輸尿管結(jié)石臨床路徑（2009年版）

輸尿管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、輸尿管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輸尿管結(jié)石（ICD-10：N20.1,N13.202）行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0）釋義■當(dāng)輸尿管結(jié)石不能自行或經(jīng)藥物治療而排出時(shí)，可行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)，特別適用于輸尿管中下段結(jié)石。

■輸尿管結(jié)石的治療手段多樣，本路徑針對(duì)的是經(jīng)輸尿管碎石取石術(shù)，其他治療方式見(jiàn)相應(yīng)的路徑指南。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.病史。2.體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。釋義■輸尿管結(jié)石可以出現(xiàn)腰或側(cè)腹部絞痛、鈍痛、血尿等，也可出現(xiàn)因繼發(fā)腎盂腎炎而發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，近膀胱入口處輸尿管結(jié)石可有尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀，有些輸尿管結(jié)石無(wú)任何癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，影像檢查顯示結(jié)石。有些患者有多次自行排石史。

■輸尿管結(jié)石查體可有腎區(qū)叩痛，部分患者無(wú)陽(yáng)性體征。

■超聲波檢查可作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)的檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)，可考慮作為首選方法，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上不透和透過(guò)X線陽(yáng)性及陰性的結(jié)石。更主要的是超聲波檢查可以了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。但是，由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。尿路平片（KUB）是臨床檢查的主要手段，可以發(fā)現(xiàn)90%左右不透過(guò)X線陽(yáng)性的輸尿管結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。靜脈尿路造影（IVU）應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的透過(guò)X線陰性的結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。此外，還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用雙倍劑量或者延遲拍片的方法以達(dá)到腎臟顯影的目的。對(duì)于透X線的陰性結(jié)石，也可行低劑量CT做定性及定位診斷。

■CTU也有助于診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.適合行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。2.能夠耐受手術(shù)。釋義■輸尿管結(jié)石的治療方式多種，包括腎絞痛時(shí)對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療、藥物排石溶石治療、體外震波碎石（EWSL）、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)及開放手術(shù)等，輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿外科醫(yī)師的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人本身的條件和意愿等綜合考慮。本路徑僅適合輸尿管鏡碎石術(shù)。

■輸尿管結(jié)石一般采用硬膜外麻醉或靜脈麻醉，手術(shù)對(duì)患者打擊較小，沒(méi)有明顯的心肺疾病及出凝血障礙等均能耐受此手術(shù)。此外，因髖關(guān)節(jié)病變可能影響手術(shù)需要的截石位，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。釋義■輸尿管結(jié)石擬行輸尿管鏡碎石取石術(shù)的患者入院后，術(shù)前準(zhǔn)備1-3天，在第2-4天手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)1-3天出院，總住院時(shí)間不超過(guò)7天均符合路徑要求。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.1,N13.202輸尿管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。釋義■通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)的輸尿管結(jié)石，不能自行或經(jīng)藥物治療而排出，可考慮行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，但治療輸尿管結(jié)石的方法有多種，最常用的為ESWL及輸尿管鏡碎石術(shù)，本路徑僅適合輸尿管鏡碎石術(shù)。其適應(yīng)證包括：①輸尿管下段結(jié)石；②輸尿管中段結(jié)石；③ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；④ESWL后的“石街”；⑤結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；⑥透X線的陰性輸尿會(huì)結(jié)石；⑦停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。

■入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的疾病，如果該疾病對(duì)患者健康影響更嚴(yán)重，或者該疾病可能影響手術(shù)實(shí)施，增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后，則應(yīng)優(yōu)先考慮治療該疾病，暫不進(jìn)入本路徑。例如：心、肝、腎功能不全、凝血功能障礙，血糖控制不佳的糖尿病等。上述疾病經(jīng)合理治療后達(dá)到穩(wěn)定，經(jīng)評(píng)估無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌，則可進(jìn)入路徑。但可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤3天。術(shù)前所必須檢查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖。釋義■必須檢查的項(xiàng)目是確保手術(shù)治療安全的基礎(chǔ)，在術(shù)前必須完成。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真分析檢查結(jié)果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)措施。

■尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞，術(shù)前應(yīng)使用抗生素控制泌尿系感染再行手術(shù)，以防逆行輸尿管鏡碎石過(guò)程中高壓沖洗液加重感染。

■為縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，檢查項(xiàng)目可以在患者入院前門診完成。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。釋義■輸尿管鏡碎石取石術(shù)屬于Ⅱ類手術(shù)，并且輸尿管結(jié)石容易引發(fā)上泌尿系感染，因此即使尿常規(guī)檢查無(wú)白細(xì)胞或尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)中使用抗生素一次即可，預(yù)防使用抗生素可選擇喹諾酮類或二代頭孢菌素，如術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，建議術(shù)后繼續(xù)使用抗生素。（八）手術(shù)日為入院第≤3天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時(shí)用抗菌藥物。4.輸血：必要時(shí)。釋義■本路徑規(guī)定的輸尿管鏡碎石取石術(shù)均可在硬膜外或全麻下實(shí)施，其他輸尿管結(jié)石手術(shù)方式不包含在此路徑中。

■輸尿管結(jié)石如體積較大，應(yīng)行輸尿管鏡碎石術(shù)，可供選擇的碎石設(shè)備包括氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲碎石等，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療單位具體情況選擇。如結(jié)石體積較小，可在輸尿管鏡下用取石鉗或套石籃將結(jié)石直接取出。

■逆行輸尿管鏡碎石取石過(guò)程中用高壓生理鹽水沖洗，可造成細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)腎集合系統(tǒng)入血加重感染，甚至敗血癥。建議術(shù)中使用抗生素，抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

■除非有較嚴(yán)重的周圍臟器損傷等意外情況，輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)不會(huì)引起大量出血，因此一般不需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、KUB；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。釋義■輸尿管鏡碎石取石術(shù)后應(yīng)檢查血、尿常規(guī)及KUB，及時(shí)掌握有無(wú)泌尿系感染，判斷有無(wú)輸尿管殘留結(jié)石及D-J管位置，但檢查內(nèi)容不只限于路徑中規(guī)定的必須復(fù)查項(xiàng)目，可根據(jù)需要增加，如超聲檢查、血、尿細(xì)菌培養(yǎng)等。必要時(shí)增加同一項(xiàng)目的檢查次數(shù)。

■術(shù)前尿常規(guī)檢查如有白細(xì)胞，建議行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素治療，如果未行細(xì)菌培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)陰性，因泌尿系感染以革蘭陰性桿菌為主，建議選擇喹諾酮類或第二、三代頭孢菌素，術(shù)后使用抗生素2-3天，待體溫正常及尿常規(guī)檢查陰性后停用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.D-J管位置正常。釋義■患者出院前不僅應(yīng)完成必須復(fù)查項(xiàng)目，并且復(fù)查項(xiàng)目應(yīng)無(wú)明顯異常，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)分析并作出相應(yīng)處置。如體溫正常，尿常規(guī)檢查有少量白細(xì)胞不影響出院；殘留直徑≤4mm的結(jié)石碎片可出院后繼續(xù)藥物排石治療，不影響出院。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。釋義■變異是指入選臨床路徑的患者未能按路徑流程完成醫(yī)療行為或未達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。這包含有以下情況：①按路徑流程完成治療，但超出了路徑規(guī)定的時(shí)限或限定的費(fèi)用，如患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，體溫升高，需要增加抗生素使用時(shí)間，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；②不能按路徑流程完成治療，患者需要中途退出路徑，如上段輸尿管結(jié)石碎石過(guò)程中結(jié)石進(jìn)入腎盂，無(wú)法再行輸尿管鏡碎石，需要改成經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或ESWL，則應(yīng)退出轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。還有如果輸尿管結(jié)石繼發(fā)輸尿管梗阻引起急性腎盂腎炎、腎盂積膿，甚至出現(xiàn)敗血癥，如果結(jié)石較大或多發(fā)結(jié)石，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，建議急診行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，解除輸尿管梗阻，以利感染控制，然后再行碎石取石術(shù)，故也應(yīng)退出轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。對(duì)這些患者，主管醫(yī)師均應(yīng)進(jìn)行變異原因的分析，并在臨床路徑的表單中予以說(shuō)明。

■輸尿管鏡碎石取石術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：泌尿系感染、腎功能損害、輸尿管穿孔、撕脫、結(jié)石殘留、D-J管位置異常等，出現(xiàn)上述并發(fā)癥后住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

■醫(yī)師認(rèn)可的變異原因主要指患者入選路徑后，醫(yī)師在檢查及治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在一些事前未預(yù)知的對(duì)本路徑治療可能產(chǎn)生影響的情況，需要中止執(zhí)行路徑或者是延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加治療費(fèi)用。醫(yī)師需在表單中明確說(shuō)明。

■因患者方面的主觀原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，也需要醫(yī)師在表單中予以說(shuō)明。二、輸尿管結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輸尿管結(jié)石（ICD-10：N20.1,N13.202）

行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房□完成醫(yī)囑□向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書□術(shù)前拍結(jié)石定位片□手術(shù)□術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析□術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)□完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)□三級(jí)護(hù)理□飲食◎普食◎糖尿病飲食◎其他□基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血型□感染性疾病篩查、凝血功能□胸片，心電圖□手術(shù)醫(yī)囑□備術(shù)中使用尿管及D-J管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□6小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食□6小時(shí)后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥□尿管接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□靜脈使用抗菌藥物□必要時(shí)使用抑酸劑主要護(hù)理工作□入院介紹□健康宣教□相關(guān)檢查指導(dǎo)□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實(shí)現(xiàn)□麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀察□術(shù)后引流管護(hù)理方法□術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)□術(shù)后生活指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1-2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作□觀察病情□觀察排尿情況□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□矚患者下地活動(dòng)，拍片□觀察病情□上級(jí)醫(yī)