膽脂瘤型中耳炎的hrc征象及其病理基礎(chǔ)

膽脂瘤型中耳炎的hrc征象及其病理基礎(chǔ)

膽脂瘤性中耳炎是耳科常見病，易傳播于周圍，容易傳播到顱內(nèi)和外部并發(fā)癥。因此，例如延遲診斷和治療，它可能會使你的生命變得危險(xiǎn)。影像學(xué)檢查中的常規(guī)乳突平片或分層對軟組織成分顯示不佳,雖可發(fā)現(xiàn)部分骨質(zhì)破壞但仍不及CT;MRI與其相反,雖可區(qū)別軟組織性質(zhì),但不能顯示巖骨細(xì)微的骨質(zhì)結(jié)構(gòu);CT尤其HRCT可兩者兼顧,在一定程度上能彌補(bǔ)它們的不足,是中耳疾病的首選檢查方法。筆者收集資料完整的23例單側(cè)膽脂瘤型中耳炎(下文以例為單位),著重探討本病的HRCT征象和病理之間的關(guān)系,旨在進(jìn)一步加強(qiáng)對該病HRCT表現(xiàn)的認(rèn)識。1材料和方法1.1伴對側(cè)金針菇或膽脂瘤23例膽脂瘤型中耳炎全部經(jīng)乳突根治術(shù)后證實(shí)。其中男9例,女14例,年齡7～77歲;右側(cè)13例,左側(cè)10例,伴對側(cè)中耳炎或膽脂瘤7例(未手術(shù))。病程4d～50年。主要癥狀為耳部持續(xù)性或間歇性流膿20例、流膿血2例、外耳道阻塞感1例,本組23例中膿液惡臭6例、聽力減退8例、頭及耳痛各2例、頭暈1例;耳科檢查鼓膜無法窺見5例、穿孔18例。雙側(cè)乳突攝許、梅氏位片1例,表現(xiàn)為上鼓室擴(kuò)大而提示診斷。1.2方法1.2.1底風(fēng)掃描線wt-pcr采用美國GEHiSpeedFX/i螺旋CT掃描機(jī)。病人仰臥位,下頜稍內(nèi)收,以上眶耳線為基線行連續(xù)軸位掃描,范圍包括外耳孔下緣至巖骨上緣。技術(shù)參數(shù):層厚1.0mm或2.0mm,電壓120kV,電流150mA,掃描野18cm～25cm,矩陣512×512,骨算法重建。之后對原始掃描數(shù)據(jù)分別行標(biāo)準(zhǔn)算法后重建及多層面重組。1.2.2中耳腔內(nèi)瘤的影像表現(xiàn)①HRCT圖像主要觀察中耳腔骨質(zhì)改變,并結(jié)合后重建的標(biāo)準(zhǔn)算法圖像分析病灶密度變化,MPR用以深入了解中耳腔內(nèi)病灶的分布、形態(tài)及骨質(zhì)的破壞部位等情況。②團(tuán)塊狀影是指密實(shí)影充滿或部分充滿中耳腔且游離緣呈弧形隆起者,如游離緣平直或凹陷則都稱為片狀影;對于病灶周邊的連續(xù)或斷續(xù)并沿骨性內(nèi)壁分布的低密度影稱為低密度圈。③采用雙盲法閱讀CT圖像,同時(shí)參照手術(shù)結(jié)果及文獻(xiàn)資料對比分析。2結(jié)果2.1鼓室、鼓竇部位23例膽脂瘤型中耳炎,發(fā)生于鼓室2例,鼓室、外耳道2例,鼓室、鼓竇入口2例,鼓室、鼓竇入口及鼓竇12例,鼓竇入口1例,鼓竇3例,鼓室、鼓竇單獨(dú)存在1例(鼓竇入口缺如),其中鼓室內(nèi)病灶位于上鼓室9例、中上鼓室4例、上中下鼓室6例。2.2骨髓破壞現(xiàn)象23例膽脂瘤型中耳炎中,中耳腔內(nèi)呈團(tuán)塊狀瘤影18例,伴低密度圈15例(圖1),呈片狀瘤影5例;瘤影CT值-11～149HU,其中病灶內(nèi)伴零星碎骨片2例(圖2),盾板破壞20例(圖3a),上鼓室外側(cè)壁破壞12例(圖4)。中耳腔的不同區(qū)域擴(kuò)大伴骨質(zhì)硬化環(huán)16例(圖5)、破壞4例(兩者均不考慮盾板、上鼓室外側(cè)壁的變化,下文中“骨質(zhì)硬化環(huán)”的描述含義相同),其中骨質(zhì)硬化環(huán)見于鼓竇入口11例、鼓竇10例、上鼓室8例;另外,鼓竇前、外及后壁破壞各1例、前壁加外壁破壞伴骨膜下膿腫1例,鼓室、鼓竇天蓋破壞2例(圖3b)。聽小骨邊緣模糊、部分或全部破壞伴移位22例(圖7),骨質(zhì)破壞主要發(fā)生于錘骨及砧骨。硬化型乳突22例(圖4,5,6),板障型乳突1例。2.3組織病理學(xué)檢查23例膽脂瘤型中耳炎手術(shù)后證實(shí)中耳腔內(nèi)有不同范圍的膽脂瘤組織,其中伴數(shù)量不等的肉芽組織13例、肉芽組織加膿液3例、單純膿液2例;中耳腔周邊骨質(zhì)硬化者其內(nèi)壁光滑、完整、堅(jiān)硬,如模糊不整齊或破壞時(shí)內(nèi)壁呈蟲蝕或腐蝕樣改變;聽小骨破壞者發(fā)現(xiàn)聽骨鏈?zhǔn)С?、殘缺不?多數(shù)被膽脂瘤組織包裹。3切實(shí)機(jī)制的形成慢性中耳炎常發(fā)生膽脂瘤,又稱為表皮病或角化病。其形成的確切機(jī)制尚不清楚,主要有袋狀內(nèi)陷、上皮移行侵入、種植侵入、鱗狀上皮化生和基底細(xì)胞增生過度等學(xué)說。該病的病理學(xué)特征在一定程度上可被HRCT所顯現(xiàn)。3.1膽脂瘤中耳炎的hrct癥狀及其病理基礎(chǔ)3.1.1圖像重建的基礎(chǔ)其中團(tuán)塊狀影伴低密度圈是CT診斷的直接依據(jù)和特征性征象(圖1),本組發(fā)生率為78.3%(18/23)。團(tuán)塊狀影為膽脂瘤即良性角化上皮細(xì)胞囊,呈膨脹性生長的表現(xiàn),可充滿中耳腔;而低密度圈為該囊外與骨壁或組織緊密相連的一層纖維組織,厚薄不一,可呈現(xiàn)連續(xù)或間斷性改變,以標(biāo)準(zhǔn)算法重建的圖像顯示較佳。少數(shù)表現(xiàn)為片狀、片團(tuán)狀或條網(wǎng)狀瘤影,是因?yàn)槟懼瞿冶诘纳掀そM織感染、破潰產(chǎn)生骨瘍后,其骨面的肉芽組織或膿液形成所致,此時(shí)CT診斷或鑒別診斷較困難。本組18例有此病理改變,其中5例表現(xiàn)為片狀瘤影(3例被誤診)。因而,對于不典型的中耳腔內(nèi)瘤影,應(yīng)結(jié)合下文其它征象綜合考慮。膽脂瘤的生長特性對診斷有一定的參考價(jià)值,一般首先在中耳腔內(nèi)生長,然后經(jīng)鼓竇入口進(jìn)入鼓竇,直至向乳突延伸,但也有例外。本組發(fā)生于上鼓室19例,其中14例沿鼓竇入口、鼓竇方向發(fā)展,4例孤立性生長于鼓竇腔內(nèi),后者可能與鱗狀上皮化生和基底細(xì)胞增生過度有關(guān)。瘤影密度無一定規(guī)律,CT值波動較大,僅憑CT值不能區(qū)別單純性肉芽型與膽脂瘤型性中耳炎。本組CT值為-11～149HU,手術(shù)證實(shí)是由膽脂瘤、肉芽組織、膿液及細(xì)小骨片等多種成分混雜存在之故。3.1.2皮細(xì)胞增殖和組織損害ndf-4和12/33其中盾板及上鼓室外側(cè)壁破壞為松弛部膽脂瘤型中耳炎的較特征性CT征象(圖3a,4),本組盾板及上鼓室外側(cè)壁破壞的發(fā)生率分別為87.0%(20/23)和52.2%(12/23)。其中盾板破壞的發(fā)生率高,是因?yàn)樗沙诓磕懼鍪紫惹址窹russak′s腔,再向上擴(kuò)散破壞上鼓室外側(cè)壁所致。近年來的研究表明,膽脂瘤上皮細(xì)胞過度增殖及凋亡產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫作用,可造成中耳腔擴(kuò)大及骨質(zhì)硬化環(huán)形成;酶類介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收、細(xì)胞因子及局部炎癥的蝕骨作用導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。本組中耳腔擴(kuò)大伴骨質(zhì)硬化環(huán)16例(圖5)、破壞4例,其中骨質(zhì)硬化環(huán)也是較特征性CT征象之一,且主要見于鼓膜緊張部穿孔時(shí)形成的膽脂瘤。3.1.3聽小骨破壞的發(fā)生率是常見的CT征象,其破壞機(jī)理前述,但膽脂瘤型中耳炎的聽小骨破壞最嚴(yán)重。本組聽小骨破壞的發(fā)生率為95.7%(22/23),與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。聽小骨破壞主要見于錘骨及砧骨,與膽脂瘤型中耳炎的起源有關(guān)(前述)。3.1.4瘤型金針菇的ct象征與膽脂瘤型中耳炎的發(fā)生有一定的聯(lián)系,其中硬化型乳突是膽脂瘤型中耳炎又一常見的基本CT征象。本組硬化型乳突占95.7%(22/23),板障型乳突僅占4.3%(1/23),說明乳突氣化不良在膽脂瘤型中耳炎的發(fā)生中起著重要的作用。3.2膽脂瘤型中藥,多為板障型體的生長和侵性肝炎。請看膽脂瘤型中耳炎主要鑒別的中耳疾病為:①單純型中耳炎,乳突為氣化型或板障型,病灶彌散分布,無骨質(zhì)破壞。②肉芽腫型中耳炎,軟組織影多呈片狀,聽小骨破壞少見,鼓竇腔多無明顯擴(kuò)大及骨質(zhì)硬化環(huán),乳突氣化大多為板障型,CT增強(qiáng)后肉芽組織有強(qiáng)化,膽脂瘤無強(qiáng)化。③結(jié)核性中耳炎有骨質(zhì)破壞伴死骨,另外身體其他部位可有結(jié)核病灶。④中耳癌以中耳為中心的骨質(zhì)破壞伴密度相對較高的軟組織腫塊,且明顯