川崎病護理查房-我們一起來認識川崎病

由簡而繁，我們一起來辨識川崎病主要內(nèi)容1、川崎病發(fā)現(xiàn)及研究概況2、川崎病經(jīng)典臨床表現(xiàn)3、川崎病不經(jīng)典的臨床表現(xiàn)4、川崎病診治：主要靠經(jīng)驗？

還是靠檢驗？

川崎病發(fā)現(xiàn)及研究概況1第一部分日本TomisakuKawasaki(川崎富作醫(yī)生)于1960年觀察到首例，1967年以日文首先報道，1974年用英文首次報告了50個病例KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)1979年、1982年及1985年日本曾有三次大流行，每次持續(xù)6月日本歷年川崎病發(fā)病數(shù)MakinoN,etal.JEpidemiol,2015;25(3):239-45日本歷年川崎病發(fā)病數(shù)MakinoN,etal.JEpidemiol,2015;25(3):239-45

川崎?。↘awasakiDisease,KD）病因不完全清楚以急性發(fā)熱、皮膚粘膜變化和淋巴結(jié)腫大等為臨床表現(xiàn)自限性急性全身性血管炎綜合征最常見于5歲以下主要影響中、小動脈2023/11/28川崎病8亞洲人種的發(fā)病率較白種人高~20倍流行病學近幾十年來各國家地區(qū)發(fā)病率呈逐年增長趨勢；日本及加拿大地區(qū)男女比例1.62:1，美國約1.5~1.7:1[1]好發(fā)于秋末及冬季；高峰年齡：6-11月；最小發(fā)病8日齡新生兒[3]同代親屬發(fā)病率1.4%，家族史陽性率0.7%，復發(fā)率3.5%

[2][1]NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33[2]RosieScuccimarri,PediatrClinNAm59(2012)425–445[3]NakagawaN,pediatrCardiol,2009;30:527-9本病病因尚未完全明確。具有區(qū)域性、季節(jié)性、自限性、嬰幼兒高發(fā)的特點目前認為感染、基因易感性與本病發(fā)生密切有關(guān)免疫系統(tǒng)高度活化導致的血管炎損害已得到公認病因?qū)WKD的病原及環(huán)境相關(guān)因素：未證實【1】BurgnerD.InterJInfectDis，2005;9:185-94

川崎病經(jīng)典臨床表現(xiàn)2第二部分

發(fā)熱：

KD的最基本癥狀

多>39.0℃

>5天，即使給予抗生素和/或退熱藥若無特異治療，發(fā)熱中位天數(shù)11d~3w

患兒較平時任一發(fā)熱均易激惹看上去“不好”（unwell）

可有熱退后1-2天再發(fā)熱，或3次發(fā)熱目前僅一則報道不發(fā)熱

北京KD流調(diào)僅0.3%KD患兒無發(fā)熱急性期--結(jié)膜炎/充血：

非滲出性，主要為球結(jié)膜

受累，非瞼結(jié)膜

發(fā)熱24-48h內(nèi)89-100%出現(xiàn)

無水腫及分泌物1-2周消退

自限性RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59(2012)425–445急性期口咽部：*紅斑、龜裂、裂痕、口唇出血*口咽部非滲出性彌漫性紅斑*草莓舌*發(fā)熱24-48h出現(xiàn)*9-12天消退*口唇黏膜及皮膚交界處皸裂RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59(2012)425–445急性期：掌趾紅斑，硬腫，皮疹，非滲出性。手腫脹不愿握物、腳腫脹不愿負重足部紅腫，可伴疼痛RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59(2012)425–445NasirA,PaediatrChildHealth,2012;17:201-4急性期--頸部淋巴結(jié)：腫大，直徑>1.5cm，質(zhì)硬，無波動感常為單側(cè)局限于頸前三角區(qū)YoskovitchA.IntJPediatrOtorhinolaryngol2000;52(2):126GrecoA,etal.AutoimmunRev,2015;14(8):703-9是KD臨床主癥中最少見者，50%~75%；與年齡顯著相關(guān)-臺灣長庚醫(yī)院資料：學齡兒KD10/1002例（1983-2001）頸部LN腫100%，90%表現(xiàn)為單側(cè)

頸部腫塊類似急性化膿性感染（對抗生素無反應(yīng)），70%合并CAL【4】-

日本兒科學會心臟及心外協(xié)會：≥4歲多發(fā)性頸部淋巴結(jié)腫是KD特征性表現(xiàn)【5】

最常見于前組頸部淋巴結(jié);較少見于后組頸部淋巴結(jié)及腋下區(qū)域可同時多處淋巴結(jié)腫大，類似淋巴增殖性疾病[3]有報道沿腹主動脈多個腫大，治療1周后恢復正常大小【1】亦有報道縱膈淋巴結(jié)腫，6周后消失【2】非化膿性、無明顯觸痛偶見頜下彌漫性腫脹，誤診為腮腺炎KD：頸部淋巴結(jié)腫大1KashefS,IranJPedatr;2010;20:476-8；2BoschMarcetJ,ActaPaediatr,1998;87:1200-2；3FalciniF,AnnRheumDis,2003;62:688-9；4FanPC,etal.JPaediatrChildHealth,2003;39(1):55-7；5SajiT,etal.PediatrIntern,2014;56:135-158

FreemanAF,AmFamPhysician,2006;74:1141-8KD急性期：皮疹

全身分布、軀干部為主

可見于99%病例

多形性

持續(xù)5-7天EBV-IMKD的咽扁炎可以這樣嗎？麻疹水痘猩紅熱手足口病stevensjohnsonTEN亞急性期或恢復期指端膜狀及襪套樣脫皮。

(KD特異性癥狀）NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33典型KD(美國心臟協(xié)會2004診斷標準)：發(fā)熱（>39.0℃）持續(xù)至少5天*至少出現(xiàn)下列4個主要特征：

多形性紅斑雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出物）口唇及口腔變化

紅斑、口唇皸裂、草莓舌，或口腔及咽部粘膜彌漫性充血

頸部淋巴結(jié)腫：直徑＞1.5cm，通常單側(cè)肢體末梢變化

急性期：手掌、足底紅斑；手足、水腫亞急性期：病程第2、3周環(huán)指/趾端脫皮除外其他類似表現(xiàn)的疾病不典型KD：發(fā)熱≥5天以及上述2或3項標準。若發(fā)熱至少5天，診斷項目＜4項，但合并冠脈異常（2DE，或血管造影），可診斷為KD若發(fā)熱至少5天，診斷項目≥4項，在病程第4天即可診斷若發(fā)熱至少5天，診斷項目≥4項，有經(jīng)驗診治過多例KD者在病程第3天即可診斷該標準可避免過度診斷，但可導致漏診NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33川崎病的不典型表現(xiàn)3第三部分猩紅熱樣皮疹軀干部多形性紅斑手掌多形性紅斑麻疹樣皮疹，唇干裂KD皮膚表現(xiàn)！BayersS,etal.JAmAcadDermatol,2013;501.e24月齡男孩1歲男孩，恢復期MalekzadehI,etal.IranJPediatr,2015;25(6):e3309會陰部脫皮、腹部猩紅熱樣皮疹肛周皮炎。KD急性期肛周脫皮發(fā)生率80-90%KD其他的指甲改變甲床剝離甲脫落（在甲周脫皮后）急性期甲床下皮膚剝離（與脫皮無關(guān)）NailsheddingPincernail變形（指甲沿縱軸卷曲）BayersS,etal.JAmAcadDermatol,2013;501.e2“博氏線”（Beau’slines）：一條橫貫指甲較深且伴凹槽的橫線，無痛。不典型KD，以不常見的癥狀為突出表現(xiàn)如

驚厥

血性腹瀉

抗壓性（compressive）頸淋巴結(jié)病變

腎病綜合征

低鈉血癥

腸套疊

一過性Plt↓

等…BajolleF,LauxD.Kawasakidisease:whatyouneedtoknow.ArchPediatr,2012;19(11):1264-8HuangYC,etal.JFormosMedAssoc,1997;96(6):451-6我們的臨床經(jīng)驗：有以單純前囟隆起、口唇櫻紅、右上腹痛起病者＜6月齡KD

更易于表現(xiàn)為不完全KD

更易合并CALBCG疤痕處發(fā)紅--NovaisC,etal.BMJCaseRep,2016;doi:10.1136/bcr-2015-213875

KD其他表現(xiàn)

心臟及血管系統(tǒng)

充血性心衰

心肌炎（＜50%，多輕）

心包炎（30%）瓣膜返流冠脈異常中等大小管徑的非冠脈的動脈瘤雷諾氏現(xiàn)象末梢壞疽NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33肌肉骨骼系統(tǒng)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛（多為大關(guān)節(jié)）胃腸道

腹瀉、腹痛、嘔吐肝功能受損（10-20%）膽囊積液（10%）NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33中樞神經(jīng)系統(tǒng)

特別易激惹無菌性腦膜炎感音神經(jīng)性聽力喪失泌尿系統(tǒng)

尿道炎尿道口炎蛋白尿其他

紅斑，包括BCG接種處前葡萄膜炎（輕度）腹股溝處脫屑性皮疹

反復脫皮（發(fā)生率11%）NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33

川崎病診治：主要靠經(jīng)驗/檢驗？4第四部分NewburgerJW,Pediatrics,2004;114:1708-33

KD是排他性疾病！需除外類似表現(xiàn)的其他疾病

病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)

猩紅熱

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征

中毒休克綜合征

細菌性淋巴結(jié)炎

藥物過敏反應(yīng)

Stevens-Jonhson綜合征

幼年性類風濕性關(guān)節(jié)炎

鉤端螺旋體病

汞過敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)KD診斷的困難之處KD的診斷尚無“金標準”基于臨床觀察的診斷并不完全、也不總是可靠因為本病在病程的不同時期的表現(xiàn)不同沒有冠脈改變不能排除KD有冠脈改變不能確證KD下列疾病可引起冠狀動脈擴張及動脈瘤

動脈粥樣硬化EBV感染

經(jīng)典結(jié)節(jié)性多動脈炎先天性冠狀動靜脈瘺

川崎病鐮形細胞病感染性閉塞性毛支（暫時性）

LEOPARD綜合征

Noonan綜合征地中海斑點熱牛奶過敏DiCaraG,JMedCaseRep,2012;6:299SajiT,etal.PediatrIntern,2014;56:135-158IVIG2g/kg/d+ASA80-100mg/kg/d熱退ASA3-5mg/kg/d持續(xù)6周并扇超隨訪持續(xù)發(fā)熱或再發(fā)熱IVIG2g/kg熱退體溫未退強的松2mg/kg/d×3d（iv/po）或甲強龍30mg/kg/d×1-3div熱退仍有發(fā)熱2.細胞毒性抗原（如環(huán)磷酰胺）1.TNF-α抑制劑（英夫利昔）或NadiaJ.C.Luca.Drugs2012;72(8):1029-1038基于體溫變化的KD治療原則，包括難治性KD、合并感染或MAS等川崎病的心臟損害

心肌炎：

組織學證實，川崎病早期心肌有彌漫性炎性浸潤。發(fā)生率約為50%～75%,多在病程1～2周發(fā)生,心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音低鈍、心動過速、奔馬律。心電圖檢查有P-R間期延長、Q-T間期延長、T波及ST段改變、X線攝片見心臟擴大、心源性酶濃度罕有升高心包炎：發(fā)生率從3%～31%不等。M超聲心動圖檢查，可見少量心包積液，且多為血性滲出液，含有許多中性白細胞，免疫復合物水平較血清為高但尚未見發(fā)生慢性或縮窄性心包炎的報告心瓣膜病變：

亞急性期，約10%的患兒可發(fā)現(xiàn)二尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸潤或乳頭肌功能不全引起主動脈返流發(fā)生較晚，約為5%，與冠狀動脈損害有關(guān)，可能為心內(nèi)膜炎或主動脈炎癥的伸延。

心律失常，如竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯。心臟傳導系統(tǒng)的損害冠狀動脈病變：

川崎病急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低，但關(guān)于川崎病冠狀動脈病變的診斷、治療及長期管理仍是一個亟待解決的問題為規(guī)范川崎病冠狀動脈病變的臨床診斷和處理流程（中華兒科雜志，2012年10月第50卷第10期）冠狀動脈病變發(fā)生的時間：冠脈擴張在發(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于3～6月內(nèi)消退。發(fā)病第6天即可測得冠脈瘤，第2～3周檢出率最高，第4周后很少出現(xiàn)新的病變，但也可遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年才發(fā)生。冠狀動脈瘤并發(fā)心肌梗死：

川崎病并發(fā)心肌梗死者約占1%～2%，多于病1年（尤其病程1～11月內(nèi)）發(fā)生。

臨床表現(xiàn)有以下特點：多在休息或睡眠中突然發(fā)生（占63%）；多表現(xiàn)為休克、強烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐等癥狀，嬰幼兒訴胸痛者少（可能與年齡有關(guān)），亦可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭及心律失常；

無癥狀者占較大比例（占37%）。心肌梗死的診斷主要依靠心電圖檢查，可出現(xiàn)特征性改變。冠狀動脈瘤并發(fā)冠狀動脈狹窄：

狹窄病變多發(fā)生于病后4～7周，狹窄一般位于冠狀動脈瘤的流入口或流出口，經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或10幾年緩慢進行。冠狀動脈狹窄表現(xiàn)為阻塞、節(jié)段性狹窄及限局性狹窄。

川崎病并發(fā)冠狀動脈狹窄多導致無癥狀性心肌缺血。冠脈循環(huán)功能損害：

近來有研究結(jié)果表明，川崎病患者的冠脈流量儲備下降。冠狀動脈血流儲備(coronaryFlowreserve,CFR)是指冠脈擴張的最大血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下血流量的比值，反映冠脈循環(huán)最大供血潛能力。川崎病CFR降低的有關(guān)因素：急性期基礎(chǔ)狀態(tài)血流增加。急性期阻力血管擴張，血小板增加、聚集導致心肌微灌注下降，為保證心肌供血，冠脈血流儲備被提前動用。后期冠脈結(jié)構(gòu)損害，血管最大擴張能力降低。在川崎病后期，冠脈內(nèi)膜增厚，管腔回縮變小，冠脈管壁的順應(yīng)性降低，導致CFR下降。冠脈內(nèi)上皮細胞受損，內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)功能異常，導致內(nèi)皮細胞依賴性血管的舒張功能損害。川崎病冠狀動脈病變的治療

（一）藥物治療：內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動脈遠期死亡的主要原因。本病的治療原則：預防和抑制血栓形成；增加冠狀動脈血流；預防或解除冠狀動脈痙攣；降低心臟工作負擔。1.抗血小板藥物：血小板計數(shù)在川崎病急性期可出現(xiàn)輕度降低，但恢復期升高，這種血小板高聚集狀態(tài)持續(xù)至少3個月，偶爾持續(xù)1年。因此，即使沒有冠脈病變解剖形態(tài)異常的患兒也建議應(yīng)用小劑量抗血小板藥物3月。有冠脈擴張或冠脈瘤形成者，應(yīng)持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物以預防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。2.抗凝藥物：出現(xiàn)以下1項：有巨大冠狀動脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動脈急劇擴張并血栓樣回聲者。對冠狀動脈瘤內(nèi)有血栓的患兒建議應(yīng)用華法林或肝素治療；對巨大冠狀動脈瘤者建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。（1）華法林：0.05-0.12mg/kg/d，1次，3-7天起效；（2）低分子肝素：皮下注射年齡小于12月，治