三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)實(shí)施細(xì)則

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)實(shí)施細(xì)則７－１醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)７－１－１資源配置１實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位２全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）３醫(yī)院醫(yī)用建筑面積７－１－２工作負(fù)荷１年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次２年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日３年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)７－１－３治療質(zhì)量１手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)２惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)３住院患者死亡與自動出院例數(shù)４住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)５住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)６急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)７新生兒患者住院死亡率３３５７－１－４工作效率１出院患者平均住院日２平均每張床位工作日３床位使用率（％）４床位周轉(zhuǎn)次數(shù)７－１－５患者負(fù)擔(dān)１每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）２每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）７－１－６資產(chǎn)運(yùn)營１流動比率、速動比率２醫(yī)療收入／百元固定資產(chǎn)３業(yè)務(wù)支出／百元業(yè)務(wù)收入４資產(chǎn)負(fù)債率５固定資產(chǎn)總值６醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率７－１－７科研成果（評審前五年）１國內(nèi)論文數(shù)ＩＳＳＮ、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、ＳＣＩ收錄論文數(shù)／每百張開放床位２承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)／每百張開放床位３獲得國家、省級科研基金額度／每百張開放床位７－２住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)７－２－１住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、２周與１月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ１０編碼３３６１急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ１０：Ｉ２１－Ｉ２２編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者２充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ１０：Ｉ５０編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級３腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ１０：Ｉ６０－Ｉ６３編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)／操作的患者４創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ１０：Ｓ０６編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者５消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ１０：Ｋ２５－Ｋ２８伴有０－２，４－６亞目編碼，Ｋ２９０，Ｋ９２２為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者６累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ１０：Ｔ００－Ｔ０７累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者７細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ１０：Ｊ１００，Ｊ１１０，Ｊ１２－Ｊ１８（不包括Ｊ１７）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者８慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ１０：Ｊ４４為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者９糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥（１）主要診斷ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）（２）主要診斷ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者（３）主要診斷ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４任何手術(shù)／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者（４）主要診斷ＩＣＤ１０：Ｅ１０－Ｅ１４編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者１０結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ１０：Ｅ０４編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者１１急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ１０：Ｋ３５０，Ｋ３５１編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者１２前列腺增生主要診斷ＩＣＤ１０：Ｎ４０編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者１３腎衰竭主要診斷ＩＣＤ１０：Ｎ１７－Ｎ１９編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者１４敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ１０：Ａ４０－Ａ４１編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者３３７１５高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ１０編碼為Ｉ１０－Ｉ１５高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦／非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)／操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者１６急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ１０：Ｋ８５編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦／非新生兒出院患者１７惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ１０：Ｚ５１１０１編碼出院患者１８惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ１０：Ｚ５１２０１、Ｚ５１１０３編碼出院患者７－２－２住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用１髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)／操作編碼為ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：８１５１－５４髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有出院患者２椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)手術(shù)／操作為ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼為０３０、０３４－０３７，８０５（除外８０２椎間盤化學(xué)溶檢術(shù)），８１０，８１３，８１６，８４６椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)等相關(guān)手術(shù)的所有出院患者３胰腺切除手術(shù)手術(shù)／操作編碼為ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：５２６或５２７的出院患者４食管切除手術(shù)手術(shù)／操作ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼中有４２４，４２６主診斷編碼為所選擇的編碼且手術(shù)／操作編碼為４３９９的出院患者５腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３編碼中有ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５１２３、２４任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者６冠狀動脈旁路移植術(shù)（ＣＡＢＧ）手術(shù)／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３編碼中有３６１的出院患者７經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）手術(shù)／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３編碼為００６６，３６０６，３６０７的出院患者８顱、腦手術(shù)手術(shù)／操作ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼為０１２－０６，０２的顱、腦手術(shù)的出院患者９子宮切除術(shù)手術(shù)／操作編碼為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６８４－６８７子宮切除術(shù)的所有女性出院患者１０剖宮產(chǎn)手術(shù)／操作編碼為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：７４０，７４１，７４２，７４４，７４９９確定為剖宮產(chǎn)的出院患者１１陰道分娩手術(shù)／操作編碼為確定為ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：７２，７３０－７３２，７３４－７３９（伴ＩＣＤ１０：Ｚ３７）陰道分娩的出院患者１２乳腺手術(shù)手術(shù)／操作編碼為確定為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８５４的出院患者１３肺切除術(shù)手術(shù)／操作編碼為確定為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３２４、３２５的出院患者１４胃切除術(shù)手術(shù)／操作編碼為確定為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３５－４３９的出院患者１５直腸切除術(shù)手術(shù)／操作編碼為確定為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４８４－４８６的出院患者３３８１６腎與前列腺相關(guān)手術(shù)手術(shù)／操作編碼為確定為ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５５４－６，６０３－５前列腺手術(shù)的出院患者１７血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)手術(shù)／操作ＩＣＤ－９－ＣＭ－３編碼中有３８３２，３８３４，３８４２，３８４４，３８６２，３９７１－７４血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的出院患者１８惡性腫瘤手術(shù)是指主要診斷ＩＣＤ１０Ｃ００－Ｃ９７，伴手術(shù)／操作ＩＣＤ９－ＣＭ－３“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)者１８１甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：０６２－０６５１８２喉癌聯(lián)合根治術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３０４１８３肺葉切除術(shù)ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：３２４，全肺切除術(shù)ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：３２４，胸腔鏡肺癌切除術(shù)１８４食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４２５，食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４２５１８５胃遠(yuǎn)端切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３６、４３７；胃近端切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３５；全胃切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３９９；根治性全胃切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４３９９１８６肝葉切除術(shù)ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：５０３；半肝切除術(shù)ＣＭ－３：５０３肝段切除術(shù)ＣＭ－３：５０３；肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）ＣＭ－３：５０３１８７左半結(jié)腸切除術(shù)ＣＭ－３：４５７５；右半結(jié)腸切除術(shù)ＣＭ－３：４５７３；直腸前切除術(shù)ＣＭ－３：４８６３；腹會陰直腸切除術(shù)ＣＭ－３：４８５１８８惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５２７；胰體尾切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５２５２１８９乳腺癌改良根治術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８５４；乳腺癌保留乳房術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８５２１（伴Ｃ５０）１８１０腎癌根治術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５５５；腎腫瘤保留腎單位手術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５５３（伴Ｃ６４）１８１１前列腺癌根治術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６０５年齡≥１８歲１８１２根治性膀胱切除術(shù)ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：５７７１１８１３雙側(cè)輸卵管－卵癌切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６５６１８１４全子宮切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６８４１８１５盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)ＩＣＤ－９－ＣＭ－３：４０５９０３７－２－３麻醉１麻醉總例數(shù)／季／年（含：全身麻醉例數(shù)／季／年、體外循環(huán)例數(shù)／季／年、脊髓麻醉例數(shù)／季／年、其他類麻醉例數(shù)／季／年）２由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)／季／年（含：門診患者例數(shù)／季／年、住院患者例數(shù)／季／年、手術(shù)后鎮(zhèn)痛／季／年）３３９３由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)／季／年；復(fù)蘇成功例數(shù)／季／年４麻醉復(fù)蘇（Ｓｔｅｗａｒｄ蘇醒評分）管理例數(shù)／季／年：進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)／季／年、離室時(shí)Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥４分例數(shù)／季／年５麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)／年：麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙例數(shù)／季／年、麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)／季／年、全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)／季／年、麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)／季／年、麻醉意外死亡例數(shù)／季／年、其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)／季／年６麻醉分級（ＡＳＡ病情分級）管理例數(shù)／季／年：（１）ＡＳＡ－Ⅰ級例數(shù)／季／年、術(shù)后死亡例數(shù)／季／年；（２）ＡＳＡ－Ⅱ級例數(shù)／季／年、術(shù)后死亡例數(shù)／季／年；（３）ＡＳＡ－Ⅲ級例數(shù)／季／年、術(shù)后死亡例數(shù)／季／年；（４）ＡＳＡ－Ⅳ級例數(shù)／季／年、術(shù)后死亡例數(shù)／季／年；（５）ＡＳＡ－Ⅴ級例數(shù)／季／年、術(shù)后死亡例數(shù)／季／年７－２－４手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)１住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度：（１）患者入院前已有壓瘡（季度），包括：一級、二級、三級、四級，自家庭入住時(shí)、自養(yǎng)老院入住時(shí)、自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)、自其他來源入住時(shí)有壓瘡的病人；（２）住院期間發(fā)生壓瘡（季度），包括：一級、二級、三級、四級例數(shù)；（３）住院期間壓瘡發(fā)生率（季度），包括發(fā)生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨處壓瘡發(fā)生率以及同一次住院期間多處壓瘡發(fā)生率２醫(yī)院內(nèi)跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度：（１）住院患者的跌倒與不同原因的發(fā)生率，包括：因患者健康狀況、因治療、藥物和（或）麻醉反應(yīng)、因環(huán)境中危險(xiǎn)因子等其他因素而造成跌倒比率；（２）跌倒造成傷害程度分級比例，包括：１級、２級、３級、二次及二次以上發(fā)生跌倒比率３擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理／代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率４產(chǎn)傷發(fā)生率５因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率６輸血／輸液反應(yīng)發(fā)生率７手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率８醫(yī)源性氣胸發(fā)生率９醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率７－３單病種質(zhì)量指標(biāo)３４０７－３－１急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ１０Ｉ２１０－Ｉ２１３，Ｉ２１４，Ｉ２１９）７－３－２急性心力衰竭（ＩＣＤ１０Ｉ０５－Ｉ０９，Ｉ１１－Ｉ１３，Ｉ２０－Ｉ２５，伴Ｉ５０）７－３－３社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ———住院、成人（ＩＣＤ１０Ｊ１３－Ｊ１５，Ｊ１８１）７－３－４腦梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ１０Ｉ６３）７－３－５髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ＩＣＤ９－ＣＭ－３８１５１－５２）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ＩＣＤ９－ＣＭ－３８１５４）７－３－６冠狀動脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ（ＩＣＤ９－ＣＭ－３３６１）７－３－７圍術(shù)期預(yù)防感染（ＰＩＰ）指標(biāo)，包括：手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求、預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用、手術(shù)超過三小時(shí)或失血量大于１５００Ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑、擇期手術(shù)在結(jié)束后２４、４８、７２小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合例數(shù)；適合該項(xiàng)指標(biāo)的手術(shù)種類有：（１）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：０６２。（２）膝半月板切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８０６。（３）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：６８３。（４）剖宮產(chǎn)術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：７４０，７４１，７４２。（５）腹股溝疝單側(cè)／雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５３０，５３１。（６）闌尾切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：４７０。（７）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：５１２３。（８）閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３５００～３５０４。（９）動脈內(nèi)膜切除術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：３８１。（１０）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８１１１～８１１８。（１１）其他顱骨切開術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：０１２４。（１２）椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)ＩＣＤ９－ＣＭ－３：８０５０７－３－８兒童住院社區(qū)獲得性肺炎（ＩＣＤ１０Ｊ１３－Ｊ１５，Ｊ１８）３４１７－４重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)７－４－１非預(yù)期的２４／４８小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（％）７－４－２呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）７－４－３呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）７－４－４中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）７－４－５留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）７－４－６重癥患者死亡率（％）７－４－７重癥患者壓瘡發(fā)生率（％）７－４－８人工氣道脫出例數(shù)７－５合理用藥監(jiān)測指標(biāo)７－５－１抗菌藥物處方數(shù)／每百張門診處方（％）７－５－２注射劑處方數(shù)／每百張門診處方（％）７－５－３藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（％）７－５－４抗菌藥物占