合醫(yī)院服務(wù)規(guī)范要求。3、急診科設(shè)置、搶救設(shè)備滿足急救醫(yī)療需求，人員梯隊(duì)合理，急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，急診科固定的醫(yī)護(hù)人員比例不斷提高。畢業(yè)三年以下和未經(jīng)考核批準(zhǔn)的進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員不得獨(dú)立上崗。4、建立急診工作制度和搶救常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各種醫(yī)療制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度，強(qiáng)化各種急救專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員熟悉各種常見(jiàn)急救常規(guī)和搶救流程，熟練操作急診搶救設(shè)備，心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平。危重病人實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度，急診搶救成功率≥85%。5、建立首診負(fù)責(zé)制和搶救會(huì)診制度，急診病人院內(nèi)急會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。6、急診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范，各種搶救登記和記錄完整，病歷甲級(jí)率≥90%。7、醫(yī)院感染管理符合要求并定期進(jìn)行督導(dǎo)，完善傳染病報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)率和醫(yī)院感染漏報(bào)率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。8、建立質(zhì)量考核方案，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有質(zhì)量反饋和持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高急診醫(yī)療質(zhì)量。至少每月進(jìn)行1次質(zhì)量檢查（首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度執(zhí)行情況必查），檢查情況向質(zhì)控辦報(bào)告。9、制定各種應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高應(yīng)急處理能力。（四）臨床科室質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開(kāi)展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，定期進(jìn)行考核。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度。根據(jù)《臨床診療常規(guī)》、《護(hù)理常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)范》指導(dǎo)臨床工作。逐步推行臨床路徑管理。診療計(jì)劃（方案）制定流程規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；診療計(jì)劃（方案）適宜，合理檢查、合理用藥、合理治療，并根據(jù)病情及時(shí)討論調(diào)整；診療計(jì)劃（方案）應(yīng)履行知情同意程序。4、加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、麻醉醫(yī)師訪視制度、知情同意制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、輸血制度、三查七對(duì)制度、手術(shù)復(fù)蘇室質(zhì)量管理制度等關(guān)鍵制度；認(rèn)真落實(shí)術(shù)前（手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書(shū)等），術(shù)中（手術(shù)查對(duì)及意外處理、術(shù)中改變術(shù)式的告知、麻醉安全性管理等），術(shù)后（并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理等）關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。5、執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，執(zhí)行傳染病和醫(yī)院感染病例報(bào)告和管理制度，努力預(yù)防與降低各種醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染漏報(bào)率、傳染病漏報(bào)率控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下。6、執(zhí)行藥學(xué)管理制度，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，開(kāi)展臨床合理用藥和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物、腫瘤治療和輔助用藥、免疫功能調(diào)節(jié)劑以及血液制品。7、醫(yī)療文書(shū)規(guī)范，符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)住院病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量管理，出院病歷甲級(jí)率達(dá)到90%以上，杜絕丙級(jí)病歷。8、醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)三級(jí)甲等醫(yī)院要求，為本區(qū)域提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，獨(dú)立完成高難度診療項(xiàng)目，有效診療疑難病癥和危急重癥，具備較強(qiáng)的診療技術(shù)創(chuàng)新能力，接受下級(jí)醫(yī)院或同級(jí)專科醫(yī)院的轉(zhuǎn)診和會(huì)診請(qǐng)求，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院并為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)人才，符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)突出，學(xué)科帶頭人和學(xué)科水平處于本省領(lǐng)先地位。9、根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，完善臨床路徑和單病種管理，全院實(shí)施臨床路徑管理病種不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種。10、教學(xué)評(píng)估達(dá)標(biāo)。有較高的科研水平，年有核心雜志發(fā)表論文、科研立項(xiàng)、成果評(píng)審或獲獎(jiǎng)項(xiàng)目。11、科室服務(wù)規(guī)范，病區(qū)管理有序，環(huán)境整潔優(yōu)美。12、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見(jiàn)，加強(qiáng)科室間協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（五）手術(shù)麻醉質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開(kāi)展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、手術(shù)麻醉科及復(fù)蘇室設(shè)計(jì)流程合理、規(guī)范、溫馨，符合醫(yī)療管理和醫(yī)院感染管理要求。3、配備合理的醫(yī)護(hù)人員，建立醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度。麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須在專職醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作。所有人員均應(yīng)進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，麻醉師應(yīng)熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)和搶救設(shè)備的操作。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、監(jiān)護(hù)技術(shù)各種搶救護(hù)理常規(guī)。4、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療常規(guī)，建立手術(shù)麻醉安全管理制度。手術(shù)病人的接送程序、三查七對(duì)、手術(shù)前麻醉會(huì)診、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、手術(shù)和麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后回訪以及知情同意制度等。手術(shù)麻醉記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，符合醫(yī)療文書(shū)規(guī)范。5、嚴(yán)格麻醉藥品管理制度，專人管理、專柜保管、專項(xiàng)監(jiān)督、定期檢查。6、手術(shù)麻醉設(shè)備滿足醫(yī)療要求，建立設(shè)備操作規(guī)范和設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修、應(yīng)急保障、定期檢測(cè)制度。配備應(yīng)急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護(hù)人員能夠熟悉應(yīng)急處理程序。7、提高工作效率，滿足臨床需要，提供每周七天每天24小時(shí)服務(wù)，及時(shí)響應(yīng)各科緊急會(huì)診，為臨床搶救工作提供支持。8、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見(jiàn)，加強(qiáng)科室間協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（六）重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開(kāi)展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。每月向質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、重癥醫(yī)學(xué)實(shí)行統(tǒng)一管理，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療場(chǎng)所布局設(shè)計(jì)符合規(guī)范，有利于危重病人的救治和醫(yī)院感染管理要求。3、重癥醫(yī)學(xué)床位不少于醫(yī)院編制床位的8%。4、配備合理的醫(yī)護(hù)人員，建立醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度。專職醫(yī)師和護(hù)理人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須在專職醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作。所有人員均應(yīng)進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，專職醫(yī)師應(yīng)熟練掌握危急重癥搶救技能、高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)，包括氣管插管和搶救設(shè)備的應(yīng)用。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、監(jiān)護(hù)設(shè)備和各種搶救護(hù)理常規(guī)。5、配備必要的監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀≥1臺(tái)/床、呼吸機(jī)≥1臺(tái)/床、輸液容積泵1.5臺(tái)/床、注射泵3臺(tái)/床、心排量測(cè)定裝置1≥套、血?dú)夥治鰞x1≥套，根據(jù)需要，建立緊急支持纖維支氣管鏡、纖維胃鏡、血液濾過(guò)裝置、移動(dòng)X線診斷裝置、超聲診斷裝置等設(shè)備的預(yù)案和程序。6、配備應(yīng)急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護(hù)人員能夠熟悉應(yīng)急處理程序。7、完善各種規(guī)章制度。制定質(zhì)量控制方案。建立ICU病人入住、出科標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)以及科室間協(xié)調(diào)運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行疾病《危重程度評(píng)分》評(píng)價(jià)制度。對(duì)于危重病例和死亡病例討論、三級(jí)查房、會(huì)診轉(zhuǎn)診、交接班、醫(yī)院感染管理、合理應(yīng)用抗菌藥物、病歷書(shū)寫(xiě)、知情同意等關(guān)鍵制度應(yīng)予特別關(guān)注。8、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見(jiàn)，加強(qiáng)科室間協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（七）血液凈化質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開(kāi)展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。每月向質(zhì)量管理部門(mén)提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、血液凈化室布局設(shè)計(jì)符合規(guī)范，有利于危重病人的救治和醫(yī)院感染管理要求，配置血液凈化設(shè)備和應(yīng)急搶救設(shè)備，同時(shí)應(yīng)注意溫馨、舒適。3、人力資源配置符合規(guī)范，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能熟悉掌握《臨床診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》以及危急重癥的搶救技能。4、完善各種規(guī)章制度。制定質(zhì)量控制方案。對(duì)于三查七對(duì)、交接班、醫(yī)院感染管理、病歷書(shū)寫(xiě)、知情同意等關(guān)鍵性制度應(yīng)予特別關(guān)注。5、配備應(yīng)急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護(hù)人員能夠熟悉應(yīng)急處理程序。6、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見(jiàn)，加強(qiáng)科室間協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量并向有關(guān)科室和病人反饋。（八）輸血質(zhì)量管理1、在輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，輸血科具體負(fù)責(zé)對(duì)輸血質(zhì)量的全面監(jiān)控工作。2、全面落實(shí)《輸血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)。3、輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)并符合醫(yī)院感染管理等有關(guān)規(guī)定，通過(guò)有關(guān)部門(mén)驗(yàn)收。4、為臨床提供每周七天每天24小時(shí)服務(wù)。其服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床成分輸血、血漿置換、器官移植等需要，并為臨床提供輸血咨詢和相關(guān)信息。5、建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和知情同意制度以及輸血感染、輸血反應(yīng)處理方案。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。6、開(kāi)展臨床用血管理制度和用血規(guī)范的教育培訓(xùn)工作，掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供臨床各科成分輸血和用血制度執(zhí)行情況以及輸血安全等質(zhì)量控制報(bào)告。7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢輸血管理建議和意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)輸血管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（九）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，開(kāi)展全程質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，質(zhì)控達(dá)標(biāo)。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進(jìn)行考核，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預(yù)約、等候和報(bào)告時(shí)限，提供24小時(shí)急診服務(wù)，滿足臨床需要。4、制定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程和設(shè)備管理、維護(hù)登記制度，定期校準(zhǔn)、及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑。5、檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和報(bào)告簽發(fā)制度，報(bào)告文書(shū)符合規(guī)定，加強(qiáng)特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目（如性別鑒定、艾滋病監(jiān)測(cè)等）專項(xiàng)規(guī)范管理。6、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建立安全管理制度，科室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢臨床檢驗(yàn)工作建議和意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（十）醫(yī)學(xué)影像和功能檢查質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，開(kāi)展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進(jìn)行考核，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預(yù)約、等候和報(bào)告時(shí)限，提供24小時(shí)急診服務(wù)，滿足臨床需要。4、定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程，提高影像和功能檢查質(zhì)量，診斷報(bào)告規(guī)范，報(bào)告簽發(fā)制度落實(shí)。建立各種申請(qǐng)書(shū)、報(bào)告書(shū)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和回訪跟蹤制度，定期公布監(jiān)測(cè)情況和總結(jié)回訪結(jié)果。5、影像介入治療符合診療常規(guī)、操作規(guī)范以及醫(yī)院感染控制要求，嚴(yán)格實(shí)行知情同意制度。6、科室環(huán)境和防護(hù)達(dá)標(biāo)，安全措施到位，設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修和應(yīng)急保障、定期檢測(cè)制度落實(shí)。7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢本科工作建議和意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)檢查質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。(十一)病理質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，開(kāi)展全程質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理部辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進(jìn)行考核，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短報(bào)告時(shí)限，提供術(shù)中冰凍切片檢查服務(wù)，滿足臨床需要。4、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。5、冰凍切片與石蠟切片有較高的診斷符合率。6、病理報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。7、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。8、病理標(biāo)本處理符合有關(guān)規(guī)定。9、定期或不定期向臨床科室和病人征詢本科工作建議和意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)檢查質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（十二）藥學(xué)質(zhì)量管理1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)臨床藥學(xué)管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障病人用藥安全。2、充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職能，定期召開(kāi)工作會(huì)議，制定藥事管理的各種工作制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定本院《基本用藥目錄》并監(jiān)督執(zhí)行，藥學(xué)部主任應(yīng)定期或不定期向藥事管理委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作情況，并有記錄。3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于藥品統(tǒng)一招標(biāo)有關(guān)規(guī)定，制定和執(zhí)行本院藥品確標(biāo)、藥品準(zhǔn)入和藥品采購(gòu)管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和藥品供應(yīng)。4、健全藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，完善藥學(xué)質(zhì)量管理組織，建立藥品信息管理系統(tǒng)，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，組織專家評(píng)價(jià)本院使用藥物的臨床療效與安全性，編制《中山藥訊》，提供藥品信息，舉辦藥學(xué)講座，開(kāi)展臨床藥學(xué)咨詢，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，尤其是抗菌藥物的合理應(yīng)用，進(jìn)行耐藥菌株的監(jiān)控。定期開(kāi)展處方質(zhì)量檢查和合理用藥檢查。每月將藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。5、藥學(xué)人力資源配備合理，建立執(zhí)業(yè)藥師管理制度，非專業(yè)技術(shù)人員不得從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。建立人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、藥房、藥庫(kù)、制劑室布局合理、采光、通風(fēng)、防潮、防盜、防火等設(shè)施符合規(guī)范。人力資源配置符合規(guī)范。7、服務(wù)規(guī)范化，應(yīng)用禮貌用語(yǔ)。門(mén)診藥房實(shí)行開(kāi)放式窗口服務(wù)，急診藥房提供24小時(shí)服務(wù)，病房藥房支持全天候服務(wù)。設(shè)立特殊病人（如殘疾人、保健對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象等）窗口。咨詢臺(tái)有資深藥師為病人提供咨詢服務(wù)。8、建立藥品采購(gòu)、保管、供給、調(diào)配全程質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于麻醉、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方（醫(yī)囑）審查、核對(duì)、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行失效期、淘汰、變質(zhì)藥品的管理制度和程序，并有藥品質(zhì)量應(yīng)急、召回制度。建立差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理程序，不斷改進(jìn)藥學(xué)管理，對(duì)質(zhì)控情況實(shí)時(shí)記錄。9、制劑室符合GPP規(guī)范，制劑遵守國(guó)家相關(guān)規(guī)范，經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)驗(yàn)收合格，獲取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》。10、建立和完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，實(shí)行實(shí)物實(shí)時(shí)管理和資金管理相銜接，實(shí)時(shí)為臨床提供安全用藥和合理用藥咨詢，定期進(jìn)行藥學(xué)管理動(dòng)態(tài)分析、需求分析和質(zhì)量分析。11、定期或不定期向臨床科室和病人征詢藥學(xué)管理建議和意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。(十三)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理1、建立科室質(zhì)量管理制度，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。2、營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)符合要求，營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員配置適宜，其專業(yè)水準(zhǔn)與實(shí)際能力滿足臨床需要。3、建立營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量管理制度，主動(dòng)為患者提供營(yíng)養(yǎng)咨詢，根據(jù)病情為患者配置營(yíng)養(yǎng)飲食，明確飲食醫(yī)囑與飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)飲食的實(shí)施流程，工作有記錄。4、開(kāi)展健康飲食和治療飲食宣傳教育活動(dòng)。5、定期或不定期征詢臨床科室和病人的建議和意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。四、安全生產(chǎn)1、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)要求，建立醫(yī)療不良事件和其他意外事故的防范和處理預(yù)案，有效防止和及時(shí)處理醫(yī)療事故和其他意外事故。2、加強(qiáng)全員安全教育，提高全員安全意識(shí)，實(shí)施全員培訓(xùn)制度，制定各種安全事故應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展安全工作檢查和演練，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。五、服務(wù)規(guī)范（一）維護(hù)病人合法權(quán)益1、建立維護(hù)與尊重病人合法權(quán)益（重點(diǎn)是人格尊重權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、表彰與投訴權(quán)等）的服務(wù)規(guī)范明示和告知制度，同時(shí)履行病人應(yīng)盡義務(wù)（責(zé)任）的明示和告知制度。住院病人應(yīng)獲取書(shū)面告知。2、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員尊重和維護(hù)病人的合法權(quán)益，在實(shí)踐中切實(shí)得到執(zhí)行并進(jìn)行督查，對(duì)于患者及家屬的申訴應(yīng)得到及時(shí)、妥善處理和反饋。3、下列情況必須實(shí)施書(shū)面知情同意書(shū)制度：手術(shù)或創(chuàng)傷性操作（診斷、治療）、麻醉、輸血和使用血制品、腫瘤化療和放療、高額醫(yī)療費(fèi)用、高值耗材、醫(yī)療保險(xiǎn)中的自負(fù)費(fèi)用、病人或家屬自主選擇中止治療方案或自動(dòng)出院、病人參與的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)、尸體解剖、衛(wèi)生行政部門(mén)或相關(guān)部門(mén)規(guī)定的其他項(xiàng)目以及特殊情況醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為必要實(shí)施書(shū)面同意的項(xiàng)目。4、對(duì)危及病人生命安全的緊急情況醫(yī)務(wù)人員根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)的要求，有義務(wù)進(jìn)行緊急處置同時(shí)將具體情況記錄于病歷中，并得到緊急救治主持人的確認(rèn)。5、因病情需要對(duì)患者實(shí)施行動(dòng)限制時(shí)，必須向家屬說(shuō)明，取得理解和同意并在病歷中記載，必要時(shí)應(yīng)簽署家屬知情同意書(shū)。護(hù)理人員要根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者采取最適宜體位，盡可能降低其限制程度，認(rèn)真觀察，注意其安全性，防止意外。6、醫(yī)務(wù)人員在向病人或家屬履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)使用患者及家屬易于接受的方式和語(yǔ)言。(二)完善服務(wù)流程1、提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，建立合理的服務(wù)流程。門(mén)急診—住院處—病房、臨床—醫(yī)技、病房—手術(shù)室、科室—科室、醫(yī)院—醫(yī)院、急診—急救中心等部門(mén)之間應(yīng)建立無(wú)縫銜接通道，做到告知明了、標(biāo)識(shí)清楚、便捷舒適、服務(wù)溫馨。2、醫(yī)技檢查應(yīng)盡可能取消預(yù)約，縮短候診時(shí)間，及時(shí)提供服務(wù)，滿足臨床需要，應(yīng)明確告知各種檢查操作前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)，根據(jù)需要履行知情同意手續(xù)，必要時(shí)履行書(shū)面告知。六、效益評(píng)價(jià)（一）社會(huì)效益1、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。2、完成政府指令性任務(wù)，參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。3、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等任務(wù)。（二）工作質(zhì)量及效率1、年門(mén)診、急診人次2、年門(mén)診（急）診患者中外埠患者比例≥10%3、每床位日平均門(mén)診人次4、年住院病人出院數(shù)5、年出院患者中外埠患者的比例≥20%6、出院31天內(nèi)患者再住院率7、年住院手術(shù)例數(shù)9、年床位工作日/每名醫(yī)生年床位工作日/每名護(hù)士10、入出院診斷符合率≥95%11、病理常規(guī)診斷報(bào)告率≥97%12、手術(shù)前后診斷符合率≥95%13、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%14、危重病人搶救成功率≥95%15、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%16、死亡率≤1%17、麻醉死亡率≤0.02%18、19、醫(yī)院感染率≤10%20、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5%21、法定傳染病報(bào)告率100%22、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%23、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%24、平均住院日≤12天25、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天26、床位使用率≥90%27、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次28、普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%29、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘30、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)31、急救物品完好率100%32、甲級(jí)病歷率≥90%33、處方合格率≥95%34、成分輸血比例100%35、臨床生化室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）36、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）37、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上38、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年P(guān)T評(píng)分平均成績(jī)≥80%39、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥70%40、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%41、年事故發(fā)生例數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度42、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%43、掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘44、大型設(shè)備檢查自開(kāi)具檢查申請(qǐng)到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)45、檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘46、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘47、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.448、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%49、危重患者護(hù)理合格率≥90%50、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%51、抗菌藥物處方/每百?gòu)堥T(mén)診處方52、注射處方/每百?gòu)堥T(mén)診處方53、完成政府指令性任務(wù)比例100%（三）運(yùn)行狀態(tài)1、門(mén)診病人人均費(fèi)用2、門(mén)診藥費(fèi)占收入比重3、出院病人人均費(fèi)用4、住院床日日均費(fèi)用5、住院藥費(fèi)占收入比重6、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重7、流動(dòng)比率8、速動(dòng)比率（四）滿意度調(diào)查1、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部服務(wù)滿意度≥95%2、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度≥95%3、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥95%4、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度（住院病人滿意度、出院病人滿意度、門(mén)診病人滿意度、急診病人滿意度）≥95%。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一.首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。二.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他專科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。三.如屬于多學(xué)科邊緣病人，一時(shí)難以確定究竟是哪科疾病者，首診醫(yī)師根據(jù)病情向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并負(fù)責(zé)處理。四.首診醫(yī)師所開(kāi)各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單，應(yīng)負(fù)責(zé)追查結(jié)果，如暫時(shí)得不到結(jié)果者下班前連同病人情況交給接班人員。五.首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。六.首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師緊急會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。七.經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)同病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治,如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。借故推諉病人，延誤診治者追究當(dāng)事人責(zé)任。八.門(mén)診病人在收治科室問(wèn)題上有爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，請(qǐng)門(mén)診辦主任裁決，經(jīng)裁決收治的病人，住院部不得將病人退回門(mén)診，若有他科情況待收治后再請(qǐng)?？茣?huì)診解決。值班與交接班制度一.為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。二.值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。三.臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線值班醫(yī)師實(shí)行“聽(tīng)班制”，但必須去向明確、通訊暢通。四.值班醫(yī)師/技師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行“聽(tīng)班制”，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。五.危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。六.值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況按規(guī)定規(guī)范記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。七.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。八.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。九.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員病情及尚待處理的工作。會(huì)診制度一.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二.科室間會(huì)診：由經(jīng)治病醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。應(yīng)邀科室應(yīng)按會(huì)診要求派員人參加（應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師及以上職稱）。邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科室評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。三.急診會(huì)診：可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。四.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加，并記錄備案。六.邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診1.各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2.會(huì)診邀請(qǐng)函內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、時(shí)間。醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)函后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)，并書(shū)面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對(duì)方確認(rèn)后，通知邀請(qǐng)科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3.有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。4.會(huì)診費(fèi)根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無(wú)法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或治療組長(zhǎng)主持，治療組長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。6.會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七.應(yīng)邀外出會(huì)診1．醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對(duì)于外出會(huì)診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，違者按有關(guān)規(guī)定處罰。2.接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《外出會(huì)診通知單》，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。4.醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。6.醫(yī)師外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理,必要時(shí)我院協(xié)助處理。7.醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會(huì)診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科。8.非正常工作時(shí)間緊急會(huì)診邀請(qǐng)由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。八.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中要詳細(xì)檢查，認(rèn)真討論，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。九.會(huì)診管理1.我院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2.醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作，完善會(huì)診登記，建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的評(píng)價(jià)，將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3.醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。4.醫(yī)師接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。疑難病例討論制度一.疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。二.凡入院一周仍診斷不明確或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。三.討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)務(wù)科組織全院性討論。四.多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論，一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持，討論前應(yīng)作好資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。五.討論前由經(jīng)管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員。討論時(shí)由住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的；與會(huì)者針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，主任（副主任）醫(yī)師結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)資料綜合分析，制訂診治方案，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)。六.討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，整理好的記錄由主管醫(yī)師審簽后歸入病歷，同時(shí)將討論記錄記載在疑難病例討論記錄本。七.各科室應(yīng)在每周固定的時(shí)間對(duì)疑難病例組織集體討論一次，并做好相關(guān)登記，特殊情況下，也可臨時(shí)組織討論。術(shù)前討論制度一.術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。二.凡Ⅱ類及以上手術(shù)、疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，制訂出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，同時(shí)確定手術(shù)者和助手。Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師確定手術(shù)方案，Ⅲ類及以上手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師或科主任確定手術(shù)方案。三.Ⅱ-Ⅲ類手術(shù)治療組討論，討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，手術(shù)者必須參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。四.術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。五.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。六.討論記錄應(yīng)該如實(shí)記載入病歷，并且在術(shù)前討論登記本上做好記錄。死亡病例討論制度一.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。二.所有死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過(guò)程中存在醫(yī)療缺陷或系少見(jiàn)病證者，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待尸檢病理報(bào)告得出后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)討論。三.討論由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，科室或病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、病理科以及分管院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。四.討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過(guò)及死因診斷，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；在診斷、死亡原因等問(wèn)題上取得一致意見(jiàn)，最后由主持者歸納總結(jié)。如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見(jiàn)后交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論鑒定。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。五.死亡病例討論詳細(xì)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄于科室的《死亡病例討論記錄本》及病歷中。主持人應(yīng)認(rèn)真審核、修改、簽字。同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。危重病人搶救制度一.為及時(shí)有效搶救急危重患者，提高搶救成功率制定本制度。二.搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。三.搶救工作應(yīng)充分尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)告之病情，并填寫(xiě)“危重病人通知單”，送達(dá)病員家屬請(qǐng)其簽字，然后及時(shí)將通知單留存病歷備案。危重病人通知單一般應(yīng)由科主任或上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。四.特殊病人或需要跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)，夜間通知“總值班”，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。五.各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。六.危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)執(zhí)行主持搶救工作醫(yī)師的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)確定無(wú)誤后執(zhí)行。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)做好搶救記錄，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完整。七.對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重患者應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)需要立即手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。八.值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)巡視病室，查看病人特別是危重病人情況，對(duì)危重病人做好詳細(xì)的病程記錄。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情及處理過(guò)程記入交班本，并做好床邊交接班工作。九.遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照