慢性病照護(hù)模塊四內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性慢性疾病照護(hù)

模塊四內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性慢性疾病照護(hù)糖尿病照護(hù)任務(wù)一血脂異常照護(hù)任務(wù)二骨質(zhì)疏松癥照護(hù)任務(wù)三任務(wù)目標(biāo)◆能夠正確評(píng)估糖尿病、血脂異常患者的疾病狀況，并制訂合理的照護(hù)方案?！裟軌蛑笇?dǎo)糖尿病患者自我測(cè)量血糖及注射胰島素，并對(duì)照護(hù)對(duì)象進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高其疾病認(rèn)知水平?！裟軌蛑笇?dǎo)血脂異?；颊邎?jiān)持控制飲食和改善生活方式，告知其服用藥物的重要性及長(zhǎng)期調(diào)脂治療的意義?！裟軌?yàn)樘悄虿?、血脂異?；颊咧朴喗】倒芾碛?jì)劃，并采取合理的措施進(jìn)行健康干預(yù)?！裟軌蛑v解骨質(zhì)疏松的疾病知識(shí)，進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康指導(dǎo)，并掌握骨質(zhì)疏松的預(yù)防措施?！裟軌蜻M(jìn)行骨質(zhì)疏松照護(hù)評(píng)估，并制訂合理的照護(hù)方案?！裟軌?qū)琴|(zhì)疏松患者實(shí)施照護(hù)，指導(dǎo)其如何預(yù)防跌倒，并對(duì)其進(jìn)行日常疾病健康指導(dǎo)。糖尿病照護(hù)任務(wù)一任務(wù)描述王先生，26歲，平時(shí)工作比較忙，愛吃甜食，兩周前被診斷為1型糖尿病。當(dāng)糖尿病被診斷出來時(shí)，他因糖尿病酮癥酸中毒和上呼吸道感染而入院。他在醫(yī)院住了1周后回家，在家中進(jìn)行血糖測(cè)量，并在餐前皮下注射胰島素（注射方案為8IU-12IU-6IU）。由于一天多次出現(xiàn)焦慮、心悸、出汗等癥狀，王先生再次入院，醫(yī)生給他制訂了新的胰島素注射方案，強(qiáng)調(diào)胰島素的注射必須用筆進(jìn)行。作為照護(hù)者，請(qǐng)正確評(píng)估王先生的疾病狀況，制訂詳細(xì)的照護(hù)方案，并對(duì)王先生實(shí)施照護(hù)以及進(jìn)行日常管理。任務(wù)分析王先生平時(shí)工作比較忙，愛吃甜食，并且因糖尿病酮癥酸中毒和上呼吸道感染而入院，照護(hù)者首先需要讓王先生了解控制疾病的重要性以及血糖波動(dòng)可能帶來的危害，向王先生宣教相關(guān)知識(shí)，引起其重視。王先生喜歡吃甜食，照護(hù)者要通過健康指導(dǎo)讓王先生了解甜食對(duì)血糖的影響，指導(dǎo)其正確限制甜食攝入，保持良好的生活習(xí)慣。血糖監(jiān)測(cè)非常重要，照護(hù)者需要指導(dǎo)王先生正確使用血糖儀，并堅(jiān)持進(jìn)行血糖的自我監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑注射胰島素，以實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理。一、正常體溫及其生理變化糖尿病是指由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，因胰島素分泌和（或）作用缺陷導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等多系統(tǒng)損害，重癥或應(yīng)激時(shí)還可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等急性代謝紊亂。1.概念一、正常體溫及其生理變化（1）1型糖尿?。═1DM）1型糖尿病胰島B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。1型糖尿病又分為免疫介導(dǎo)性糖尿病和特發(fā)性糖尿?。o自身免疫證據(jù)）。（2）2型糖尿病（T2DM）2型糖尿病分為以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足和以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗兩類。2.分型一、正常體溫及其生理變化（3）其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對(duì)明確，如胰腺炎、庫欣綜合征、糖皮質(zhì)激素、巨細(xì)胞病毒感染等引起的一些高血糖狀態(tài)。（4）妊娠糖尿?。℅DM）妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量降低，不包括孕前已診斷為糖尿病的患者。2.分型一、正常體溫及其生理變化（1）1型糖尿病1）遺傳易感期：個(gè)體具有遺傳易感性，臨床無任何異常。T1DM的遺傳因素涉及多個(gè)基因，其發(fā)病常依賴于多個(gè)易感基因的共同參與及環(huán)境因素的影響。2）啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，某些觸發(fā)事件引起少量胰島B細(xì)胞破壞并啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，此過程呈持續(xù)性或間歇性，其間伴隨胰島B細(xì)胞的再生。常見的觸發(fā)因素包括病毒感染、化學(xué)毒物和飲食因素。①病毒感染：病毒感染是啟動(dòng)胰島B細(xì)胞自身免疫反應(yīng)的最重要的環(huán)境因素之一，它可以直接損傷胰島B細(xì)胞而暴露其抗原成分，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。已知與T1DM發(fā)病有關(guān)的病毒包括柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和腦、心肌炎病毒等。②化學(xué)毒物和飲食因素：化學(xué)毒物如四氧嘧啶、滅鼠劑等。有研究發(fā)現(xiàn)，過早接觸牛奶或谷類蛋白，T1DM的發(fā)病概率也會(huì)增大，這可能與胃腸道中的微生物有關(guān)。3.病因一、正常體溫及其生理變化（1）1型糖尿病3）出現(xiàn)免疫異常①體液免疫：約90%新發(fā)病的T1DM患者血清中會(huì)出現(xiàn)一組針對(duì)胰島B細(xì)胞的抗體，如胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島素抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）等。胰島細(xì)胞自身抗體檢測(cè)可預(yù)測(cè)T1DM的發(fā)病及確定高危人群，并可協(xié)助糖尿病分型及指導(dǎo)治療。②細(xì)胞免疫。一般認(rèn)為糖尿病發(fā)病經(jīng)歷三個(gè)階段：a.免疫系統(tǒng)被激活；b.免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子；c.胰島B細(xì)胞受到激活的T淋巴細(xì)胞影響，或在各種細(xì)胞因子單獨(dú)或協(xié)同作用下，導(dǎo)致胰島炎，胰島B細(xì)胞可壞死或凋亡。3.病因一、正常體溫及其生理變化（1）1型糖尿病4）進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失：隨著病情的發(fā)展，通常先有胰島素分泌第一相降低。之后隨著胰島B細(xì)胞數(shù)量減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，但仍能維持糖耐量正常。5）臨床糖尿病：隨著病程進(jìn)展，胰島B細(xì)胞持續(xù)損傷達(dá)到一定程度（只殘存10%～20%的胰島B細(xì)胞），胰島素分泌不足，失去對(duì)刺激物的反應(yīng)，出現(xiàn)糖耐量降低或臨床糖尿病表現(xiàn)明顯，需依賴外源性胰島素維持生命。3.病因一、正常體溫及其生理變化（2）2型糖尿病2型糖尿病的自然病程包括以下幾個(gè)階段。1）胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷：外周組織的胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致的不同程度的胰島素缺乏是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，并與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、血脂異常、腹型肥胖等有關(guān)，是代謝綜合征（MS）的重要表現(xiàn)之一。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低，是T2DM的特性，也是多數(shù)T2DM發(fā)病的始發(fā)因素，發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明。胰島B細(xì)胞功能缺陷包括胰島素分泌量的缺陷和胰島素分泌模式異常等，發(fā)病機(jī)制不明確，可能主要由基因決定。T2DM患者早期存在胰島素抵抗，但胰島B細(xì)胞可代償性增加胰島素分泌，因此血糖可維持正常。3.病因一、正常體溫及其生理變化（2）2型糖尿病2型糖尿病的自然病程包括以下幾個(gè)階段。2）糖耐量降低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損：當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，胰島B細(xì)胞功能缺陷加重，對(duì)胰島素抵抗（IR）無法代償時(shí)，則血糖不能恢復(fù)至正常水平，患者進(jìn)展為糖耐量降低（IGT）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）。前者是葡萄糖不耐受導(dǎo)致血糖升高的一種類型；后者是指空腹血糖濃度高于正常值，但低于糖尿病的診斷值。IGT和IFG均代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，是糖尿病的危險(xiǎn)因素，也是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志，但患者可通過生活方式干預(yù)使血糖得到控制。3.病因一、正常體溫及其生理變化（2）2型糖尿病2型糖尿病的自然病程包括以下幾個(gè)階段。3）臨床糖尿?。阂葝uB細(xì)胞分泌胰島素功能進(jìn)行性下降，血糖增高達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，可無任何癥狀或逐漸出現(xiàn)代謝紊亂或糖尿病癥狀。胰島A細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷可能在2型糖尿病發(fā)病中也起重要作用。GLP-1由腸道L細(xì)胞分泌，主要作用包括刺激胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，抑制胰高血糖素分泌，促進(jìn)胰島B細(xì)胞增殖和減少凋亡，延緩胃內(nèi)容物排空，通過中樞抑制食欲來減少進(jìn)食量，顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓，改善血管內(nèi)皮功能和保護(hù)心臟功能等。正常情況下，進(jìn)餐后血糖升高刺激胰島素第一時(shí)相分泌和GLP-1分泌，抑制胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而使肝糖輸出減少，防止出現(xiàn)餐后高血糖。2型糖尿病患者由于胰島B細(xì)胞數(shù)量明顯減少，胰島A細(xì)胞顯著增加，而胰島A細(xì)胞對(duì)葡萄糖敏感性下降，從而導(dǎo)致胰高血糖素水平升高，肝糖輸出增加。同時(shí)，2型糖尿病患者糖負(fù)荷后GLP-1分泌和作用明顯減弱。3.病因二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（1）多尿、多飲、多食和體重減輕由于血糖升高引起滲透性利尿，導(dǎo)致尿量增多；多尿?qū)е率?，患者口渴而多飲；由于機(jī)體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，引起消瘦、疲乏、體重減輕；為補(bǔ)充糖分，維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑多食。故糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述為“三多一少”（多尿、多飲、多食和體重減輕），常見于1型糖尿病患者。（2）皮膚瘙癢由于高血糖及末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥和感覺異常，患者常有皮膚瘙癢。女性患者可因尿糖刺激局部皮膚，出現(xiàn)外陰瘙癢。（3）其他癥狀除上述癥狀外，糖尿病患者還可出現(xiàn)四肢酸痛、麻木，腰痛，性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)，便秘，視力模糊等癥狀。1.臨床表現(xiàn)二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病酮癥酸中毒是指由胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時(shí)，出現(xiàn)血酮體升高，稱為酮血癥。尿酮體排出增多，稱為酮尿。以上臨床上統(tǒng)稱為酮癥。而乙酰乙酸和β-羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒；出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，為內(nèi)科急癥之一。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（2）感染糖尿病患者代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體各種防御功能缺陷，對(duì)入侵微生物的反應(yīng)能力減弱，因而極易感染，且常癥狀較嚴(yán)重。同時(shí)，血糖過高和血糖控制不佳有利于致病菌的繁殖，尤其是呼吸道、泌尿道、皮膚和女性外陰部。糖尿病并發(fā)的感染常導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染，形成惡性循環(huán)。糖尿病患者感染中泌尿系統(tǒng)感染最常見，如腎盂腎炎和膀胱炎，尤其多見于女性患者，常反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I盂腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死。真菌性陰道炎也常見于糖尿病女性患者。糖尿病患者還是肺炎球菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，合并肺結(jié)核的發(fā)生率也顯著增高。糖尿病患者中癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可導(dǎo)致敗血癥或膿毒血癥；足癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見；牙周炎的發(fā)生率也增加，易導(dǎo)致牙齒松動(dòng)。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（3）糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變是糖尿病最嚴(yán)重和突出的并發(fā)癥，糖尿病患者的患病率比非糖尿病患者高，發(fā)病年齡較小，病情進(jìn)展快。糖尿病大血管病變主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性腦血管病、高血壓、下肢血管病變等。糖尿病下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞，通常是下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變，糖尿病患者較非糖尿病患者發(fā)病危險(xiǎn)性增加2倍。糖尿病大血管病變患者大多數(shù)無癥狀，足部動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，后期部分患者可出現(xiàn)缺血性靜息痛，僅有10%～20%患者有間歇性跛行表現(xiàn)。該病變除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，還對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病有提示價(jià)值。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（4）糖尿病腎病糖尿病患者中有40%～60%發(fā)生糖尿病腎病。糖尿病腎病是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中的嚴(yán)重性僅次于心、腦、血管疾病，常見于糖尿病病史超過10年者。（5）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，多見于糖尿病病史超過10年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。糖尿病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、缺血性視神經(jīng)病變等。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（6）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分，其中以周圍神經(jīng)病變最常見。糖尿病神經(jīng)病變病因復(fù)雜，可能涉及大血管和微血管病變、免疫機(jī)制及生長(zhǎng)因子不足等。糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的類型是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，呈手套或襪套式對(duì)稱分布，下肢較上肢嚴(yán)重?；颊叱Ｏ瘸霈F(xiàn)肢端感覺異常（如麻木、燒灼感、針刺感或踩棉花感），有時(shí)伴痛覺過敏；隨后有肢體疼痛，呈隱痛、刺痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；后期感覺喪失，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可有手足小肌群萎縮，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。糖尿病自主神經(jīng)病變也較常見，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死，吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂，以及尿潴留、尿失禁、陽痿、月經(jīng)紊亂等，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，對(duì)低血糖不能正常感知等。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（7）糖尿病足（DF）DF是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。DF是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。DF的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染，常見誘因有搔抓趾間或足部皮膚而致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。輕者主要臨床表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、酸麻、疼痛等，重者可出現(xiàn)足部潰瘍與壞疽。臨床通常采用Wagner分級(jí)法對(duì)DF的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍；1級(jí)為表面潰瘍，臨床上無感染；2級(jí)為較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級(jí)為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)為局限性壞疽；5級(jí)為全足壞疽。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（8）低血糖癥1）誘因：①使用外源性胰島素或胰島素促泌劑；②未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少；③運(yùn)動(dòng)量增加；④酒精攝入，尤其是空腹飲酒；⑤胰島素瘤等疾病；⑥胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療等。2）臨床表現(xiàn)：呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)間、頻率隨病因不同而異，與血糖水平以及血糖下降速度有關(guān)。具體可分為兩類，①交感神經(jīng)興奮：多有肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮、流涎、面色蒼白、心率加快、四肢冰冷等。老年糖尿病患者由于常有自主神經(jīng)功能紊亂而掩蓋交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，導(dǎo)致癥狀不明顯，老年糖尿病患者應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。②中樞神經(jīng)癥狀：初期為精神不集中、思維和言語遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，后可有幻覺、躁動(dòng)、易怒、性格改變、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。持續(xù)6h以上的嚴(yán)重低血糖常導(dǎo)致永久性腦損傷。2.并發(fā)癥二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（1）治療目的糖尿病治療強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、全面達(dá)標(biāo)及治療方法個(gè)體化的原則。治療目標(biāo)是通過糾正患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率。近年來，糖尿病的控制已經(jīng)從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膱F(tuán)隊(duì)式管理，團(tuán)隊(duì)主要成員包括醫(yī)師、糖尿病教育者、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理治療師、患者及家屬等，并建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)。（2）非藥物治療非藥物治療目前已經(jīng)成為治療糖尿病的主要措施，特別是針對(duì)2型糖尿病。非藥物治療主要包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、自我監(jiān)測(cè)和心理疏導(dǎo)5個(gè)方面，以及降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣4項(xiàng)措施。3.治療二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療（3）藥物治療糖尿病的治療，除少數(shù)患者為胰島素依賴型而必須注射胰島素外，大多數(shù)患者只需在控制飲食的基礎(chǔ)上口服一些降糖藥即可使病情得到控制?，F(xiàn)階段，糖尿病需要終生治療，為保持良好療效，必須合理使用降糖藥。1型糖尿病患者必須用胰島素長(zhǎng)期替代治療，由于胰島素在胃中被破壞，故只能注射，注射時(shí)應(yīng)掌握正確的注射時(shí)間、注射方法和劑量及注射部位?？诜堤撬幤贩N較多，主要用于2型糖尿病。2型糖尿病的肥胖患者首選雙胍類藥，伴高脂血癥者可選用達(dá)美康，腎功能不好者可選用糖適平（僅5％從腎臟排泄），餐后高血糖者可選用α-糖苷酶抑制劑。降糖藥和治療方案的選擇應(yīng)個(gè)體化。3.治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（1）促胰島素分泌劑1）磺脲類藥：作用于胰島B細(xì)胞表面的受體，促進(jìn)胰島素釋放。其降血糖作用有賴于尚存在30%以上功能的胰島B細(xì)胞。常用藥物有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲（亞莫利）等。治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血糖逐漸增加劑量。磺脲類藥作為單藥治療，主要用于新診斷的2型糖尿病通過飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖不理想者，以及肥胖2型糖尿病應(yīng)用雙脲類藥治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者。1型糖尿病處于某些應(yīng)激狀態(tài)或有嚴(yán)重并發(fā)癥、晚期的2型糖尿病、兒童糖尿病、孕婦及哺乳期婦女等不宜選擇此類藥。不宜同時(shí)使用2種磺脲類藥，也不宜將其與其他胰島素促泌劑合用。磺脲類藥最主要的不良反應(yīng)是低血糖，常發(fā)生于老年患者、肝腎功能不全或營(yíng)養(yǎng)不良者，作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物（如格列本脲和格列美脲）較易發(fā)生，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、停藥后可反復(fù)發(fā)生，還可導(dǎo)致體重增加、皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸等。1.口服降糖藥三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（1）促胰島素分泌劑2）非磺脲類藥：主要是格列奈類藥，常用藥物有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈。其作用機(jī)制是直接刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，可改善胰島素第一時(shí)相分泌，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。非磺脲類藥較適合于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。其禁忌證同磺脲類藥，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（胰島素促泌劑除外）。常見的不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥輕，可在腎功能不全的患者中使用。3）二肽基肽酶-4抑制劑：常用藥物有西格列汀、沙格列汀、維格列汀和阿格列汀。禁用于1型糖尿病或DKA患者以及對(duì)藥物任一成分過敏者，孕婦、兒童和有胰腺炎病史的患者慎用。在腎功能不全的患者中使用時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說明書減量。常見的不良反應(yīng)為可能出現(xiàn)頭痛、肝酶升高、上呼吸道感染等，多可耐受，長(zhǎng)期安全性未知。1.口服降糖藥三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（2）增加胰島素敏感性藥物1）雙胍類藥：此類藥通過減少肝臟葡萄糖的輸出，延緩葡萄糖從胃腸道吸收入血，改善外周胰島素抵抗和加速無氧酵解而降低血糖，是2型糖尿病患者控制高血糖的一線藥物和藥物聯(lián)合中的基本用藥，并可能有助于延緩或改善糖尿病心血管并發(fā)癥。雙胍類藥單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑合用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物有二甲雙胍和格華止，通常每天劑量為500～2500mg，分2～3次口服。常見的不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等。禁用于肝、腎功能不全，嚴(yán)重感染，缺氧，高熱，外傷或接受大手術(shù)的患者；1型糖尿病也不宜單獨(dú)使用；80歲以上患者慎用；酗酒者、有慢性胃腸疾病和營(yíng)養(yǎng)不良的患者不宜使用。準(zhǔn)備做靜脈注射碘造影劑檢查的患者，使用造影劑前后應(yīng)暫停服用至少48h。1.口服降糖藥三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（2）增加胰島素敏感性藥物2）噻唑烷二酮類藥：主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。噻唑烷二酮類藥可單獨(dú)使用或與其他降糖藥合用治療2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者，目前臨床不作為2型糖尿病的一線用藥。禁用于有心力衰竭、肝病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史患者，1型糖尿病患者、孕婦和兒童慎用。常見藥物有羅格列酮（文迪雅）和毗格列酮兩種。主要不良反應(yīng)為水腫、體重增加等。1.口服降糖藥三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（3）α-糖苷酶抑制劑食物中淀粉和蔗糖的吸收需要小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α-糖苷酶。α-糖苷酶抑制劑通過抑制這類酶，從而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者，可作為2型糖尿病的一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明顯升高者；可單獨(dú)使用或與磺脲類藥、雙胍類藥合用。1型糖尿病患者若使用的胰島素劑量較大而餐后血糖控制不佳，也可聯(lián)合使用，肝腎功能不全者慎用，不宜用于胃腸功能紊亂者、孕婦和兒童。服用時(shí)從小劑量開始，逐漸加量，這樣可減少胃腸道不良反應(yīng)。單獨(dú)服用不發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物有阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣）。阿卡波糖每次25～50mg，3次/天；伏格列波糖每次0.2mg，3次/天。服用后常有腹脹、排氣增多等癥狀。1.口服降糖藥三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（1）適應(yīng)證1）1型糖尿病。2）各種嚴(yán)重的糖尿病伴急、慢性并發(fā)癥或處于應(yīng)激狀態(tài)，如急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)前后、妊娠和分娩。3）2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥治療后血糖控制不滿意者，胰島B細(xì)胞功能明顯減退者，新診斷并伴有明顯高血糖者，無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者。4）新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者。2.胰島素治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（2）制劑類型胰島素制劑一般為皮下或靜脈注射。胰島素制劑根據(jù)來源不同可分為動(dòng)物胰島素（豬、牛）、人胰島素和胰島素類似物3種。人胰島素（如低精蛋白鋅人胰島素）比動(dòng)物胰島素（如普通豬胰島素）能更少引起免疫反應(yīng)。胰島素類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素）比人胰島素更符合生理胰島素分泌及作用模式。胰島素制劑按作用快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短，可分為超短效（速效）胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素5類。幾類胰島素制劑的類型及作用時(shí)間見表4-1-1。速效胰島素類似物和短效胰島素主要控制餐后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐后高血糖，以第二餐為主；長(zhǎng)效胰島素主要提供基礎(chǔ)水平胰島素；預(yù)混胰島素為速效或短效與中效胰島素的混合制劑。2.胰島素治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)2.胰島素治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（3）使用原則和方法1）使用原則：胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素劑量取決于血糖水平、胰島B細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等。一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。2.胰島素治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（3）使用原則和方法2）使用方法。①基礎(chǔ)胰島素治療：繼續(xù)原有口服降糖藥治療，不必停用胰島素促泌劑，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。②強(qiáng)化治療：對(duì)于糖化血紅蛋白（HbALC）＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者，提倡早期使用胰島素強(qiáng)化治療，在短時(shí)間內(nèi)把血糖控制在正常范圍，這樣可以改善高糖毒性，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，但應(yīng)注意低血糖反應(yīng)。但2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化治療。常用的強(qiáng)化治療方案有3種：a.每天多次注射胰島素，基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素1～3次/天；b.預(yù)混胰島素，預(yù)混胰島素2次/天，預(yù)混胰島素類似物2～3次/天，一般為早餐和晚餐前各注射1次，應(yīng)停用胰島素促泌劑；c.持續(xù)皮下胰島素輸注，也稱胰島素泵，是一種更完善的強(qiáng)化胰島素治療方式，以基礎(chǔ)量和餐前追加量的形式模擬生理胰島素的分泌，保持體內(nèi)胰島素維持在一個(gè)基本水平，保證患者正常的生理需要，主要適用于1型糖尿病、計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者、需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者等。胰島素泵治療較其他強(qiáng)化治療方案發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)減少，泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。2.胰島素治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（4）注意事項(xiàng)1）部分1型糖尿病患者在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量可減少或完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，此期應(yīng)密切關(guān)注血糖。2）當(dāng)從動(dòng)物胰島素改為人胰島素或胰島素類似物時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性會(huì)增加，應(yīng)密切觀察。3）胰島素制劑類型、注射技術(shù)和部位、患者反應(yīng)差異性、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和維持時(shí)間。2.胰島素治療三、糖尿病的用藥指導(dǎo)（4）注意事項(xiàng)4）采用強(qiáng)化治療方案后，可能出現(xiàn)早晨空腹血糖高，其原因可能是“黎明現(xiàn)象”或“Somogyi反應(yīng)”?！袄杳鳜F(xiàn)象”是指夜間血糖控制良好，僅黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素增多所致，出現(xiàn)“黎明現(xiàn)象”的患者應(yīng)增加睡前胰島素的用量。“Somogyi反應(yīng)”是指夜間低血糖未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，進(jìn)而出現(xiàn)反跳性高血糖。出現(xiàn)“Somogyi反應(yīng)”的患者應(yīng)減少睡前胰島素的用量或改變劑型，睡前適量加餐。夜間多次（0時(shí)、3時(shí)、6時(shí)）血糖測(cè)定有助于鑒別晨起高血糖的原因。5）采用強(qiáng)化治療時(shí)低血糖發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免誘因，及早識(shí)別和處理。2.胰島素治療四、糖尿病的健康指導(dǎo)（1）向照護(hù)對(duì)象及家屬宣傳糖尿病的相關(guān)知識(shí)和危害性，包括糖尿病患者的血糖控制范圍、危險(xiǎn)因素、同時(shí)存在的臨床疾患情況及危害，了解控制血糖及終生治療的必要性。（2）教會(huì)照護(hù)對(duì)象及家屬正確測(cè)量血糖及注射胰島素，告知其每天定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)量數(shù)據(jù)可作為調(diào)整藥量和選擇用藥的依據(jù)。（3）指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，正視疾病。家屬應(yīng)給予照護(hù)對(duì)象充分的理解和寬容。（4）向照護(hù)對(duì)象解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺付諸實(shí)踐，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。1.疾病知識(shí)宣傳四、糖尿病的健康指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)1）制定總熱量：首先根據(jù)照護(hù)對(duì)象的性別、年齡、理想體重［理想體重（kg）=身高（cm）-105］、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣計(jì)算每天所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每天每公斤理想體重給予熱量25～30kcal，輕體力勞動(dòng)30～35kcal，中度體力勞動(dòng)35～40kcal，重體力勞動(dòng)40kcal以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦者、伴有消耗性疾病者每天每公斤體重酌情增加5kcal，肥胖者酌情減少5kcal，使體重逐漸變?yōu)槔硐塍w重的±5%。2.生活方式指導(dǎo)四、糖尿病的健康指導(dǎo)2）食物的組成和主食的分配①食物的組成：總的原則是高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。其中：a.碳水化合物占飲食總熱量的50%～60%；b.脂肪不超過30%，且飽和脂肪酸不超過7%；c.腎功能正常的糖尿病患者飲食中的蛋白質(zhì)占10%～15%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白要超過50%。有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在每天每公斤理想體重0.8g，但從腎小球?yàn)V過率下降起，推薦蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重0.6g。提倡低血糖指數(shù)食物。膽固醇攝入量應(yīng)在每天300mg以下。多食富含膳食纖維的食物，每天飲食中膳食纖維含量以14g/1000kcal為宜。2.生活方式指導(dǎo)四、糖尿病的健康指導(dǎo)2）食物的組成和主食的分配②主食的分配：進(jìn)食應(yīng)定時(shí)定量，根據(jù)照護(hù)對(duì)象的生活習(xí)慣、病情和藥物治療安排。對(duì)于病情穩(wěn)定的糖尿病患者，主食可按每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3分配；對(duì)于注射胰島素或口服降糖藥且病情有波動(dòng)的患者，可每天進(jìn)食5～6餐，從3次正餐中勻出25～50g主食作為加餐用。2.生活方式指導(dǎo)四、糖尿病的健康指導(dǎo)3）其他注意事項(xiàng)①超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等高膽固醇食物。②戒煙限酒，女性每天的酒精攝入量不超過15g，男性不超過25g，每周飲酒不超過2次。③每天食鹽攝入量小于6g。④嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食用糖、糖果、甜點(diǎn)、餅干及各種含糖飲料等?？墒褂梅菭I(yíng)養(yǎng)性甜味劑，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。對(duì)于血糖控制接近正常范圍者，可在兩餐間或睡前加食水果，如蘋果、橙子、梨等。⑤可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充維生素和微量營(yíng)養(yǎng)素。⑥每周定期測(cè)量體重1次，如果體重增加超過2kg，進(jìn)一步減少飲食總熱量；消瘦患者如果體重有所恢復(fù)，也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食方案，避免體重繼續(xù)增加。2.生活方式指導(dǎo)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)1）運(yùn)動(dòng)方式：糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如快走、騎自行車、做廣播操、練太極拳、打乒乓球等。最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間是餐后1h（以進(jìn)食開始計(jì)時(shí)）。如果無禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。若有心、腦、血管疾病或嚴(yán)重微血管病變，應(yīng)按具體情況選擇運(yùn)動(dòng)方式。2）運(yùn)動(dòng)量：糖尿病患者合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量（心率=170－年齡）。活動(dòng)時(shí)間為每周至少150min，每次30～40min，包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)結(jié)束整理時(shí)間，可根據(jù)具體情況逐漸延長(zhǎng)。肥胖患者可適當(dāng)增加活動(dòng)次數(shù)。用胰島素或口服降糖藥者最好每天定時(shí)活動(dòng)。2.生活方式指導(dǎo)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)3）注意事項(xiàng)①運(yùn)動(dòng)前評(píng)估糖尿病的控制情況，根據(jù)照護(hù)對(duì)象具體情況決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)量。②運(yùn)動(dòng)中注意補(bǔ)充水分。③在運(yùn)動(dòng)過程中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)處理。④運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。⑤運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。當(dāng)空腹血糖大于16.7mmol/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加休息。空腹時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生低血糖。2.生活方式指導(dǎo)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（1）磺脲類藥應(yīng)早餐前半小時(shí)服用磺脲類藥，并嚴(yán)密觀察藥物引起的低血糖反應(yīng)。此外，還應(yīng)注意水楊酸類藥、磺胺類藥、保泰松、利血平、β受體阻滯劑等可增強(qiáng)磺脲類藥的降血糖作用，而噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等可降低磺脲類藥的降血糖作用。（2）雙胍類藥餐中或餐后服用雙胍類藥或從小劑量開始服用雙胍類藥，可減輕胃腸道不良反應(yīng)。3.口服用藥的照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（3）α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口淀粉類食物同時(shí)嚼服。α-糖苷酶抑制劑如果與胰島素促泌劑或胰島素合用可能出現(xiàn)低血糖，處理時(shí)應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食淀粉類食物或蔗糖無效。（4）噻唑烷二酮類藥服用噻唑烷二酮類藥時(shí)，應(yīng)密切觀察有無水腫、體重增加、缺血性心血管疾病及骨折的風(fēng)險(xiǎn)等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。3.口服用藥的照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（1）胰島素的注射途徑胰島素的注射途徑包括靜脈注射和皮下注射兩種。注射工具有胰島素專用注射器、胰島素筆和胰島素泵3種。胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)。4.使用胰島素的照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（2）使用胰島素的注意事項(xiàng)1）準(zhǔn)確用藥：熟悉各種胰島素的名稱、劑型及作用特點(diǎn)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)注射。對(duì)于每毫升40U和100U兩種規(guī)格的胰島素，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度的匹配。使用胰島素筆時(shí)要注意筆與筆芯相互匹配，每次注射前確認(rèn)筆內(nèi)是否有足夠劑量、藥液是否變質(zhì)等。2）胰島素的保存：未開封的胰島素放于冰箱2～8℃冷藏保存，正在使用的胰島素在常溫下（不超過25～30℃）可使用28～30天，無須放入冰箱，但應(yīng)避免過冷、過熱、太陽直曬、劇烈晃動(dòng)等，否則可因蛋白質(zhì)凝固變性而失效。4.使用胰島素的照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（2）使用胰島素的注意事項(xiàng)3）注射部位的選擇與輪換：胰島素采用皮下注射時(shí)，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等。腹部吸收胰島素最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。如果參加體育鍛煉，不要選擇在大腿、上臂等活動(dòng)的部位注射胰島素。注射部位要經(jīng)常輪換，長(zhǎng)期注射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生、局部硬結(jié)。盡量每天同一時(shí)間在同一部位注射，并進(jìn)行腹部、上臂、大腿外側(cè)和臀部的“大輪換”，如餐時(shí)注射在腹部、晚上注射在上臂等。在同一部位注射時(shí)，也需要進(jìn)行“小輪換”，即每次注射點(diǎn)相距1cm以上，且選擇無硬結(jié)的部位。如果注射部位產(chǎn)生硬結(jié)，可熱敷，但要避免燙傷。4.使用胰島素的照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)（2）使用胰島素的注意事項(xiàng)4）監(jiān)測(cè)血糖：注射胰島素的患者一般常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖2～4次/天，如果發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5）防止感染：注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，針頭一次性使用。使用胰島素泵時(shí)應(yīng)定期更換導(dǎo)管和注射部位，以避免感染及針頭堵塞。4.使用胰島素的照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)人的心理狀態(tài)和情緒與血糖水平密切相關(guān)。緊張的生活和工作節(jié)奏，長(zhǎng)期焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活無規(guī)律，容易引發(fā)糖尿病。因此，保持平和穩(wěn)定的心理和情緒狀態(tài)，適當(dāng)緩解緊張情緒，及時(shí)排除負(fù)性情緒的影響，對(duì)于預(yù)防糖尿病的發(fā)生和發(fā)展具有非常重要的意義。對(duì)疾病早期精神緊張的照護(hù)對(duì)象，照護(hù)者可鼓勵(lì)其多參加戶外活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的高度關(guān)注；對(duì)拒絕治療者，照護(hù)者可通過真誠(chéng)交流了解其顧慮，逐步引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病；對(duì)自暴自棄者，照護(hù)者應(yīng)多提供積極的信息使其看到希望，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。5.心理照護(hù)四、糖尿病的健康指導(dǎo)監(jiān)控血糖、血脂、血壓、體重，將血糖、血脂、血壓、體重控制在理想范圍內(nèi)能顯著減少糖尿病大血管病變和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象每3～6個(gè)月復(fù)查HbALC，血脂異常者每1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，如無異常每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；體重每1～3個(gè)月測(cè)1次；每年全面體檢1～2次，以盡早防治慢性并發(fā)癥。6.病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)五、糖尿病的預(yù)防措施1.保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)降低血糖、血脂，有效控制體重，預(yù)防糖尿病合并癥有較好的作用，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉。運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)采取有氧運(yùn)動(dòng)，不要做短時(shí)間需要爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)，如賽跑、舉重等。2.學(xué)會(huì)精神調(diào)整心境要放寬，要以樂觀、積極的態(tài)度對(duì)待生活，平時(shí)多參加社交活動(dòng)，這樣有助于改善心情，同時(shí)有助于降低糖尿病的發(fā)生概率。3.調(diào)整體重肥胖容易導(dǎo)致糖尿病發(fā)生，肥胖與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、進(jìn)展有密切關(guān)系，肥胖型糖尿病對(duì)胰島素不敏感。4.其他可參加一些糖尿病專題講座，了解糖尿病的基本常識(shí)及應(yīng)對(duì)措施，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及不良行為，做好各種預(yù)防措施。（1）病程了解照護(hù)對(duì)象確診為糖尿病的時(shí)間、血糖水平、伴隨癥狀及程度，是否接受過降血糖治療及其療效與不良反應(yīng)，是否遵醫(yī)囑治療。（2）目前狀況評(píng)估照護(hù)對(duì)象目前的血糖水平，有無伴隨癥狀及程度，有無外傷及感染，有無并發(fā)癥；評(píng)估照護(hù)對(duì)象發(fā)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)程度。（3）相關(guān)病史詢問照護(hù)對(duì)象患病的相關(guān)因素，如有無糖尿病家族史、病毒感染史等。對(duì)糖尿病原有癥狀加重，伴有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、煩躁者，應(yīng)警惕酮癥酸中毒的發(fā)生，注意詢問有無相關(guān)誘發(fā)因素。（4）生活方式評(píng)估照護(hù)對(duì)象的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體重、身高等。1.現(xiàn)病史一、照護(hù)評(píng)估任務(wù)實(shí)施（1）一般狀況生命體征、精神和神志狀態(tài)。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況有無消瘦或肥胖。（3）皮膚和黏膜有無皮膚濕度和溫度的改變；有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足底胼胝形成；有無下肢痛覺、觸覺、溫覺異常；有無局部皮膚發(fā)紺、缺血性潰瘍、壞疽，或其他感染灶的表現(xiàn)；有無不易愈合的傷口，以及顏面、下肢的水腫等。（4）眼部有無白內(nèi)障、視力減退、失明等。（5）神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)有無肌張力及肌力減弱、腱反射異常、間歇性跛行等。2.身體評(píng)估一、照護(hù)評(píng)估檢查血糖是否正?；蚓S持在較好的水平；有無HbALC異常，甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，血肌酊、尿素氮升高，以及出現(xiàn)蛋白尿等；血鉀、鈉、氯、鈣是否正常。3.輔助檢查一、照護(hù)評(píng)估1.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象自己測(cè)量血糖，并告知其監(jiān)測(cè)血糖的重要性。2.告知照護(hù)對(duì)象限制甜食的攝入。3.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象遵醫(yī)囑注射胰島素。4.制作健康教育海報(bào)，做好飲食、運(yùn)動(dòng)等健康宣教。二、制訂照護(hù)方案1.進(jìn)入房間輕敲房門，經(jīng)照護(hù)對(duì)象允許后進(jìn)入房間。2.溝通交流照護(hù)者要幫助照護(hù)對(duì)象樹立信心，如照護(hù)者可以說：“我來為您測(cè)血糖，您學(xué)會(huì)以后可以進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)?！薄巴跸壬?，您操作的步驟非常正確，學(xué)得真快，您太棒了！”三、實(shí)施照護(hù)3.講解測(cè)量血糖、注射胰島素的要領(lǐng)及監(jiān)測(cè)血糖的意義照護(hù)者講解測(cè)量血糖的操作要領(lǐng)：測(cè)試前選擇需要測(cè)量的手指，消毒，打開血糖儀，安裝試紙條，選擇手指?jìng)?cè)面穿刺。擦去第一滴血，確保第二滴血充滿試紙，注意血糖儀上的讀數(shù)。照護(hù)者講解注射胰島素的操作要領(lǐng)：選擇注射點(diǎn)，做皮膚消毒，準(zhǔn)備好胰島素筆，旋轉(zhuǎn)2個(gè)單位進(jìn)行排氣，根據(jù)血糖值選擇胰島素的劑量，用筆將針對(duì)準(zhǔn)垂直注射胰島素，10秒后拔針，無須按摩即可取出筆。照護(hù)者告知照護(hù)對(duì)象監(jiān)測(cè)血糖的意義：血糖測(cè)量是了解血糖水平、控制血糖情況、指導(dǎo)胰島素治療、評(píng)價(jià)疾病控制情況的主要手段。血糖測(cè)量規(guī)范化和提高血糖測(cè)量的準(zhǔn)確性，對(duì)糖尿病防治起到重要作用。同時(shí)，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑注射胰島素，這是控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的有效措施。三、實(shí)施照護(hù)4.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象控制飲食醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療又稱飲食治療，是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施，也是年長(zhǎng)者、肥胖型患者、少癥狀輕型患者的主要治療措施。重癥和1型糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃并長(zhǎng)期堅(jiān)持。飲食治療的目的是維持理想體重，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常水平，減緩胰島B細(xì)胞功能障礙的進(jìn)展。照護(hù)者應(yīng)告知照護(hù)對(duì)象：吃甜食會(huì)使血糖快速升高，引起滲透壓升高、血管及神經(jīng)并發(fā)癥、全身乏力等。三、實(shí)施照護(hù)5.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象堅(jiān)持用藥照護(hù)者應(yīng)告知照護(hù)對(duì)象：根據(jù)血糖的值，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素注射，不得隨意更改注射劑量。如果隨意注射胰島素，會(huì)造成血糖控制不佳或出現(xiàn)低血糖癥狀，這些情況都是非常危險(xiǎn)的。因此，糖尿病患者及家屬要學(xué)習(xí)與糖尿病相關(guān)的健康知識(shí)，認(rèn)識(shí)到糖尿病不能治愈只能控制。同時(shí)，注射胰島素的患者一般常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖2～4次/天，如果發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。照護(hù)者可以鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象：“王先生，相信您一定能做到的，我對(duì)您有信心！”6.健康宣教照護(hù)者應(yīng)注意將健康宣教貫穿在照護(hù)過程中。7.結(jié)束工作整理用物，洗手，記錄，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。三、實(shí)施照護(hù)（1）總目標(biāo)1）最終目標(biāo)是血糖穩(wěn)定，以期最大限度地降低糖尿病并發(fā)癥及死亡危險(xiǎn)。2）評(píng)估治療效果，及時(shí)糾正或維持治療方案，使血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定地維持在目標(biāo)水平。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖在4.4～7.8mmol/L之間，餐后2h血糖不高于10mmol/L。3）鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象堅(jiān)持降糖治療，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高照護(hù)對(duì)象的生活質(zhì)量。1.設(shè)置管理目標(biāo)四、日常管理（2）階段目標(biāo)1）督促照護(hù)對(duì)象嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2）指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象限制甜食攝入。3）指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象自我監(jiān)測(cè)血糖及注射胰島素。4）幫助照護(hù)對(duì)象調(diào)節(jié)飲食，使之符合糖尿病飲食要求。1.設(shè)置管理目標(biāo)四、日常管理同模塊一任務(wù)一相關(guān)內(nèi)容。2.健康監(jiān)測(cè)四、日常管理（1）初診糖尿病的檢查評(píng)估項(xiàng)目1）血糖：規(guī)范測(cè)量空腹血糖、餐后2h血糖。2）體檢：測(cè)量身高、體重、腰圍。3）年齡、性別：記錄年齡、性別。4）家族史：詢問糖尿病、高血壓、肥胖、腎病家族史。5）病程：了解患糖尿病的時(shí)間、血糖最高水平、降糖藥使用情況。6）病史及既往史：了解目前和既往腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、腎臟疾病病史。7）生活方式：了解膳食中含糖食物、脂肪、鹽、酒精攝入量，吸煙情況，體力活動(dòng)量，體重變化。8）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。3.健康評(píng)估四、日常管理（2）輔助檢查1）基本要求：最低要求進(jìn)行尿糖測(cè)定和血糖測(cè)定。2）常規(guī)要求進(jìn)行以下檢查：①葡萄糖耐量試驗(yàn)；②糖化血紅蛋白；③胰島B細(xì)胞功能檢查；④肝、腎功能；⑤血紅蛋白尿及紅細(xì)胞比積；⑥尿常規(guī)。（3）糖尿病的臨床評(píng)估照護(hù)者要對(duì)照護(hù)對(duì)象進(jìn)行臨床評(píng)估，寫明診斷及糖尿病類型，對(duì)危險(xiǎn)度是否表述不做規(guī)定。范例：某照護(hù)對(duì)象，女性，35歲，懷孕3個(gè)月，既往血糖正常，1個(gè)月前多次測(cè)隨機(jī)血糖均大于11.1mmol/L，診斷為妊娠糖尿病。3.健康評(píng)估四、日常管理個(gè)人健康檔案具體見表1-1-5。4.建立健康檔案四、日常管理（1）糖尿病的綜合干預(yù)1）日常生活指導(dǎo)。2）用藥指導(dǎo)。3）保持良好心態(tài)。（2）有針對(duì)性地制訂健康管理計(jì)劃要求同模塊一任務(wù)一相關(guān)內(nèi)容。5.健康干預(yù)四、日常管理跟蹤隨訪的目的是了解照護(hù)對(duì)象血糖變化狀況，了解照護(hù)對(duì)象的用藥情況、有無藥物不良反應(yīng)、有無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥有無加重以及血糖控制滿意程度。對(duì)于所有已確診的糖尿病照護(hù)對(duì)象，照護(hù)者應(yīng)根據(jù)潛在危險(xiǎn)的大小將照護(hù)對(duì)象分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪（糖尿病患者隨訪記錄表見表4-1-2）。6.跟蹤隨訪四、日常管理6.跟蹤隨訪四、日常管理實(shí)訓(xùn)演練血脂異常照護(hù)任務(wù)二任務(wù)描述張爺爺，73歲，有血脂異常病史5年，間斷服用辛伐他汀、非諾貝特、血脂康等藥物，血脂控制不佳，無高血壓病史。張爺爺?shù)母赣H罹患冠心病、糖尿病、血脂異常，后因心臟疾病去世，他擔(dān)心自己也會(huì)出現(xiàn)這種情況。張爺爺已經(jīng)吸煙20余年，未戒煙，偶爾飲酒，平常喜歡吃油炸的食物。作為照護(hù)者，請(qǐng)正確評(píng)估張爺爺?shù)募膊顩r，制訂詳細(xì)的照護(hù)方案，并對(duì)張爺爺實(shí)施照護(hù)以及進(jìn)行日常管理。任務(wù)分析張爺爺患有血脂異常，且用藥依從性較差，照護(hù)者首先需要讓張爺爺了解堅(jiān)持用藥的重要性以及血脂增高可能帶來的危害，向張爺爺宣傳相關(guān)知識(shí)，引起其重視。張爺爺有20余年的吸煙史，照護(hù)者要通過健康指導(dǎo)讓張爺爺了解吸煙對(duì)血管內(nèi)皮造成的損傷，指導(dǎo)張爺爺正確戒煙。對(duì)于疾病的日常管理，照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)張爺爺改變不良生活方式，如少吃油炸食物等，堅(jiān)持飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，以實(shí)現(xiàn)疾病自我管理。一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療血脂異常通常是指血漿中膽固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白降低。脂質(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白形式才能在血液循環(huán)中轉(zhuǎn)運(yùn)，因此，血脂異常實(shí)為脂蛋白異常血癥。1.概念一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，各種原因引起的脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等均可導(dǎo)致血脂異常。血脂異常除少數(shù)是由于全身性疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ軠p退癥、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）或藥物（噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑、腎上腺皮質(zhì)激素等）所致的繼發(fā)性血脂異常外，絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷或與環(huán)境因素（不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、酗酒等）相互作用引起的原發(fā)性血脂異常。2.病因一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發(fā)性角膜環(huán)見于40歲以下患者，多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變。（2）動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化、早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異?？捎谇啻浩谇鞍l(fā)生冠心病，甚至心肌梗死。血脂異常作為代謝綜合征的一部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r(shí)存在或先后發(fā)生。嚴(yán)重的高膽固醇血癥有時(shí)可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎。3.臨床表現(xiàn)一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）治療目的和原則血脂異常的治療目的是通過調(diào)整血脂譜使其恢復(fù)正常，以降低冠心病的患病率及其他心血管事件的發(fā)生率。原發(fā)性血脂異常的治療措施主要有調(diào)整生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、藥物治療、血漿凈化治療、手術(shù)治療和基因治療等。具體的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的血脂譜變化和冠心病的危險(xiǎn)因素而定。一般危險(xiǎn)因素越多，對(duì)調(diào)脂的要求越高。已有冠心病的血脂異?；颊邞?yīng)采取積極有效的措施，將血脂調(diào)至較為安全的水平。繼發(fā)性血脂異常主要是積極治療原發(fā)病，并配合飲食控制和藥物治療。4.治療一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）一般治療1）減肥：肥胖（尤其是腹型肥胖）常伴有血脂異常，大部分患者經(jīng)減肥后血脂紊亂可被糾正。2）運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉：運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉可增強(qiáng)心肺功能，改善胰島素抵抗，減輕體重，降低血漿TG和TC水平，升高HDL-C水平。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與時(shí)間依病情而定。3）戒煙：吸煙升高TC和TG水平，降低HDL-C水平。戒煙有助于血脂異常的恢復(fù)，可明顯降低冠心病的危險(xiǎn)程度。4）輔助性預(yù)防藥物：對(duì)有血脂異?；蚬谛牟≌?，宜預(yù)防性服用阿司匹林和維生素E等。這些有助于降低血漿TC，增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化能力，延緩或預(yù)防血脂異常的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。4.治療一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（3）飲食治療血漿脂質(zhì)主要來源于食物。飲食治療除可使血漿TC水平降低外，還有助于減肥，并使調(diào)脂藥發(fā)揮更好的效果。Ⅲ型高脂蛋白血癥患者通過飲食治療，常可使血脂水平轉(zhuǎn)為正常。飲食治療時(shí)，熱卡的攝入量應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)體重來計(jì)算，飲食中的碳水化合物應(yīng)以谷類為主，并適當(dāng)控制純糖類食物的攝入。飲食結(jié)構(gòu)可直接影響血脂水平。血漿TC受飲食中膽固醇攝入量的影響，飽和脂肪酸增加TC的合成。合理的單（多）不飽和脂肪酸攝入可降低血漿TC和LDL-C，升高HDL-C。食用油應(yīng)以植物油為主，每人每日用量以25～30g為宜。家族性高TC血癥患者應(yīng)嚴(yán)格限制TC和脂肪酸的攝入量。富含可溶性纖維的食物可增加腸道中TC的排泄，減少其吸收，并增加LDL-C的清除，減少脂蛋白的合成，降低血漿TC。蔬菜、水果、豆類、燕麥麩、玉米皮、海藻類等含有較豐富的可溶性纖維。4.治療一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（4）藥物治療無冠心病者經(jīng)過3～6個(gè)月的生活方式調(diào)整及飲食控制，或有冠心病者再進(jìn)行1～2個(gè)月的非藥物性基礎(chǔ)治療后，其血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)選用藥物治療。藥物治療應(yīng)遵循以下原則：①原發(fā)性血脂異常是一種終身性的代謝紊亂，治療必須持之以恒；②根據(jù)病因選擇合適的治療方案；③健康的生活方式和合理的飲食是最經(jīng)濟(jì)、最安全和療效可靠的調(diào)脂方法，同時(shí)也是其他調(diào)脂措施的基礎(chǔ)；④使用調(diào)脂藥時(shí)，應(yīng)定期檢查肝、腎功能，定期監(jiān)測(cè)血脂譜變化，并定期調(diào)整藥物劑量和種類。（5）血漿凈化療法血漿凈化療法主要用于去除血漿中過高的TG。4.治療一、血脂異常的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（6）手術(shù)治療少數(shù)嚴(yán)重的血脂異?；颊撸ㄈ缂兒献有图易逍愿逿C血癥），在藥物治療效果不理想，或?qū)λ幬镞^敏，或用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可采用手術(shù)治療（如回腸末端部分切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)等）。（7）基因治療基因治療是指用特定的重組DNA抑制突變基因的表達(dá)，或增加靶細(xì)胞抗突變基因的表達(dá)，或替換突變基因，以達(dá)到糾正血脂異常的目的。原發(fā)性血脂異常通過基因療法有望獲得根治。4.治療二、血脂異常的用藥指導(dǎo)1.羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥）他汀類藥競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過程的限速酶活性，從而阻斷膽固醇的生成，上調(diào)細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。其適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型血脂異常。常用藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。2.苯氧芳酸類（貝特類）藥貝特類藥增強(qiáng)脂蛋白脂肪酶（LPL）的脂解活性，促進(jìn)VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，主要降低血清TG、VLDL-C。其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合型血脂異常。常用藥物有非諾貝特、苯扎貝特等。4.治療二、血脂異常的用藥指導(dǎo)3.膽酸螯合劑（樹脂類藥）樹脂類藥屬于堿性陰離子交換樹脂，通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽固醇降解。其適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型血脂異常。常用藥物有考來烯胺（消膽胺）、考來替泊（降膽寧）等。4.煙酸類藥煙酸屬于B族維生素，煙酸類藥的作用機(jī)制未明，可能與抑制脂肪組織分解、減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。常用藥物有煙酸、阿昔莫司（氧甲吡嗪）。5.依折麥布依折麥布作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物膽固醇吸收。其適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型血脂異常。4.治療二、血脂異常的用藥指導(dǎo)6.普羅布考普羅布考通過滲入脂蛋白顆粒進(jìn)而影響脂蛋白代謝，最終產(chǎn)生調(diào)脂作用。其適應(yīng)證為高膽固醇血癥。7.n-3脂肪酸制劑n-3（3-3）長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸是海魚油的主要成分，n-3脂肪酸制劑的作用機(jī)制尚不清楚。其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合型血脂異常。在藥物治療過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平以指導(dǎo)治療，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能、血常規(guī)等，密切觀察心腦血管疾病的臨床征象，以利于早期治療。4.治療三、血脂異常的健康指導(dǎo)飲食治療是血脂異常首選的治療措施，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。飲食原則為限制熱量及脂肪攝入，保持均衡營(yíng)養(yǎng)。超重患者應(yīng)酌情減少總熱量攝入，脂肪熱量小于30%，飽和脂肪酸占總熱量的8%～10%，每天膽固醇攝入量小于300mg；如果效果不佳，應(yīng)進(jìn)一步使飽和脂肪酸攝入量小于7%，膽固醇攝入量小于200mg。血脂異?；颊邞?yīng)減少總脂肪的攝入，每日攝入的脂肪不超過30g或占總熱量的15%以下，少吃肥肉，進(jìn)食禽肉應(yīng)去除皮脂，少食動(dòng)物油，少吃煎炸食物、漢堡類等快餐，不吃或少吃含膽固醇較高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、骨髓、蟹黃、魚子、豬蹄、海鮮等。血脂異?；颊呖蛇x擇魚肉、兔肉、雞肉、牛奶，同時(shí)可選用降脂食物，如酸奶、大蒜、綠茶、山楂、綠豆、洋蔥、香菇、木耳等，多吃膳食纖維，如粗雜糧、米糠、麥麩、燕麥、大麥、蔬菜等，尤其提倡多食燕麥，同時(shí)限制甜食的攝入。合理的膳食結(jié)構(gòu)能使大多數(shù)血脂異?；颊叩难接胁煌潭鹊南陆?。1.飲食指導(dǎo)三、血脂異常的健康指導(dǎo)肥胖患者治療時(shí)采取以行為飲食治療為主、藥物治療為輔的綜合措施。在取得家庭配合下，照護(hù)者指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象制訂計(jì)劃，從飲食處方開始，逐步建立咨詢、定期隨訪和制訂行為干預(yù)計(jì)劃。行為干預(yù)計(jì)劃的內(nèi)容包括食物行為（選購、儲(chǔ)存、烹飪）、攝食行為（時(shí)間、地點(diǎn)、陪伴、環(huán)境、用具、菜單）和自尊，使照護(hù)對(duì)象在“少吃一些”的同時(shí)感覺良好。飲食治療采用低熱量食譜，即低糖、低脂、高蛋白飲食，并需補(bǔ)充各種維生素和微量元素。①低熱量食譜：適用于輕度肥胖者，每天總熱量攝入控制在5020～6276kJ，每月體重下降0.5～1kg，逐步接近正常體重。②中低熱量食譜：適用于中度肥胖者，每天總熱量攝入控制在3347～5020kJ，每月體重下降1～2kg，每天蛋白質(zhì)攝入量不低于1.0g/kg體重。③更低熱量食譜：適用于中、重度肥胖者，每天總熱量攝入控制在837～3347kJ，平均每周體重可下降1.5kg。2.控制體重三、血脂異常的健康指導(dǎo)在控制熱量的同時(shí)要注意合理的膳食結(jié)構(gòu)，每天總熱量中碳水化合物應(yīng)占60%～65%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占15%～25%。食譜中應(yīng)增加蔬菜、粗糧、新鮮水果，少吃或不吃甜食、肥肉和油煎食品，提倡少食多餐、食物多樣、科學(xué)調(diào)配、粗細(xì)搭配、糧豆混雜，改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習(xí)慣。三餐要分配得當(dāng)，遵循“早餐吃飽、午餐吃好、晚餐吃少”的原則。另外，要配合運(yùn)動(dòng)治療，體育鍛煉應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，否則體重不易下降或下降后又復(fù)升。2.控制體重三、血脂異常的健康指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)能夠改善脂類、碳水化合物代謝，增加能量消耗，明顯降低血清總膽固醇。運(yùn)動(dòng)的量、方式、持續(xù)時(shí)間應(yīng)按個(gè)體情況而定。提倡中、低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式，如步行、慢跑、爬山、游泳、騎自行車、跳舞、打太極拳等，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3次以上，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次30～60min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微汗、不疲勞為宜，做到循序漸進(jìn)、持之以恒。運(yùn)動(dòng)最好在餐后1h進(jìn)行。3.適量運(yùn)動(dòng)三、血脂異常的健康指導(dǎo)照護(hù)者應(yīng)向照護(hù)對(duì)象及家屬講解吸煙、飲酒對(duì)身體的影響，鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象以堅(jiān)強(qiáng)的意志戒煙，如進(jìn)食水果及其他零食以轉(zhuǎn)移注意力，還可采用尼古丁替代療法和吃戒煙糖幫助戒煙；控制飲酒量，提倡少量飲酒，禁飲烈性酒。4.戒煙限酒三、血脂異常的健康指導(dǎo)血脂異常患者要保持良好的心態(tài)，盡量避免精神緊張、情緒過分激動(dòng)、經(jīng)常熬夜、過度勞累、焦慮或抑郁等不良心理和精神因素對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不良影響。照護(hù)者要教會(huì)照護(hù)對(duì)象遇到緊張、刺激事件或處于不如意的處境時(shí)學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，避免過度的情緒波動(dòng)。5.心理調(diào)節(jié)四、血脂異常的預(yù)防措施1.合理飲食飲食提倡清淡，盡量限制高脂肪、高膽固醇類食物攝入，如動(dòng)物腦髓、蛋黃、雞肝、黃油等，少吃或不吃甜食和零食，多吃蔬菜和水果，低鹽飲食，食油宜用豆油、花生油、菜籽油、麻油等。2.戒煙限酒香煙中的尼古丁能使周圍血管收縮和心肌應(yīng)激性增加，使血壓升高，心絞痛發(fā)作。不適當(dāng)飲酒能使心功能減退，對(duì)胃腸道、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)均有損害。四、血脂異常的預(yù)防措施3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如慢跑、練五禽戲、打太極拳、打乒乓球等。平時(shí)經(jīng)常參加體力勞動(dòng)，注意控制體重的增長(zhǎng)。4.適量飲茶茶葉中含有的兒茶酸有增強(qiáng)血管柔韌性、彈性和滲透性的作用，可預(yù)防血管硬化。茶葉中的茶堿和咖啡堿能興奮神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疲勞，且具有利尿作用。適量飲茶能清除油膩飲食而達(dá)到減肥的目的。（1）病程了解照護(hù)對(duì)象既往血脂情況、伴隨癥狀及程度，是否接受過藥物治療及其療效與不良反應(yīng)，是否遵醫(yī)囑治療。（2）目前狀況評(píng)估照護(hù)對(duì)象目前有無心血管危險(xiǎn)因素及伴隨的臨床疾患，評(píng)估照護(hù)對(duì)象的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度。（3）相關(guān)病史評(píng)估照護(hù)對(duì)象有無其他病史，評(píng)估照護(hù)對(duì)象直系親屬中有無家族史及其發(fā)病年齡。（4）生活方式評(píng)估照護(hù)對(duì)象與疾病相關(guān)的生活方式，如膳食脂肪、鹽、飲酒、吸煙、體力活動(dòng)以及體重變化等情況。1.現(xiàn)病史一、照護(hù)評(píng)估任務(wù)實(shí)施（1）正確測(cè)量血脂測(cè)定空腹（禁食12～14h）血漿或血清TC、TG、HDL-C、LDL-C。抽血前一天的晚餐忌食高脂食物，不飲酒。（2）評(píng)估體重指數(shù)及腰圍超重和肥胖是血脂異常的重要致病因素，可通過體重指數(shù)和腰圍對(duì)肥胖做出判斷。（3）評(píng)估有無并發(fā)癥損傷血脂異?；颊咭撞l(fā)動(dòng)脈粥樣硬化癥，多見于大、中動(dòng)脈，以在動(dòng)脈內(nèi)膜形成纖維脂質(zhì)斑塊致管壁增厚、管腔狹窄為特征。早期無明顯癥狀，建議做頸動(dòng)脈超聲篩查。2.身體狀況一、照護(hù)評(píng)估1.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象定期監(jiān)測(cè)血脂水平。2.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象正確服用調(diào)脂藥，觀察和處理藥物不良反應(yīng)。3.制作健康教育海報(bào)，做好飲食、運(yùn)動(dòng)等健康宣教。二、制訂照護(hù)方案1.進(jìn)入房間輕敲房門，經(jīng)照護(hù)對(duì)象允許后進(jìn)入房間。2.溝通交流照護(hù)者要幫助照護(hù)對(duì)象樹立信心，如照護(hù)者可以說：“張爺爺，血脂異常經(jīng)積極的綜合治療，可減少心腦血管疾病的發(fā)生，預(yù)后良好?！?.指導(dǎo)照護(hù)對(duì)象正確用藥臨床調(diào)脂首選他汀類調(diào)脂藥。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥，隨后可根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量；若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥聯(lián)合使用。注意觀察調(diào)脂藥的不良反應(yīng)。他汀類藥可在任何時(shí)間段每天服用1次，但在晚上服用時(shí)LDL-C降低幅度可稍有增多。他汀類藥應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。如果應(yīng)用他汀類藥后發(fā)生不良反應(yīng)，可遵醫(yī)囑換用另一種他汀類藥、減少劑量、隔日服用，或換用非他汀類調(diào)脂藥等。三、實(shí)施照護(hù)4.健康宣教照護(hù)者應(yīng)注意將健康宣教貫穿在照護(hù)過程中。5.結(jié)束工作整理用物，洗手，記錄，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。三、實(shí)施照護(hù)（1）總目標(biāo)1）最終目標(biāo)是血脂穩(wěn)定，以期最大限度地降低冠心病和腦卒中等致死、致殘性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。2）評(píng)估治療效果，及時(shí)糾正或維持治療方案。3）鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象堅(jiān)持治療，監(jiān)測(cè)血脂水平變化是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的重要措施。四、日常管理1.設(shè)置管理目標(biāo)（2）階段目標(biāo)1）提高照護(hù)對(duì)象的用藥依從性。2）鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象戒煙。3）鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象科學(xué)運(yùn)動(dòng)。4）幫助照護(hù)對(duì)象調(diào)節(jié)飲食，使之符合血脂異常的飲食要求。四、日常管理1.設(shè)置管理目標(biāo)同模塊一任務(wù)一相關(guān)內(nèi)容。四、日常管理2.健康監(jiān)測(cè)（1）初診血脂異常的檢查評(píng)估項(xiàng)目1）體格檢查：觀察有無黃色瘤，觸診有無肝、脾腫大。檢查關(guān)節(jié)，結(jié)合病史確診有無游走性多關(guān)節(jié)炎。2）體檢：測(cè)量身高、腰圍、臀圍，計(jì)算體重指數(shù)、腰臀比。3）年齡、性別：記錄年齡、性別。4）家族史：詢問血脂異常、糖尿病、肝腎疾病、甲狀腺功能減退癥家族史。5）病程：了解患病時(shí)間、藥物使用情況。6）病史及既往史：了解目前和既往糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、腎衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤疾病病史。7）生活方式：了解膳食脂肪、鹽、酒精攝入量，吸煙情況，體力活動(dòng)量，體重變化等。8）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。四、日常管理3.健康評(píng)估（2）輔助檢查臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，基本檢測(cè)項(xiàng)目為總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。1）血漿外觀檢查：可判斷血漿中的乳糜微粒（主要含甘油三酯）含量。2）脂蛋白電泳方法：可分為乳糜微粒、前β、β和α四條脂蛋白區(qū)帶。3）超速離心方法：可分辨乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白等組分。4）血膽固醇和甘油三酯等的測(cè)定：應(yīng)在空腹9～12h后進(jìn)行。四、日常管理3.健康評(píng)估（3）血脂異常的臨床評(píng)估《中國(guó)成年人血脂異常防治指南》中關(guān)于血脂水平的分層標(biāo)準(zhǔn)為：合適范圍、邊緣升高、升高、降低。照護(hù)者要對(duì)照護(hù)對(duì)象進(jìn)行臨床評(píng)估，寫明診斷及血脂水平，對(duì)危險(xiǎn)度是否表述不做規(guī)定。范例：某照護(hù)對(duì)象，男性，75歲，吸煙50年，患血脂異常20年，2天前測(cè)量值為TC5.36，LDL-C3.56。醫(yī)生診斷為血脂邊緣升高。四、日常管理3.健康評(píng)估個(gè)人健康檔案具體見表1-1-5。四、日常管理4.建立健康檔案（1）血脂異常的綜合干預(yù)1）加強(qiáng)健康教育。2）飲食指導(dǎo)。3）提倡適量飲茶。4）控制體重。5）適量運(yùn)動(dòng)。6）戒煙限酒。7）用藥指導(dǎo)。8）心理調(diào)節(jié)。（2）有針對(duì)性地制訂健康管理計(jì)劃要求同模塊一任務(wù)一相關(guān)內(nèi)容。四、日常管理5.健康干預(yù)跟蹤隨訪的目的是了解照護(hù)對(duì)象血脂變化狀況，了解照護(hù)對(duì)象生活方式改變情況、用藥情況、有無藥物不良反應(yīng)以及血脂控制滿意程度。對(duì)于所有已確診的血脂異常照護(hù)對(duì)象，照護(hù)者應(yīng)根據(jù)潛在危險(xiǎn)的大小將照護(hù)對(duì)象分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪。血脂異?；颊叩碾S訪內(nèi)容見表4-2-1，血脂異?；颊叩碾S訪記錄表見表4-2-2。四、日常管理6.跟蹤隨訪四、日常管理6.跟蹤隨訪四、日常管理6.跟蹤隨訪實(shí)訓(xùn)演練骨質(zhì)疏松癥照護(hù)任務(wù)三任務(wù)描述張奶奶，75歲，診斷為骨質(zhì)疏松癥半年，目前口服降鈣素、雙膦酸鹽和鈣制劑。近日，她主訴有輕微的頭暈和腰背酸痛癥狀。平素張奶奶獨(dú)居，居住在二樓，沒有電梯，女兒每月探望她一次。在飲食方面，張奶奶得過且過，往往做一頓飯可以分成三頓吃。由于輕微駝背，張奶奶也不太喜歡出門，常關(guān)在家里看書、聽?wèi)?。作為照護(hù)者，請(qǐng)正確評(píng)估張奶奶的疾病狀況，制訂詳細(xì)的照護(hù)方案，并對(duì)張奶奶實(shí)施照護(hù)以及進(jìn)行日常管理。任務(wù)分析張奶奶半年前已經(jīng)被診斷為骨質(zhì)疏松癥，正服用治療類藥物，近日出現(xiàn)了輕微的頭暈和腰背酸痛癥狀，照護(hù)者首先需要讓張奶奶了解她目前有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，并幫助分析可能的原因，引起其重視。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥來說，除了藥物治療，日常管理尤為重要，照護(hù)者要通過健康指導(dǎo)讓張奶奶了解不合理飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)加重骨質(zhì)流失，導(dǎo)致癥狀加重。照護(hù)者需要指導(dǎo)張奶奶學(xué)會(huì)用藥的自我監(jiān)測(cè)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理。一、骨質(zhì)疏松癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性疾病。本病各年齡段均可發(fā)病，但常見于老年人，尤其是絕經(jīng)后的女性，主要累及的部位是脊柱和髖骨，其發(fā)病率居所有代謝性骨病的首位。骨質(zhì)疏松癥按病因可分為原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P兩類。原發(fā)性O(shè)P又分為兩種亞型，即Ⅰ型（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）和Ⅱ型（老年性骨質(zhì)疏松癥）。繼發(fā)性O(shè)P病因明確，常由內(nèi)分泌代謝性疾病（如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、1型糖尿?。┗蛉硇约膊∫??！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017年版）中關(guān)于原發(fā)性O(shè)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）髖部或椎體脆性骨折。（2）DXA測(cè)量中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T≤-2.5。（3）骨密度測(cè)量符合低骨量（-2.5＜T＜-1.0）＋肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折。1.概念一、骨質(zhì)疏松癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）骨吸收因素1）性激素缺乏：雌激素減少使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，加速骨的丟失，這是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要病因。而雄激素缺乏在老年性O(shè)P發(fā)病中起著重要作用。2）活性維生素D缺乏和甲狀旁腺素（PTH）增高：由于高齡和腎功能減退等原因，導(dǎo)致腸道鈣吸收和維生素D3生成減少，PTH代償性分泌增多，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換率加速和骨丟失。3）細(xì)胞因子表達(dá)紊亂：骨組織的IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）等分泌增加，均有明顯促進(jìn)骨吸收的功能。2.病因一、骨質(zhì)疏松癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）骨形成因素如峰值骨量降低、骨重建功能衰退等。（3）骨質(zhì)量下降骨質(zhì)量主要與遺傳因素有關(guān)，骨質(zhì)量包括骨的幾何形態(tài)、礦化程度、微損傷累積、骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)的理化和生物學(xué)特性等。（4）不良的生活方式和生活環(huán)境吸煙、體力活動(dòng)過少、酗酒、高蛋白和高鹽飲食、大量飲用咖啡、維生素D攝入量不足、光照少、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等均是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。2.病因一、骨質(zhì)疏松癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療（1）臨床表現(xiàn)1）骨痛和肌無力：OP患者早期無癥狀，僅在X線攝片或骨密度測(cè)量時(shí)被發(fā)現(xiàn)。較重者常訴腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點(diǎn)）。仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加??；日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時(shí)疼痛加重。乏力常于勞累或活動(dòng)后加重。負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。2）身長(zhǎng)縮短：骨質(zhì)疏松癥患者因椎體骨密度減少導(dǎo)致脊椎椎體壓縮變形，每個(gè)椎體縮短2mm，身長(zhǎng)平均縮短3～6cm，嚴(yán)重者伴駝背。3）骨折：OP患者常因輕微活動(dòng)、創(chuàng)傷、彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒發(fā)生骨折。脊柱壓縮性骨折多見于絕經(jīng)后OP，可引起駝背和身高變矮，多在突發(fā)性腰背疼痛后出現(xiàn)。髖部骨折多在股骨頸部，以老年性O(shè)P多見。骨折是導(dǎo)致老年性O(shè)P患者活動(dòng)受限、壽命縮短最常見和最嚴(yán)重