醫(yī)院課件：《入院評(píng)估流程繪制解讀》

入院評(píng)估流程繪制解讀智能化入院評(píng)估入院評(píng)估建設(shè)進(jìn)展下一步工作010203POWERPOINT目錄第一部分智能化護(hù)理評(píng)估CLICKHERETOADDTITLE關(guān)鍵詞單擊此處可編輯內(nèi)容一、衛(wèi)健委全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（2018）：配備護(hù)理記錄編輯器：支持結(jié)構(gòu)化錄入及處理。臨床信息調(diào)用：直接引用患者基本信息、檢驗(yàn)、檢查、醫(yī)囑等數(shù)據(jù)。智能提醒：根據(jù)危急值、出入量、體溫等錄入或監(jiān)測(cè)異常數(shù)據(jù)，能通過(guò)各種方式提醒護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)操作。臨床護(hù)理知識(shí)庫(kù)：包括護(hù)理評(píng)估知識(shí)庫(kù)、護(hù)理術(shù)語(yǔ)知識(shí)庫(kù)、護(hù)理質(zhì)控規(guī)則知識(shí)庫(kù)、護(hù)理模板知識(shí)庫(kù)等。CLICKHERETOADDTITLE關(guān)鍵詞單擊此處可編輯內(nèi)容二、智慧化護(hù)理評(píng)估優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)一次評(píng)估，多處引用。使用結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理術(shù)語(yǔ)，利于信息提取與信息共享。減少人工記錄、紙質(zhì)轉(zhuǎn)抄、重復(fù)勞動(dòng)，有效減少差錯(cuò)，提高工作效率。評(píng)估完成后，系統(tǒng)自動(dòng)生成護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄，節(jié)省護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容自動(dòng)生成護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃，提供輔助決策功能高級(jí)智能支持詞單擊此處可編輯內(nèi)容級(jí)別要求8級(jí)健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升7級(jí)醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享6級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持5級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持4級(jí)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持3級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換2級(jí)醫(yī)療信息部門(mén)內(nèi)部交換1級(jí)獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)電子病例系統(tǒng)應(yīng)用水平分為9個(gè)等級(jí)。2019年，所有三級(jí)醫(yī)院要求達(dá)到3級(jí)以上。2020年，所有三級(jí)醫(yī)院要求分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上。三、《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中級(jí)信息共享初級(jí)數(shù)據(jù)采集第二部分入院評(píng)估建設(shè)進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理評(píng)估界面CLICKHERETOADDTITLE單擊此處可編輯內(nèi)容首頁(yè)

床號(hào)：06床姓名：蔡玉蘭住院號(hào)：123456

性別：男年齡：26

入院時(shí)間：2022-01-0108：20入院診斷：評(píng)估時(shí)間：2022-01-0109：00生活狀況護(hù)理評(píng)估既往史生理功能入院資料心理-社會(huì)生命體征：體溫_____℃脈率_____次/分呼吸_____次/分收縮壓/舒張壓：_____/_____

mmHg血氧飽和度_____%血糖_____mmol/L

身高_(dá)____cm體重_____KgBMI：Kg/m2（自動(dòng)計(jì)算）妊娠狀態(tài):是否不適用哺乳期：是否不適用專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估評(píng)估者簽名：入院資料生活狀況既往史心理-社會(huì)生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估CLICKHERETOADDTITLE單擊此處可編輯內(nèi)容首頁(yè)床號(hào)：06床姓名：蔡玉蘭住院號(hào)：123456

性別：男年齡：26入院時(shí)間：入院診斷：評(píng)估時(shí)間：評(píng)估者簽字：2022-01-0109：00生活狀況護(hù)理評(píng)估既往史入院資料心理-社會(huì)入院途徑：門(mén)診急診院外轉(zhuǎn)入其他_____入院方式：步行輪椅平車(chē)家屬協(xié)助抱入其他_____職業(yè)：學(xué)生農(nóng)民民工工人專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員公務(wù)員個(gè)體經(jīng)營(yíng)（離）退休人員自由職業(yè)無(wú)業(yè)其他____教育程度：不識(shí)字學(xué)齡前小學(xué)初中高中中專(zhuān)大專(zhuān)大學(xué)碩士博士不詳婚姻狀況：已婚未婚離婚再婚分居喪偶不詳

生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估單擊此處可編輯內(nèi)容生活狀況既往史入院資料心理-社會(huì)飲食狀況：1.食欲（近一周）：正常食欲減退食欲增加2.飲食類(lèi)型：普食、糖尿病飲食、低鹽、無(wú)鹽、低脂、低蛋白、高蛋白、

低碘、低磷、軟食、流食、半流食、其他

3.營(yíng)養(yǎng)途徑：經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口/鼻管飼經(jīng)胃/十二指腸造瘺胃腸外營(yíng)養(yǎng)其他_____睡眠狀況：1.正常失眠多夢(mèng)噩夢(mèng)易驚醒入睡困難藥物輔助睡眠無(wú)法評(píng)估

2.平均睡眠時(shí)長(zhǎng)（1周內(nèi)）：_____吸煙史：1.否認(rèn)2.常吸煙3.偶爾吸煙4.已戒煙飲酒史：

1.否認(rèn)2.常飲3.偶爾4.已戒酒5.酗酒吸毒史：1.否認(rèn)2.有生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估單擊此處可編輯內(nèi)容生活史既往史入院資料心理-社會(huì)患病史：無(wú)/有_____用藥史：無(wú)/有：降壓藥、降糖藥、利尿藥、抗凝藥、抗腫瘤藥、其他_____手術(shù)史：無(wú)/有_____

1年內(nèi)跌倒史：無(wú)/有__?__次藥物過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)青霉素、頭孢、磺胺類(lèi)、造影劑、破傷風(fēng)抗毒素、其他____食物過(guò)敏史:無(wú)海鮮蜜蜂雞蛋其他_____傳染病史：未發(fā)現(xiàn)HIV、乙肝、梅毒、結(jié)核史、其他____生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估單擊此處可編輯內(nèi)容生活史既往史入院資料心理-社會(huì)疾病知識(shí)：

1.有點(diǎn)了解2.了解

3.不了解宗教信仰：無(wú)基督教佛教天主教道教伊斯蘭教其他：_____情緒/情感：

未見(jiàn)異常緊張興奮煩躁易激惹躁動(dòng)憤怒恐懼淡漠消極否認(rèn)絕望悲傷精神萎靡情緒高漲情緒不穩(wěn)乏力焦慮抑郁其他無(wú)法評(píng)估認(rèn)知功能：未見(jiàn)異常感知覺(jué)障礙記憶障礙思維障礙注意障礙語(yǔ)言障礙溝通障礙定向力障礙行為：未見(jiàn)異常自傷攻擊傾向其他行為異常：主要照顧者：配偶、父母、子女、兄弟姊妹、外/祖父母、外/孫子女、親戚、朋友、保姆、月嫂、護(hù)工、無(wú)其他與家庭成員關(guān)系：關(guān)心不關(guān)心生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估備注名詞解釋系統(tǒng)默認(rèn)選項(xiàng)為第一項(xiàng)，第一項(xiàng)一般設(shè)置為臨床常用選項(xiàng)生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估疼痛評(píng)估癥狀：未見(jiàn)異常干咳無(wú)效咳嗽咳痰咯血呼吸困難發(fā)紺胸廓：未見(jiàn)異常先天畸形桶狀胸雞胸漏斗胸連枷胸肋骨骨折術(shù)后狀態(tài)

生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估意識(shí)：清晰嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

淺昏迷

中昏迷

深昏迷

譫妄狀態(tài)

麻醉未醒

植物人狀態(tài)醒狀昏迷鎮(zhèn)靜狀態(tài)左側(cè)瞳孔：

____mm對(duì)光反射：靈敏/遲鈍/消失無(wú)法查看右側(cè)瞳孔：

____mm對(duì)光反射：靈敏/遲鈍/消失無(wú)法查看其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：未見(jiàn)異常頭暈頭痛面癱抽搐驚厥暈厥感覺(jué)異常肢端麻木偏癱截癱術(shù)后狀態(tài)無(wú)法評(píng)估生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估感覺(jué)：未見(jiàn)異常感覺(jué)缺失

感覺(jué)減退

完全性感覺(jué)缺失

分離性感覺(jué)障礙

感覺(jué)過(guò)敏

感覺(jué)過(guò)度麻木感

癢感

沉重感

針刺感

蟻行感

電擊感

緊束感

冷熱感

腫脹感

感覺(jué)倒錯(cuò)功能運(yùn)動(dòng)：1.自主活動(dòng)

2.癱瘓

：?jiǎn)伟c

偏癱（左側(cè)

右側(cè)）

交叉性癱瘓

截癱

四肢癱

3.不隨意運(yùn)動(dòng)（震顫

舞蹈樣動(dòng)作

手足搐搦

扭轉(zhuǎn)痙攣

偏身投擲）生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估口咽：1.未見(jiàn)異常2.異常：（咀嚼困難吞咽困難流涎口干口腔潰瘍口腔膿腫黏膜白斑味覺(jué)異常咽部化膿咽部疼痛鵝口瘡

出血點(diǎn)唇裂腭裂口腔外傷牙齒松動(dòng)

其他：_____）3.無(wú)法評(píng)估消化道癥狀：1.未見(jiàn)異常2.異常：(惡心嘔吐反酸灼燒感呃逆消化不良胃滯留嘔血便血腸鳴音活躍腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音減弱腸鳴音消失術(shù)后狀態(tài)其他：_____)3.無(wú)法評(píng)估腹部：1.未見(jiàn)異常

2.異常：（腹脹腹痛壓痛反跳痛腹肌緊張腹肌無(wú)力腹部膨隆(移動(dòng)性濁音、濁音）舟狀腹腹壁靜脈曲張術(shù)后狀態(tài)其他：_____)3.無(wú)法評(píng)估部位生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估排便排氣：未見(jiàn)異常便秘腹瀉排便困難糞便梗阻偶失禁失禁造口

停止排便時(shí)數(shù)：停止排氣時(shí)數(shù)：3.無(wú)法評(píng)估糞便性狀：未見(jiàn)異常硬便稀便糊狀便蛋花樣便陶土樣便水樣便黑便柏油樣便黏液便膿便膿血便糞便帶血其他：_____)3.無(wú)法評(píng)估

時(shí)

時(shí)單擊此處可編輯內(nèi)容生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估心率：_____次/分

心律：齊不齊休克指數(shù)：_____（自動(dòng)計(jì)算）外周血管：未見(jiàn)異常靜脈曲張靜脈炎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺其他：_____

起搏器：無(wú)有支架：無(wú)有癥狀：未見(jiàn)異常心悸胸痛暈厥心絞痛呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）

脈搏細(xì)速頸靜脈怒張

心電圖檢查：暫未檢查未見(jiàn)異常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩房早房撲

房顫室早室速室顫室上性心動(dòng)過(guò)速房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

其他：_____

單擊此處可編輯內(nèi)容生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估排尿方式：1.自然排尿2.留置尿管3.膀胱造瘺4.其他排尿情況：未見(jiàn)異常排尿困難尿潴留尿頻尿急

尿痛尿不盡尿失禁多尿少尿無(wú)尿夜尿增多其他：_____）無(wú)法評(píng)估尿液性狀：未見(jiàn)異常尿液渾濁絮狀物泡沫樣血凝塊其他：_____

無(wú)法評(píng)估尿液顏色：淡黃色深黃色無(wú)色紅色洗肉水樣醬油色茶色乳白色其他——生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)泌尿/生殖其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估鞏膜：未見(jiàn)異常黃染充血出血面色/口唇：紅潤(rùn)蒼白黃染發(fā)紺晦暗青灰

其他：皮膚顏色：未見(jiàn)異常蒼白

發(fā)紅

發(fā)紺

黃染

花斑

白癜

瘀斑

紫癲色素沉著

其他：

皮膚狀況：未見(jiàn)異常皮膚破損

瘢痕

皸裂

失禁性皮炎

皮疹

水泡

膿胞

帶狀皰疹

癰

出血點(diǎn)

其他：___

其他：未見(jiàn)異常濕冷

大量出汗

干燥

皮溫高

皮溫低

水腫

腫脹

瘙癢

肝掌蜘蛛痣

硬結(jié)

彈性差

其他：___

自己描述部位生活史既往史入院資料心理-社會(huì)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)其他生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估眼：

未見(jiàn)異常失明（左/右）義眼（左/右）缺如（左/右）術(shù)后狀態(tài)

青光眼：(左/右)白內(nèi)障:(左/右)

聽(tīng)力：未見(jiàn)異常耳鳴

聽(tīng)力障礙

失聰（左耳、右耳）

其他：___

耳廓：未見(jiàn)異常缺如（左/右）畸形（左/右）鼻：未見(jiàn)異常外觀畸形其他：___

生活史既往史入院資料心理-社會(huì)生理評(píng)估專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估入院評(píng)估單患者自理能力評(píng)估量表跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓力性損