壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

概述：壓瘡是長(zhǎng)期困擾臨床護(hù)理工作的難題之一，因?yàn)閴函徱坏┌l(fā)生不但增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且有可能增加患者的病情甚至危及生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為3%-14%；脊髓損傷患者壓瘡的發(fā)生率為25%-85%，且8%與死亡有關(guān)；神經(jīng)疾病患者的壓瘡發(fā)生率為30%-60%；住院老人的壓瘡發(fā)生率為10%-25%，發(fā)生壓瘡的老年人較未發(fā)生壓瘡的老年人死亡率增加4倍。壓瘡的預(yù)防及處理在臨床工作中的重要性3.壓瘡

壓迫引起身體局部組織缺血身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺氧，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織損傷和壞死。4.5.壓瘡

皮膚或者深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。（美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組，2007）6.7.8.

壓瘡

失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突出皮膚褶皺處、會(huì)陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌散形、鏡面形深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒(méi)有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清晰顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周邊皮膚粉白相間2012-12-229.壓瘡發(fā)生高危人群昏迷、癱患者使用激素治療疼痛患者肥胖者肝腎功能障礙身體瘦弱、應(yīng)用不良發(fā)熱患者惡病質(zhì)水腫患者老年人手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)以上石膏固定患者大小便失禁患者老年癡呆使用鎮(zhèn)靜劑的患者10.1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%11.300-500mmhg50-94mmhg12.13.壓瘡的預(yù)防——

壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估降低壓力和機(jī)械力糾正皮膚不良狀態(tài)控制疼痛確保恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和個(gè)體化護(hù)理14.壓瘡的預(yù)防——墊圈、墊枕：適用于長(zhǎng)期臥床及康復(fù)患者的體位支撐和骨突處等軟組織保護(hù)翻身易：適用于臥床患者翻身、改變體位氣墊床（或水墊、海綿墊）15.16.壓瘡分期我國(guó)壓瘡分期：第一期：淤血紅潤(rùn)期第二期：炎性浸潤(rùn)期第三期：淺度潰瘍期第四期：壞死潰瘍期缺點(diǎn)：無(wú)法從解剖學(xué)或者組織受損的的嚴(yán)重程度準(zhǔn)確區(qū)分17.壓瘡分期分期：一、Ⅰ期壓瘡二、Ⅱ期壓瘡三、Ⅲ期壓瘡四、Ⅳ期壓瘡美國(guó)補(bǔ)充的分期方法

組織損傷的可疑深度不可分期階段

目前國(guó)際公認(rèn)的壓瘡分期方法18.19.壓瘡分期Ⅰ期壓瘡

皮膚完整，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。這個(gè)部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍組織相比發(fā)熱或冰冷。第Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，但顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中20.壓瘡分期21.壓瘡分期Ⅱ期壓瘡

部分表皮和真皮缺失，呈現(xiàn)一個(gè)淺的開放的潰瘍，表現(xiàn)為一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無(wú)組織脫落，也可呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放的/破裂的充血性水泡。表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒(méi)有組織脫落或擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、膠原損傷、會(huì)陰皮炎或表皮脫落。如出現(xiàn)淤血表示可能有深部組織損傷。22.壓瘡分期23.壓瘡分期Ⅲ期壓瘡

失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現(xiàn)出來(lái)，但組織脫落的深度不太明確?？赡馨òǜ]道或潛行。第Ⅲ期壓瘡壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱。24.壓瘡分期Ⅳ期壓瘡

失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。第Ⅳ期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。可看見或直接摸到外露的骨或肌腱。25.壓瘡分期26.壓瘡分期組織損傷的可疑深度

潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷27.壓瘡分期不可分期階段

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)紅斑或波動(dòng)的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應(yīng)移除。28.29.壓瘡分析30.壓瘡分析31.

壓瘡預(yù)防重于治療

治療一定要正確

32.

33.34.評(píng)估目的治療原發(fā)病確定局部處理的時(shí)機(jī)和方法35.血管功能營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估潛在疾病年齡肥胖與吸煙藥物與心理人口學(xué)資料受傷的原因和時(shí)間疼痛的評(píng)估完整的傷口評(píng)估內(nèi)容個(gè)人因素全身因素局部因素創(chuàng)面解剖處理傷口類型大小創(chuàng)面局部表現(xiàn)傷口溫度濕度局部感染體征局部異物36.

局部評(píng)估流程

一視：觀察傷口部位、顏色、形狀、滲液性狀等二嗅：聞傷口氣味三觸：觸摸傷口周圍組織腫脹的程度和范圍四量：測(cè)量傷口大小、深度和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)伍攝：攝取照片六查：作必要的診斷性檢查（血液檢查、血管檢查、病理檢查、血糖檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等）七記是記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值的檢查結(jié)果37.局部評(píng)估獲得客觀資料傷口部位傷口大小傷口深度傷口顏色滲液量及性狀傷口氣味有無(wú)腔洞或潛行、竇道方向深度傷口邊緣及周圍情況感染38.傷口的分類按照傷口基底顏色分：紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口按照傷口愈合時(shí)間分：急性傷口

慢性傷口39.傷口的分類紅色傷口：表示傷口有健康血流的肉芽組織，干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口。40.傷口的分類黃色傷口：表示傷口內(nèi)有腐肉、滲液和感染。41.傷口的分類

黑色傷口：傷口內(nèi)缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬的結(jié)痂。

42.傷口的分類混合傷口：傷口內(nèi)有上述各顏色，表示傷口內(nèi)混有部分健康和不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。例如紅黃、紅黃黑、或黃黑等，可用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。43.傷口的分類

急性傷口:是指突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短的傷口，對(duì)治療迅速發(fā)生反應(yīng)，沒(méi)有感染愈合，愈合過(guò)程有規(guī)律、及時(shí)，并能維持解剖上的完整性，如手術(shù)切口、擦傷、供皮區(qū)等。44.傷口的分類

慢性傷口:是長(zhǎng)期存在或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口，如壓瘡、下肢血管性潰瘍等。45.傷口邊緣及周圍皮膚

觀察傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況，觀察傷口周圍皮膚顏色，完整性，注意有無(wú)紅斑、瘀斑、色素沉著、糜爛、浸漬、水腫等。46.正常傷口愈合過(guò)程炎癥期修復(fù)期（增生期）成熟期2012-12-2247.影響傷口愈合的因素1全身性因素2局部性因素48.

全身性因素

1652344全身性因素營(yíng)養(yǎng)不良血管功能不全新陳代謝疾病年齡藥物及心理肥胖及吸煙49.局部性因素1234不當(dāng)?shù)木植刻幚韨诘臏囟葷穸任⑸镂廴井愇?0.局部性因素5678活動(dòng)血流量和氧含量手術(shù)操作無(wú)效的血纖維蛋白分解51.獲得最佳護(hù)理方案的步驟……

輔助治療治療原發(fā)病傷口評(píng)估全身性/局部性

確定護(hù)理需求

選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育1234552.

20世紀(jì)60年代以前人們?cè)诟尚杂侠碚摰闹笇?dǎo)下進(jìn)行傷口護(hù)理。方法是開放傷口，保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂。53.

細(xì)胞只會(huì)“游泳”，不會(huì)“飛”！54.微濕環(huán)境傷口愈合理論

有利于壞死組織的溶解與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶溶解小血管周圍的纖維鞘，恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)交換免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng)

維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)

有利于細(xì)胞的增殖分化和移行維持細(xì)胞和酶的活性細(xì)胞的快速移行

保留滲出液內(nèi)的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)其釋放

刺激成纖維細(xì)胞增生巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑相對(duì)低的氧分壓，促進(jìn)血管和肉芽組織的形成研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口處于密封時(shí)，傷口處的氧分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進(jìn)肉芽組織的形成 摘自《創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)》55.現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)+密閉的環(huán)境56.傷口床的準(zhǔn)備

傷口處理的目的和過(guò)程：

復(fù)雜傷口簡(jiǎn)單傷口促進(jìn)傷口愈合這一過(guò)程稱為傷口床的準(zhǔn)備57.傷口床的準(zhǔn)備

傷口床的準(zhǔn)備：為了加速自體愈合或增強(qiáng)其他治療手段療效而進(jìn)行的傷口管理。這一概念是2000年由一位美國(guó)學(xué)者提出，它為難愈傷口提供了一種系統(tǒng)的、有步驟的治療方法。作為一個(gè)完整的傷口床準(zhǔn)備過(guò)程應(yīng)包括清創(chuàng)、抗感染、滲液的管理和傷口邊緣的處理，即按照TIME原則來(lái)進(jìn)行。58.傷口管理的原則(TIME)

TIME首字母縮寫詞,概括了傷口管理的原則：T=TissuemanagementTissueassessmentandthemanagementofnonviabletissueortissuedeficits

傷口組織的評(píng)價(jià)和組織壞死、組織缺損的處理。I=Infectionorinflammationcontrol

控制感染或炎癥M=maintenanceofMoisturebalance

保持傷口的濕潤(rùn)平衡E=thepromotionofepithelialadvancementofwoundEdges

促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程59.傷口清創(chuàng)是基本的處理原則

清創(chuàng)方法:外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品等生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療60.壓瘡處理翻身是必須的，使用各種器具和敷料