外科學：燒傷、冷傷、咬螫傷

第十五章燒傷、冷傷、咬螫傷一、目的與要求1.掌握熱燒傷的臨床分期及病理生理特點。2.掌握燒傷面積的估算及燒傷深度的評估。3.掌握燒傷休克的補液方法及燒傷的治療原則。4.熟悉燒傷的早期處理方法和后期創(chuàng)面的處理5.熟悉全身感染的防治。6.熟悉電燒傷和化學燒傷的臨床特點和處理原則。7.了解燒傷的常見并發(fā)癥。8.了解冷傷的臨床表現(xiàn)及治療方法。二、外文詞匯燒傷burns瘢痕scar攣縮contraction水皰blister九分法ruleofnine吸入性損傷inhalationinjury補液療法fluidreplacement切痂escharectomy植皮skingrafting第一節(jié)熱力燒傷概念所謂燒傷（burns）是指由熱水、蒸汽、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等各種因子引起的組織損傷。臨床上常見的是由高溫所造成的熱燒傷，即狹義的燒傷，其它因子所致的燒傷則冠以病因稱之為電燒傷、化學燒傷等。一、傷情判斷燒傷面積和深度的估計（見圖示）（一）面積的估計：九分法（ruleofnine）：適合成人，兒童頭大下肢小應修改手掌法：用于小面積。（二）深度的識別：Ⅰ0、淺Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0

。Ⅰ0燒傷：僅傷及表皮，局部紅腫，有疼痛和燒灼感，皮溫稍高，3-5日可好轉(zhuǎn)痊愈，不留疤痕。淺Ⅱ0燒傷：傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。滲液較多，水泡形成較飽滿，創(chuàng)面底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫高，若無感染和并發(fā)癥，2W可愈合，不留疤痕。深Ⅱ0燒傷：傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件，變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅色或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞，滲液少，底部腫脹明顯，若無感染，3-4W可愈合。修復過程中有肉芽組織，故留有疤痕，但保持皮膚功能。Ⅲ0燒傷：傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨胳，皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱為焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡，臘白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革；甚至已炭化，感覺消失，皮溫低。自然愈合慢，需切痂，肉芽生長形成瘢痕愈合或需植皮，皮膚功能喪失。（三）燒傷嚴重性分度輕度:Ⅱ0燒傷面積9%以下。中度:Ⅱ0燒傷面積10%-20%，或Ⅲ0燒傷面積不足10%。重度:*總面積30%-49%*或Ⅲ0燒傷面積10%-19%*或Ⅱ0、Ⅲ0燒傷面積不達上述面積，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有嚴重的復合傷。特重度:總面積50%以上，或Ⅲ0燒傷面積20%以上，或有嚴重并發(fā)癥。（四）吸入性損傷以往稱“呼吸道燒傷”，合并嚴重吸入性損傷著為救治中的突出難點。診斷：1.燃燒現(xiàn)場相對封閉2.呼吸道刺激3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷二、病理生理和臨床分期燒傷的病理生理變化受以下三個因素的影響：①熱源溫度。②受熱時間。③相關的內(nèi)外在條件（熱傳導受阻、及時去除熱源、機體局部本身病變等）。（一）急性體液滲出期（休克期）燒傷滲出持續(xù)約36h-48h，在燒傷后立即發(fā)生。體液滲出對血容量的影響：（1）小面積不發(fā)生循環(huán)血量的改變；（2）大面積、燒傷程度深者則因大量體液滲出和血液動力學的變化而迅速發(fā)生休克，通常為低血容量性休克。一般2-3h最急劇，8h達高峰，48h漸恢復，組織間的水腫液開始逐漸吸收。此期死亡原因主要為休克，治療時應根據(jù)上述規(guī)律及時補充血容量。（二）感染期燒傷水腫吸收開始，感染即上升為主要矛盾。易造成感染的原因：1.創(chuàng)面局部的生理屏障破壞為淺度燒傷感染的原因。2.嚴重燒傷常造成全身嚴重的感染，其原因有：*創(chuàng)面生理屏障破壞，組織壞死滲出，細菌的培養(yǎng)基*休克的的打擊，免疫功能低下*創(chuàng)面的滲出，低蛋白血癥*2-3W后凝固壞死組織溶解，又為感染之高峰。燒傷創(chuàng)面膿毒癥：因燒傷創(chuàng)面處理不當，病原菌大量侵入，痂下組織菌量超過105/g，并隨時間推移細菌量繼續(xù)增多。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、凹陷，出現(xiàn)壞死斑。一旦全身感染形成，預后差，死亡率高。因此，目前主張早期切痂，既能減少滲出，又能預防感染。（三）修復期組織燒傷后炎癥反應的同時，組織修復隨即開始。

1.淺度燒傷多能自行修復。

2.深Ⅱ0度燒傷靠殘存的上皮島融合或植皮修復。

3.Ⅲ0度靠皮膚移植修復。三、治療原則（一）小面積淺表燒傷清創(chuàng)、保護創(chuàng)面（二）大面積深度燒傷1.及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克2.早期切除深度燒傷