護(hù)理病歷書寫

2.中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范來源：標(biāo)準(zhǔn)化辦公室日期：2008-10-13字號(hào)：大中小中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范——2.中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范

2.1中醫(yī)整體護(hù)理病歷

在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對患者實(shí)行辨證施護(hù)全過程的完整記錄。

護(hù)理病歷以藍(lán)鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項(xiàng)填寫齊全，不用符號(hào)代替文字,符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。

2.2入院評(píng)估表（附表8）

2.2.1眉欄

2.2.1.1職業(yè)

如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。

2.2.1.2入院診斷

中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個(gè)。

2.2.2主訴及簡要病情

2.2.2.1主訴

簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時(shí)等。

2.2.2.2簡要病情

另起一行。

2.2.2.2.1本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。

2.2.2.2.2主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。

2.2.2.3既往史

包括診斷、時(shí)間、是否治愈。

2.2.2.4生命體征

填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。

2.2.2.5四診內(nèi)容

在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者的整體情況，重點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷，各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。

2.2.3心理社會(huì)評(píng)估：沒有符合的項(xiàng)目可以不選擇，空格按要求填寫。3歲以下患兒可空項(xiàng)。

2.2.4入院評(píng)估表必須在本班內(nèi)評(píng)估完畢，護(hù)士長要求在72小時(shí)審閱完畢。

2.3護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表（附表9）

根據(jù)患者入院評(píng)估，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按急重為主的順序，將患者的護(hù)理診斷/問題列入“護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表”。

2.3.1中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問題）

2.3.1.1概念

診斷就是對病因、病癥進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)過分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護(hù)理診斷是護(hù)理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個(gè)人、家庭或社會(huì)，現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進(jìn)行辨證分析，是選擇施護(hù)措施達(dá)到整體健康平衡目標(biāo)的重要依據(jù)。

2.3.1.2要求

2.3.1.2.1護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時(shí)提出新的護(hù)理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。

2.3.1.2.2護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。

自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)）

清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。

2.3.1.2.3在書寫相關(guān)因素時(shí)，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。

例如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對

（與護(hù)士未及時(shí)翻身、組織受壓有關(guān)）錯(cuò)

2.3.1.2.4護(hù)理診斷要有針對性，注意患者個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜”的原則。

2.3.1.2.5護(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、階段性，當(dāng)病情變化或轉(zhuǎn)歸時(shí)，及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。

2.3.2護(hù)理評(píng)價(jià)

2.3.2.1對每個(gè)護(hù)理診斷/問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評(píng)價(jià)請按括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進(jìn)展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號(hào)，填在表中的“評(píng)價(jià)”欄內(nèi)。

2.3.2.2護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評(píng)價(jià)”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。

2.4護(hù)理記錄單

記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護(hù)理記錄單相同（附表6）。

2.5出院評(píng)估表(附表10)

2.5.1出院評(píng)估

出院評(píng)估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體（全身心）護(hù)理過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果評(píng)價(jià)。其內(nèi)容包括患者對本病的認(rèn)知度、護(hù)士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。

2.5.2出院指導(dǎo)

患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容，通過健康教育，教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個(gè)患者病情的不同特點(diǎn)，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個(gè)方面提出簡明