三焦辨證表課件

第六章三焦辨證概說一、三焦辨證的源流1㈠三焦的概念1．人體陽氣運(yùn)行的道路：

2．人體水液運(yùn)行的道路：3．劃分人體上中下三個部位：4．人體傳化之腑中的一腑：

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㈠三焦所屬臟腑上焦---包括心（心包）、肺。中焦---包括脾、胃。下焦---包括肝、腎、大小腸、膀胱。3上中下三焦的生理功能:《靈樞·營衛(wèi)生會篇》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排泄的通道。4㈡三焦辨證的衍生:漢代張仲景明確以三焦來劃分溫?zé)岵〉娜N不同病變部位。

金元時期，劉完素將三焦病變作為外感熱病的分期。清代喻嘉言強(qiáng)調(diào)溫疫的三焦病變定位。清代葉天士論述了三焦所屬臟腑病機(jī)變化及其治療方法。清代薛生白倡導(dǎo)“濕熱三焦辨證”。5㈢三焦辨證的形成：三焦辨證最終由清代溫病學(xué)家吳鞠通完成。吳鞠通將衛(wèi)氣營血辨證穿插到三焦辨證之中，使二者有機(jī)地結(jié)合起來，形成了系統(tǒng)的完善的溫病辨證綱領(lǐng)。6★三焦辨證的特點(diǎn)：三焦辨證闡述了溫邪在病變過程中由上及下、由淺入深所引起的各種病證的發(fā)展變化規(guī)律。三焦辨證以三焦為綱，病名為目，歸納了溫邪作用于三焦所屬臟腑所導(dǎo)致的復(fù)雜紛繁的臨床癥狀。三焦辨證理論可用于溫?zé)嵝詼夭?，但更適合濕熱性溫病的辨證施治。通過三焦辨證可確定溫病的病變部位及其淺深層次，確定病變類型及證候性質(zhì)，最終為溫病的治療提供依據(jù)。7二、病程劃分與傳變規(guī)律㈠三焦病程階段上焦手太陰肺的病變溫?zé)岵〕跗陔A段中焦足陽明胃的病變溫?zé)岵≈衅诨驑O期階段下焦溫?zé)岵∧┢陔A段足少陰腎足厥陰肝的病變8★.溫病傳變的一般規(guī)律：

始于上焦上焦病不治中焦病不治終于下焦即傳下焦

則傳中焦

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★.三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。濕溫初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。暑溫發(fā)病即可見中焦陽明熱盛見證。暑風(fēng)、暑厥起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。10★.三焦病變難以截然分開(臟腑）。

上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。中下焦同病----陽明熱盛，引動肝風(fēng)證。上下焦同病----心營熱盛引動肝風(fēng)證。11★.三焦辨證中順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?/p>

特點(diǎn)：溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。

特點(diǎn)：溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險，預(yù)后較差。順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。12三、三焦辨證的臨床意義㈠確定病位，闡明病機(jī)。㈡區(qū)分證候，揭示傳變。㈢制法立方，指導(dǎo)治療。治上焦如羽，非輕不舉。治中焦如衡，非平不安。治下焦如權(quán)，非重不沉。13溫病辨證體系衛(wèi)氣營血三焦辨證階段、實(shí)證為主臟腑、由實(shí)轉(zhuǎn)虛溫?zé)峤?jīng)緯—王孟英溫病縱橫—趙紹琴14

第一節(jié)上焦病辨證

15邪在上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。邪在于肺，多為疾病的初起階段。16★.上焦病辨證在確認(rèn)為溫病后，應(yīng)重點(diǎn)辨肺和心（包）的定位性癥狀。如：肺衛(wèi)郁閉----發(fā)熱、微惡風(fēng)寒等。肺的病變肺失宣肅----咳嗽、喘急等。輕則煩躁、譫語。手厥陰心包病變重則神昏、舌謇。17★.注意辨別不同病邪的致病特征。如：

苔膩濕熱性質(zhì)溫病胸悶脘痞神識昏蒙等在辨析過程中還須注意類證的鑒別、兼、變證的分析等，全面診察，方不致有誤。18一、常見的上焦證19★【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等?！静∫虿C(jī)】溫邪犯肺，肺氣失宣?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽。【治療措施】辛涼疏衛(wèi)宣肺泄熱.代表方:銀翹散桑菊飲㈠邪襲肺衛(wèi)20㈡邪熱壅肺★【臨床表現(xiàn)】身熱,汗出,咳喘氣促,口渴,苔黃,脈數(shù)等.【病因病機(jī)】邪熱壅肺，肺氣閉郁?！驹\斷要點(diǎn)】身熱，咳喘，苔黃。【治療措施】清熱宣肺平喘。代表方：麻杏石甘湯21★【臨床表現(xiàn)】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無痰或少痰，甚則痰中帶血，氣逆而喘，胸滿脅痛，舌邊尖紅赤，苔薄白而燥或薄黃而燥，脈數(shù)?！驹\斷要點(diǎn)】身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數(shù)?！静∫虿C(jī)】燥熱壅肺，灼傷陰液。

【治療措施】清肺泄熱，養(yǎng)陰潤燥。代表方：清燥救肺湯。

㈢燥熱傷肺22★【臨床表現(xiàn)】身熱，咳嗽胸悶，膚膚紅疹，疹點(diǎn)紅潤，舌質(zhì)紅，脈數(shù)等。㈣肺熱發(fā)疹【病因病機(jī)】邪熱郁肺，內(nèi)竄營分?！驹\斷要點(diǎn)】膚膚紅疹、發(fā)熱，咳嗽?！局委煷胧啃涡篃?涼營透疹。代表方:銀翹散去豆豉加味。

23★㈤濕熱阻肺【臨床表現(xiàn)】惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，無汗或少汗，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。【病因病機(jī)】濕熱犯肺，衛(wèi)受邪郁，肺失肅降。

【診斷要點(diǎn)】惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩。

【治療措施】芳香宣化，化濕清熱。代表方：三仁湯。24★㈥熱陷心包本證可參衛(wèi)氣營血辨證部分營分證中的熱入心包證。25★㈦濕蒙心包【臨床表現(xiàn)】身熱朝輕暮重，神志昏蒙，時清時昧，耳聾目瞑，舌苔垢膩，舌質(zhì)不絳，脈濡滑等?！静∫虿C(jī)】濕熱留戀，釀?wù)籼禎?，蒙蔽心包?/p>

【診斷要點(diǎn)】身熱朝輕暮重，神識昏蒙，舌苔垢膩。

【治療措施】清熱化濕，豁痰開竅。代表方：菖蒲郁金湯。26★溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表證型熱陷心包（營）濕蒙心包（氣）病因肺衛(wèi)之邪不解，逆?zhèn)餍陌?。濕熱痰濁蒙蔽心包病理邪熱?nèi)陷，痰熱阻閉，包絡(luò)被蒙。濕熱郁蒸，釀痰蒙蔽心包。癥狀熱象身灼熱身熱不退，朝輕暮重神志神昏譫語或昏憒不語神識昏蒙，神志似情似昧，時或譫語。舌象舌謇舌苔黃膩脈象細(xì)數(shù)濡數(shù)治法清心開竅清化濕熱，豁痰開竅。方劑清宮湯送服“三寶”菖蒲郁金湯27★㈧痰熱阻肺，腑有熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】身熱，喘促不寧，痰涎壅滯，潮熱腹?jié)M便秘，苔黃膩或黃滑，脈右寸實(shí)大?

【病因病機(jī)】痰熱阻肺，腑有熱結(jié)。

【診斷要點(diǎn)】痰壅喘促，腹?jié)M便秘。

【治療措施】宣肺化痰，泄熱攻下。代表方：宣白承氣湯。28★㈨熱入心包，陽明腑實(shí)【臨床表現(xiàn)】身熱，神昏譫語，舌謇肢厥，腹?jié)M便秘，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實(shí)。

【病因病機(jī)】熱入心包，陽明腑實(shí)。【診斷要點(diǎn)】身熱，昏譫，便秘。

【治療措施】清心開竅，攻下腑實(shí)。代表方：牛黃承氣湯。29上焦證類型小結(jié)㈠邪襲肺衛(wèi)-辛涼疏衛(wèi)宣肺泄熱.代表方:銀翹散桑菊飲㈡邪熱壅肺-清熱宣肺平喘。代表方：麻杏石甘湯㈢燥熱傷肺-清肺泄熱，養(yǎng)陰潤燥。代表方：清燥救肺湯。㈣肺熱發(fā)疹-宣肺泄熱,涼營透疹。代表方:銀翹散去豆豉加味。㈤濕熱阻肺-芳香宣化，化濕清熱。代表方：三仁湯。㈥熱陷心包-清心涼營，豁痰開竅.代表方：清宮湯㈦濕蒙心包-清熱化濕，豁痰開竅。代表方：菖蒲郁金湯。㈧痰熱阻肺，腑有熱結(jié)-宣肺化痰，泄熱攻下。代表方：宣白承氣湯。㈨熱入心包，陽明腑實(shí)-清心開竅，攻下腑實(shí)。代表方：牛黃承氣湯。30二、上焦溫病的辨證規(guī)律★.上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變?！?其辨證規(guī)律是在診斷為溫病的前提下，特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。31★㈠手太陰肺病證肺失宣肅

咳嗽、氣喘、咯痰。

三大定位主癥

邪襲肺衛(wèi)

微惡寒、苔白、脈浮數(shù)。

邪熱壅肺

高熱、苔黃、脈數(shù)。

32★㈡手厥陰心包病證邪擾心包必具癥狀

神志癥狀

熱陷心包

濕蒙心包

神昏譫語或昏憒不語

身灼熱,舌謇肢厥,舌質(zhì)紅絳、或純絳鮮澤。

神識昏蒙,似清似寐或時清時寐。

身熱朝輕暮重,舌苔垢膩,脈濡滑。伴見

伴見

33★.辨析過程中還應(yīng)注意：探求證候成因；鑒別類證；審識兼證、變證；觀察動態(tài)變化等。34三、上焦溫病的轉(zhuǎn)歸感邪重者

邪由衛(wèi)入氣

肺熱壅盛

感邪輕者正氣抗邪

邪從表解

更嚴(yán)重者

化源欲絕,危及生命.逆?zhèn)餍陌?，?nèi)閉外脫.

35第二節(jié)中焦病辨證

36溫邪傳入中焦一般為溫病的中期或極期階段。

中焦病候主要是指足陽明胃，手陽明大腸和足太陰脾的病變。脾與胃雖同屬中土，但兩者判然有別，胃為陽土而主燥，脾為陰土而主濕。邪入陽明則從燥化，故多呈熱燥實(shí)之證；邪入太陰多以濕化，故多為濕溫病候。37一、常見的中焦證38㈠邪阻膜原：【臨床表現(xiàn)】寒熱往來，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁如積粉，脈緩?！静∫虿C(jī)】濕熱穢濁，郁阻膜原。

【診斷要點(diǎn)】寒熱往來,寒甚熱微，舌苔白厚膩濁如積粉?！局委煷胧渴枥高_(dá)膜原濕濁----雷氏宣透膜原法。

膜原（募原）：①指胸膜與膈肌之間部位。②吳又可：“正當(dāng)經(jīng)、胃交關(guān)之所，故為半表半里?！?9㈡陽明熱熾本證臨床表現(xiàn)可參考：★.第四章六經(jīng)辨證----陽明病之“陽明邪熱”證；★.第五章衛(wèi)氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證?！局委煷胧啃梁鍤猓_(dá)熱出表----白虎湯40白虎湯“四禁”

①脈浮弦而細(xì)者

②脈沉者

③不渴者

④汗不出者注：41①脈浮弦而細(xì)

脈浮---病在表脈弦---病在少陽

脈細(xì)---陰虛

②脈沉

熱結(jié)腸腑

陽氣虛弱

42③不渴

濕溫

濕多熱少,尚未化燥,未傷津液。

溫?zé)?/p>

熱入營血,蒸騰營陰,上泛于口。

④汗不出

表氣郁閉

津液大虧

43㈢陽明熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】日晡潮熱，大便秘結(jié)或純利清水，腹硬滿疼痛，或時有神昏譫語，舌苔黃黑而燥，或焦燥起芒刺，脈沉實(shí)有力?！静∫虿C(jī)】陽明熱結(jié)

，腑氣不通

?！驹\斷要點(diǎn)】潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實(shí)有力?！局委煷胧抗ハ萝泩孕篃?。代表方：調(diào)胃承氣湯。

44㈣陰液虧損，陽明熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】身熱，腹?jié)M，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脈沉而細(xì)。【病因病機(jī)】陰液虧損，陽明熱結(jié)

【診斷要點(diǎn)】身熱，便秘，口干，苔燥，脈細(xì)?！局委煷胧孔剃幑ハ?。代表方：增液承氣湯。45㈤氣液二虛，陽明熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】身熱、腹?jié)M、便秘，口干咽燥，倦怠少氣，撮空摸床?肢體震顫，目不了了，苔黃或焦黑，脈象沉弱或沉澀等?！静∫虿C(jī)】氣液二虛，陽明熱結(jié)

。【診斷要點(diǎn)】身熱，便秘，口燥咽干，倦怠少氣。【治療措施】攻下腑實(shí)，補(bǔ)益氣液。代表方：新加黃龍湯。

46㈥陽明腑實(shí)，小腸熱盛【臨床表現(xiàn)】身熱、大便不通、小便涓滴不暢，溺時疼痛，尿色紅赤，時煩渴甚，苔黃燥，脈沉數(shù)，左尺弦勁?【病因病機(jī)】陽明腑實(shí)，小腸熱盛?！驹\斷要點(diǎn)】身熱，小便涓滴溺痛，大便不通【治療措施】通大腸之秘，瀉小腸之熱。代表方：導(dǎo)赤承氣湯。

47㈦肺熱移腸【臨床表現(xiàn)】身熱，下利稀便，色黃熱臭，肛門灼熱，腹不硬痛，咳嗽，口渴，苔黃，脈數(shù)等?！静∫虿C(jī)】肺經(jīng)(濕）邪熱下迫大腸。【診斷要點(diǎn)】身熱，咳嗽，下利稀便，色黃熱臭?！局委煷胧壳鍩嶂估４矸剑焊鸶S芩黃連湯

48㈧濕熱中阻，濕重?zé)彷p【臨床表現(xiàn)】身熱不揚(yáng)，胸脘痞滿，腹脹納呆，泛惡欲嘔，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，舌苔白膩或白厚，或白多黃少，脈濡緩等?！静∫虿C(jī)】濕熱中阻，濕重?zé)彷p。【診斷要點(diǎn)】身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，苔白膩。

【治療措施】芳香宣化,燥濕運(yùn)脾---雷氏芳香化濁法合三仁湯.

49㈨濕熱中阻，濕熱并重參見第五章衛(wèi)氣營血辨證氣分證中的“濕熱困中”證。50㈩濕熱中阻，熱重濕輕【臨床表現(xiàn)】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣促，脘痞身重，苔黃微膩，脈洪大滑數(shù)?！静∫虿C(jī)】陽明氣分熱熾，兼太陰脾濕。

【診斷要點(diǎn)】高熱汗出，口渴脘痞，苔黃微膩。【治療措施】清泄胃熱，兼燥脾濕。代表方：白虎加蒼術(shù)湯。

51(十一)濕熱積滯，郁結(jié)腸道

【臨床表現(xiàn)】身熱，胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，苔黃垢膩，脈濡數(shù)?！静∫虿C(jī)】濕熱積滯，郁結(jié)腸道。

【診斷要點(diǎn)】胸腹灼熱，大便溏垢，苔黃垢膩?！局委煷胧繉?dǎo)滯通下，清熱化濕。代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯湯。52(十二)濕熱彌漫三焦【臨床表現(xiàn)】身熱、面赤、耳聾、咳痰帶血，胸悶脘痞，不甚渴飲，下利稀水，小便短赤，舌紅，苔黃滑，脈滑數(shù)?！静∫虿C(jī)】濕熱彌漫,氣化失司,熱蒸濕動,水道不暢。【診斷要點(diǎn)】身熱、面赤、耳聾、不甚渴飲，下利稀水?！局委煷胧壳鍩崂麧?，宣通三焦。代表方：三石湯。

53中焦證類型小結(jié)㈠邪阻膜原-疏利透達(dá)膜原濕濁----雷氏宣透膜原法㈡陽明熱熾-辛寒清氣，達(dá)熱出表----白虎湯㈢陽明熱結(jié)-攻下軟堅泄熱.代表方：調(diào)胃承氣湯。㈣陰液虧損，陽明熱結(jié)-滋陰攻下.代表方：增液承氣湯

㈤氣液二虛，陽明熱結(jié)-攻下腑實(shí)補(bǔ)益氣液.代表方：新加黃龍湯㈥陽明腑實(shí)，小腸熱盛-通大腸之秘瀉小腸之熱.代表方導(dǎo)赤承氣湯㈦肺熱移腸-清熱止利。代表方：葛根黃芩黃連湯㈧濕熱中阻，濕重?zé)彷p-芳香宣化燥濕運(yùn)脾.代表方：雷氏芳香化濁法合三仁湯㈨濕熱中阻，濕熱并重-辛開苦降，燥濕瀉熱.代表方：王氏連樸飲㈩濕熱中阻，熱重濕輕-清泄胃熱兼燥脾濕。代表方：白虎加蒼術(shù)湯(十一)濕熱積滯，郁結(jié)腸道-導(dǎo)滯通下，清熱化濕。代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯湯

(十二)濕熱彌漫三焦-清熱利濕，宣通三焦。代表方：三石湯54二、中焦溫病的辨證規(guī)律中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太陰脾等病變。55㈠陽明胃腸病證56陽明經(jīng)證

陽明腑證

里熱實(shí)證

發(fā)熱、口渴、苔黃。

無形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身。以“四大”見癥為主要表現(xiàn)。

邪熱與有形實(shí)邪（腸中燥屎）結(jié)聚。

既具有里熱津傷見癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見癥。1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無形。572.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類。溫病陽明腑實(shí)證

燥熱內(nèi)結(jié)

濕熱積滯

身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實(shí)等

。胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。

583.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。溫病陽明腑實(shí)證兼痰熱壅肺兼熱閉心包

兼熱結(jié)小腸

易見兼夾證候易見虛實(shí)相兼證候

陰虛腑實(shí)

氣液二虛腑實(shí)

59㈡足太陰脾病證601.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦

濕重于熱

熱重于濕

濕熱并重

病變偏于足太陰脾。病變偏于足陽明胃。612.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化濕困太陰病位---中焦?jié)裥懊缮?/p>

濕邪中阻

濕邪流下

濕邪外郁

濕邪內(nèi)聚

62三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸★.邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。

★.腑實(shí)津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機(jī)竅，均可威脅患者生命。63第三節(jié)下焦病辨證

64溫邪深入下焦，一般為溫病的后期階段，多呈邪少虛多之候。下焦主要病變部位包括足少陰腎和足厥陰肝。

65㈠陰虛火熾【臨床表現(xiàn)】身熱，心煩，不得臥，口燥咽干，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細(xì)數(shù)等?！静∫虿C(jī)】陰虛火旺，心腎不交?！局委煷胧坑幥鍩?交通心腎----黃連阿膠湯。66㈡邪留陰分【臨床表現(xiàn)】夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。【病因病機(jī)】邪留陰分，耗液傷氣?！局委煷胧孔剃幫感?---青蒿鱉甲湯。67㈢腎精耗損【臨床表現(xiàn)】低熱不退，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，齒黑，或心悸，或神疲多眠，耳聾，舌絳不鮮,干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細(xì)或結(jié)代等?！静∫虿C(jī)】腎精耗損，虛熱內(nèi)生?！局委煷胧孔剃庰B(yǎng)液----加減復(fù)脈湯。68㈣虛風(fēng)內(nèi)動

【臨床表現(xiàn)】低熱，手足蠕動甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大動，甚則心中痛，時時欲脫，形消神倦，齒黑唇裂，舌干絳或光絳無苔，脈虛細(xì)無力?！静∫虿C(jī)】肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動?！局委煷胧孔剃幭L(fēng)----三甲復(fù)脈湯。69下焦證類型小結(jié)㈠陰虛火熾-育陰清熱,交通心腎----黃連阿膠湯。㈡邪留陰分-滋陰透邪----青蒿鱉甲湯㈢腎精耗損-滋陰養(yǎng)液----加減復(fù)脈湯㈣虛風(fēng)內(nèi)動-滋陰熄風(fēng)----三甲復(fù)脈湯70二、下焦溫病的辨