肝膽胰脾影像診斷學(xué)

肝膽胰脾影像診斷學(xué)肝臟影像學(xué)檢查的目的：

1.確定病變的性質(zhì)，大小，位置

2.鑒別右上腹腫塊的起源

3.了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變肝臟影像學(xué)檢查方法

1.普通X線檢查

2.CT 3.US4.MRI 5.血管造影CT檢查平掃檢查：常規(guī)檢查增強檢查：

多期增強檢查動態(tài)增強檢查CT灌注檢查MRI檢查平掃檢查：MRI常規(guī)檢查，動態(tài)增強檢查：肝臟特異性造影劑：超順磁性氧化鐵，肝細胞特異性對比劑，釓塞酸二鈉肝臟影像學(xué)檢查CT檢查的適應(yīng)癥1.凡是臨床或其它檢查方法懷疑肝臟占位性病變，都是CT檢查的適應(yīng)癥2.確定病變部位、范圍、大小、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，門腔靜脈有無癌栓3.手術(shù)后、導(dǎo)管化療后的復(fù)查

4.對上腹部情況作全面了解肝臟MR檢查主要適應(yīng)證

主要適應(yīng)證1．肝良、惡性腫瘤（肝癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤）2．肝囊腫和囊腫性病變（多囊肝、肝包蟲病）3．肝膿腫、肝結(jié)核和其他肝炎性肉芽腫等4．肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生（FNH）一般適應(yīng)證1.各種原因所致的肝硬化（肝炎后、酒精性、血吸蟲性等肝硬化）2．Budd-Chiari綜合征肝臟MR檢查禁忌證1．裝有心電起搏器者2．檢查部位鄰近體內(nèi)有不能去除的金屬植人物3．使用帶金屬的各種搶救用具而不能去除者4．MRI造影劑有關(guān)的禁忌證并發(fā)癥MRI造影劑有關(guān)的并發(fā)癥

Couinaud肝段Glisson系統(tǒng)在肝內(nèi)分布肝段劃分法肝臟正常CT表現(xiàn)正常肝臟輪廓光滑，形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)依斷面位置不同而不同肝臟分左葉、右葉和尾葉。左葉以肝圓韌帶（縱裂）分為左內(nèi)和左外葉，右葉以肝右靜脈分為右前和右后葉肝實質(zhì)密度均勻，50~60HU，較脾臟高肝臟CT

肝臟CT肝臟正常MRI表現(xiàn)橫斷面解剖同CT肝實質(zhì)信號均勻，強度中等，略低于脾臟和背部肌肉肝外和肝內(nèi)靜脈信號流孔，顯示良好肝臟MRI

肝臟MRI肝臟的檢查技術(shù)-血管造影肝臟常見疾病脂肪肝肝膿腫肝海綿狀血管瘤肝癌肝囊腫肝硬化脂肪肝正常肝臟脂肪低于5%超過5%肝臟脂肪浸潤肝細胞內(nèi)過量的甘油三酯彌漫性和局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝CT表現(xiàn)平掃：全肝密度普遍性減低、比脾密度低肝/脾CT值比值＜0.85肝密度減低使得原本為低密度的肝內(nèi)血管不再顯示—血管湮滅征如血管密度相對高于肝密度，出現(xiàn)血管返轉(zhuǎn)征血管分布、走向和管徑均正常增強后：肝實質(zhì)強化程度降低，強化的血管清晰局灶性脂肪肝CT表現(xiàn)平掃：一個或數(shù)個肝葉或肝段密度降低增強：血管分布正常肝島：未被脂肪浸潤的肝組織，片狀相對高密度，多見膽囊旁和裂附近MRI表現(xiàn)彌漫性脂肪肝：T1WI和T2WI均無異常同、反相位檢查：反相位上全肝實質(zhì)信號明顯減低局灶性脂肪肝：反相位上一個或數(shù)個肝葉或肝段肝實質(zhì)信號明顯減低肝島信號強度在各序列上均同肝實質(zhì)輕度脂肪肝中度脂肪肝重度脂肪肝肝島肝島T1W反相位信號減低T1W反相位信號減低脂肪百分比圖T1W同反相位剪影可見肝臟區(qū)域信號增高，即脂肪肝肝膿腫

肝組織局限性化膿性炎癥:細菌或阿米巴性感染途徑：膽道感染、血行感染、直接蔓延病理：局部炎癥、充血水腫、液化壞死、膿腔、肉芽組織增生、膿腫壁臨床：肝大、肝區(qū)疼痛

肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)典型膿腫CT表現(xiàn)為低密度灶，邊緣較清晰，可有分隔、也可有小氣泡或氣液平面增強掃描膿腫壁為環(huán)形明顯強化，分隔也明顯強化表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)，膿腔不強化間接征象：急性期膿腫壁外周可出現(xiàn)環(huán)形低密度水腫帶，延遲強化，可有輕微胸膜反應(yīng)，右下肺反應(yīng)性炎癥和盤狀不張MRI表現(xiàn)：膿腔在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈高信號，環(huán)形明顯強化肝右葉膿瘍58M肝膿腫CT表現(xiàn)：膿腔圓形低密度區(qū)，20~40Hu，不強化膿壁環(huán)形帶，膿腔<密度<肝臟，均勻增強

肝膿腫

MRI表現(xiàn)：膿腔T1圓形低信號，T2明顯高信號，不強化膿壁T1環(huán)形稍低信號，T2低信號，均勻增強肝海綿狀血管瘤肝臟常見良性腫瘤，占肝良性腫瘤80%多見30~60歲，好發(fā)女性臨床多無癥狀病理：由擴大的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細胞，血竇間纖維組織構(gòu)成的不完全間隔，形成海綿狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿血液肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃多為低密度灶，邊緣較清晰增強CT是診斷的關(guān)鍵。增強早期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強化，隨著時間的延長逐漸向中心擴展，延遲掃描腫瘤可被完全充填，整個過程大約10~20分鐘?！霸绯鐾須w”強化表現(xiàn)較大血管瘤中心疤痕區(qū)可不強化肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)：平掃類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度均勻增強早期邊緣結(jié)節(jié)狀強化，向中心擴展，至“填滿”。肝臟血管瘤的MRI表現(xiàn)血管瘤在MRI上的表現(xiàn)較為特征。T1W呈低信號，T2W四回波上隨著回波時間的延長，腫瘤信號逐漸增強，呈明顯高信號，稱“燈泡征”增強掃描血管瘤表現(xiàn)同CT肝海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn)：T1均勻性稍低信號，T2隨回波時間（TE）延長，血管瘤的信號強度遞增肝血管瘤MRIT1WT2W肝臟血管瘤肝海綿狀血管瘤血管造影：實質(zhì)其瘤體內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花狀染色，出現(xiàn)早，消失晚，無腫瘤血管和動靜脈短路。肝細胞癌原發(fā)性肝癌：來源于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤,80~90%為肝細胞癌HCC好發(fā)30~60歲，男性多見早期無癥狀，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)疼痛AFP升高病理HCC與肝硬化密切相關(guān)肝硬化到肝癌：形成再生結(jié)節(jié)(RN)→不典型增生結(jié)節(jié)(DN)→早期HCC→中晚期HCC病理過程分三型：巨塊型，直徑≥5cm;結(jié)節(jié)型：＜5cm;彌漫型：＜1cm，數(shù)且眾多，彌漫分布小肝癌：直徑＜3cm或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm病理HCC主要由肝動脈供血90%以上腫瘤血供豐富腫瘤壓迫周圍肝組織可形成假包膜HCC容易侵犯門靜脈和肝靜脈，形成癌栓侵犯膽道引起阻塞性黃疸

平掃大多數(shù)呈低密度，部分可為等密度或高密度腫瘤可為單發(fā)、多發(fā)也可為巨塊形，較大腫瘤中心可壞死呈低密度，也可發(fā)生出血呈高密度。腫瘤邊緣可以不清楚，也可邊緣清楚包膜完整CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)增強掃描:肝癌主要由肝動脈供血動脈期：明顯斑片狀、結(jié)節(jié)狀強化，CT值迅速達到峰值，部分見腫瘤血管門靜脈期：正常肝實質(zhì)強化，密度明顯升高，腫瘤缺乏門脈供血，而呈相對低密度平衡期：腫瘤密度持續(xù)減低腫瘤強化呈”快進快出”,壞死和囊變始終為低密度.肝癌常侵犯門脈時,可見血管內(nèi)充盈缺損;出現(xiàn)動靜脈瘺時動脈期靜脈早顯.

肝硬化門靜脈癌栓鄰近臟器侵犯遠處淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)彌漫型肝癌的MRI表現(xiàn)MRI上肝癌在T1W可為低信號、等或高信號，T2W及其脂肪抑制一般均為高或略高信號，較大腫瘤中心發(fā)生壞死腫瘤假包膜T1WI呈環(huán)狀低信號多期增強檢查強化方式同CT肝細胞特異性造影劑：延遲圖像上而低信號T1WIT1WIFATT2WIGD+肝癌

MRI肝癌–

原發(fā)性肝癌

血管造影表現(xiàn)：供血動脈增粗，腫瘤血管，占位征象，腫瘤染色和充盈缺損影，靜脈早期顯影，門脈推移、狹窄、栓塞。

肝癌–

原發(fā)性肝癌肝癌TACEMR特異性對比劑肝膽細胞特異性對比劑MULTIHANCE轉(zhuǎn)移性肝癌常見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑：經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、直接侵犯、肝內(nèi)結(jié)節(jié)，多發(fā)易壞死、囊變、出血、可有鈣化

平掃大小不等的多發(fā)類圓形低密度灶，邊緣光整或不光整增強環(huán)狀強化，中央壞死區(qū)無強化，呈’’牛眼征’’表現(xiàn)CT表現(xiàn)

MR表現(xiàn)多數(shù)腫瘤T1WI呈低信號，T2WI呈高信號黑色素瘤轉(zhuǎn)移呈T1WI呈高信號，T2WI呈低信號增強表現(xiàn)同CT

轉(zhuǎn)移性肝癌肝囊腫膽管發(fā)育異常典型CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的邊緣清楚銳利的圓形低密度灶，CT值與水相似增強掃描囊腫不強化MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號肝囊腫

肝囊腫多囊肝肝硬化病毒性肝炎肝硬化早期：肝細胞彌漫變性、壞死中晚期：大量纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)(RN)→不典型增生結(jié)節(jié)(DN)CT表現(xiàn)早期肝臟增大，晚期縮小；肝臟輪廓凹凸不平，邊緣呈波浪狀，肝臟各葉比例失調(diào)，右葉縮小而尾葉和左葉增大，肝門肝裂增寬；肝實質(zhì)密度減低，平掃與脾臟密度接近脾臟增大，腹水形成肝硬化

肝縮小，肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，肝比例失常，肝門肝裂增寬，脾增大，可伴腹水

膽囊膽道影像學(xué)膽系：膽囊，肝內(nèi)、肝外膽管膽系檢查：平片、超聲、CT、MRCP造影檢查：口服及靜脈造影、PTC、ERCP、T管造影CT檢查：平掃、增強檢查、CT膽管成像(CTC)MR檢查：MRCP口服法膽囊造影造影劑：碘阿酚酸、碘番酸方法：前一天中午高脂餐，晚餐無脂晚8時服藥,晨8時攝片,服脂餐30分后再攝片口服膽囊造影術(shù)后T字管造影觀察膽管內(nèi)殘留結(jié)古，了解膽管與十二指腸通暢情況15~25%膽影葡胺20~30ml，透視下攝片T管造影經(jīng)引流管（T管）造影主要適應(yīng)癥

了解術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石膽道蛔蟲復(fù)發(fā)膽管狹窄了解肝胰壺腹括約肌情況經(jīng)T管行溶石藥物灌注經(jīng)T管瘺道用網(wǎng)籃套取殘留結(jié)石行膽道鏡檢或膽管病變活檢用T管造影檢查后注意事項若有梗阻存在，造影完畢將注入造影劑盡量吸出或開放T管引流，并觀察病人的反應(yīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）將十二指腸纖維鏡引入十二指腸降段，經(jīng)乳頭插入導(dǎo)管注入造影劑（60%泛影葡胺40~60ml）顯示膽管和胰管ERCP經(jīng)皮穿剌膽管造影（TPC）適用于阻塞性黃疸（定性、定位）肋弓下，腋中線或右背細針穿剌，25~60%泛影葡按40~60ml

PTC膽系正常X線表現(xiàn)膽囊：右十二肋平面，圓、梨、長形長7~10厘米，寬3~4厘米底、體、漏斗、頸部膽囊管長3厘米，寬2~3毫米肝總管：長3~4厘米，寬4~6毫米膽總管：長6~10厘米，寬4~8毫米

正常膽系解剖正常膽系CT表現(xiàn)膽囊位置肝左右葉之間，肝門和稍下方的層面形態(tài)卵圓形大小4×5cm密度低，略高于水，均勻膽總管約1/3可顯示肝內(nèi)膽管不顯示膽石癥成分：膽色素、膽固醇不透光結(jié)石：圓形、多面形、層狀砂粒→蠶豆大小，單發(fā)或多發(fā)透光結(jié)石：占80%以上；造影片呈充盈缺損影，立位呈水平狀排列

鑒別:

陽性結(jié)石-右腎結(jié)石，腸系膜淋巴結(jié)鈣化陰性結(jié)石-腸道氣膽石癥–

膽囊陰性結(jié)石膽囊結(jié)石膽石癥–膽囊陽性結(jié)石CT\MRI表現(xiàn)CT示：肝內(nèi)外膽管或膽囊內(nèi)單發(fā)、多發(fā)、多個形態(tài)或泥沙樣高密度密度均一，不均或分層陰性結(jié)石不顯示MR示：T1WI呈低信號，部分為高信號或混雜信號，T2WI呈低信號膽石癥–

膽囊陽性結(jié)石膽石癥–

膽管結(jié)石膽石癥–

膽管結(jié)石膽石癥—膽總管結(jié)石膽石癥–

膽囊、膽管結(jié)石

右中上腹鈣化影鑒別輸尿管結(jié)石腹腔淋巴結(jié)鈣化膽囊結(jié)石膽囊炎原因:結(jié)石梗阻、細菌感染、胰液返流病理:膽囊粘膜充血水腫、膽囊增大、囊壁增厚X線表現(xiàn)膽囊增大，有時見氣體影CT表現(xiàn)囊壁增厚(>4mm)，增強雙環(huán)影，粘膜高密度，漿膜低密度。膽囊造影急性：膽囊常不顯影慢性：

1.膽囊不顯影

2.顯影淡、延遲、輪廓不清

3.收縮功能不良CT/MRI表現(xiàn)急性膽囊炎：膽囊增大、壁彌漫性增厚＞3mm,分層樣強化慢性膽囊炎：膽囊縮小，膽囊壁增厚，可有鈣化,均勻強化MRI：膽囊增大，增厚膽囊壁在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號膽囊炎–急性慢性膽囊炎膽囊癌膽系最常見惡性腫瘤多發(fā)50歲以上女性70～90%為腺癌，其余為鱗癌膠樣癌未分化癌腫瘤發(fā)生膽囊底部或頸部80%呈浸潤性生長，膽囊壁環(huán)形增厚20%呈乳頭狀生長突入膽囊內(nèi)CT/MRI表現(xiàn)CT表現(xiàn):囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損影，臨近肝組織低密度區(qū)，有增強MRI:T2WI高信號的膽汁內(nèi)充盈缺損影鑒別慢性膽囊炎囊壁均勻性膽囊良性隆起性病變(息肉，肉芽腫、腺瘤)大小、浸潤膽囊癌膽囊癌轉(zhuǎn)移HepaticHilarCholangiocarcinoma胰腺檢查方法X線檢查：胰腺鈣化，胰管結(jié)石超聲檢查：胰腺首選CT檢查：平掃十多期增強檢查MRI檢查：平掃十多期增強檢查胰腺檢查方法胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺呈弓狀，周圍為脂肪組織，CT值45±5H密度均勻，胰頭為十二指腸包繞胰體后為腸系膜上動脈脾靜脈居胰尾后胰頭25毫米，胰體19毫米，胰尾15毫米

T1WT1W脂肪抑制T2W正常胰腺MR動態(tài)增強T1WT2W抑脂F(xiàn)SPGR動脈期FSPGR門脈期急性胰腺炎胰液外溢所致胰腺及周圍組織的化學(xué)性炎癥病因：膽系疾病、酗酒、暴飲暴食上腹部劇痛、向腰背部放射多見成年人分為急性水腫型、出血壞死型急性水腫性胰腺炎CT表現(xiàn)胰腺炎病情較輕,典型表現(xiàn)為胰腺體積增大，密度略底，可為彌漫性，也可為局限性胰腺周圍炎性滲出使胰腺輪廓不清左腎前筋膜增厚。滲出多時網(wǎng)膜囊、腎前間隙可見積液，液體積聚在胰腺內(nèi)形成假囊腫。出血壞死型胰腺炎CT表現(xiàn)胰腺炎病情危重，壞死低密度區(qū)內(nèi)可見高密度出血灶增強掃描:胰腺強化不均，壞死區(qū)不增強了解胰腺壞死范圍。膿腫：是胰腺炎的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為局限低密度灶，出現(xiàn)氣體是其特征。急性胰腺炎AcutenecroticpancreatitisDepartmentofRadiologyRetroperitonealcollectionoffluid左腎旁間隙→左結(jié)腸旁溝→盆腔DepartmentofRadiology胰腺膿腫慢性胰腺炎各種病因造成的胰腺局限性或彌漫性慢性進行性炎癥胰腺實質(zhì)和胰管不可逆性損害病理：胰腺結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬，常有廣泛纖維組織增生，腺泡和胰島均有不同程度萎縮、胰管擴張、多有鈣化和結(jié)石形成CT表現(xiàn)胰腺彌漫或局部增大或萎縮胰管粗細不等，＞5mm,呈串珠狀或管狀擴張，常有鈣化或結(jié)石，沿胰管分布或位于實質(zhì)內(nèi),是特征性表現(xiàn)。增強CT胰腺實質(zhì)強化不均胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊緣清楚的囊性低密度影，水樣密度左腎筋膜常有增厚，胰管常有不規(guī)則擴張胰腺可有萎縮。DepartmentofRadiologyChronicP胰腺囊性腫瘤占胰腺腫瘤10~15%漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤均以中老年女性多見易發(fā)生體尾部漿液性囊腺瘤：切面呈蜂窩狀，無數(shù)小囊構(gòu)成，直徑＜2cm,內(nèi)含透明液體，無惡變傾向粘液性囊腺瘤：常較大，為單囊或幾個大囊組成有分隔，有惡變可能CT表現(xiàn)平掃：呈圓形、或卵圓形水樣低密度腫瘤漿液性有內(nèi)有分隔，呈蜂窩狀，中央纖維組織和分隔有時可見”星芒狀鈣化”粘液性厚薄不均，少量分隔，有時可見乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi),惡性者囊壁較厚增強：前者：囊壁及分隔強化，蜂窩狀明顯;后者：不規(guī)則壁、分隔、附壁結(jié)節(jié)強化MRI表現(xiàn)MR對囊腺瘤結(jié)構(gòu)特性的顯示優(yōu)于CT囊內(nèi)液體：T1W呈低信號，T2W呈高信號囊壁及分隔呈低信號增強：同CT表現(xiàn)良性漿液性微囊腺瘤67F277873胰腺漿液性微囊腺瘤51F98277粘液性囊腺瘤KP1+CD15-CD30-S100-CD18-黏液性囊腺瘤胰尾粘液性囊腺瘤69F胰腺囊腫真性：先天性、寄生蟲性假性：胰腺炎、外傷胃腸鋇餐：胃腸移位、框擴大CT：邊緣光滑、圓形低密度影、不增強胰腺假性囊腫胰腺癌胰腺導(dǎo)管腺癌，約占全部胰腺原發(fā)惡性腫瘤的90%病理：腫瘤富有黏蛋白和致密膠原纖維基質(zhì)，易發(fā)生局部延伸，侵犯周圍血管和神經(jīng)，也易發(fā)生淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移60~70%發(fā)生胰頭發(fā)病年齡多為45~65歲，男：女=2：1早期無特異癥狀和體征Ca19-9升高CT表現(xiàn)-直接征象平掃：局部增大，腫塊密度鄰近胰腺組織相似,少數(shù)腫塊內(nèi)有低密度增強：可有一定程度延遲強化CT表現(xiàn)-間接征象腫塊上緣胰管常擴張胰頭癌都有胰管和總膽管擴大-”雙管征”胰體尾萎縮、胰內(nèi)潴留性假性囊腫可并有急性胰腺炎胰周血管受累、包繞、狹窄、中斷胰周、肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移灶MRI表現(xiàn)腫塊T1W呈稍低信號、T2W呈稍高信號多期增強：表現(xiàn)同CTMRCP：顯示擴大膽、胰管DWI高信號有利于發(fā)現(xiàn)胰腺原發(fā)灶和淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移灶MRA顯示血管侵犯SASVMRA胰體尾部癌

CancerDepartmentofRadiologyPortalVeinInvadedbyPancreaticCarcinoma（MPRandCTA）CaofthebodyandtailofpancreasCTdynamicenhancementDepartmentofRadiologyPancreaticcarcinomaMSCTthinscanning