腹水的診斷以鑒別診斷

腹水的定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，超過200ml時稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫1整理課件腹水的實(shí)驗(yàn)室分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性2整理課件腹水的病因3整理課件滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌

2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌<2.5g/dl無致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100

腹水的實(shí)驗(yàn)室分類4整理課件血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG〕

在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用5整理課件SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×〔血清球蛋白+25〕×SAAG腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白6整理課件SAAG測定的意義以SAAG11.1g/L認(rèn)為存在門脈壓梯度<11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好〔r=0.73〕，準(zhǔn)確性可達(dá)97%7整理課件SAAG的應(yīng)用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<

11.1g/L滲出液8整理課件SAAG測定本卷須知血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG為10~11.1G/L時需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時間內(nèi)可能影響SAAG9整理課件本研究中比較的兩種診斷方法〔二〕新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關(guān)性10整理課件研究結(jié)果〔2〕以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%

腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%11整理課件各指標(biāo)對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率12整理課件研究結(jié)果〔3〕診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標(biāo)均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較SAAG無差異13整理課件各指標(biāo)對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率14整理課件討論〔1〕國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道92-100%

本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因15整理課件腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP16整理課件標(biāo)志物檢測腫瘤標(biāo)志物是一類由惡性腫瘤細(xì)胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高敏感性及高特異性。目前公認(rèn)診斷價值較高的標(biāo)志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等.17整理課件良性腹水與癌性腹水新的檢測方法及腫瘤標(biāo)志物，對良性與癌性腹水的鑒別診斷取得重要進(jìn)展分為5類：18整理課件①酶學(xué)檢查：LDH測定已廣泛用于臨床，如腹水與血清LDH比值大于1時，應(yīng)疑心為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測定時，如唾液局部增加為主，那么提示卵巢癌及肺癌，如胰腺局部增加為主，那么提示胰腺癌。結(jié)核性腹膜炎腹水中腺苷脫氨酶〔ADA〕活性顯著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因結(jié)核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之處，因而ADA活性測定對于它們的鑒別有重要意義。19整理課件②生化檢查：纖維蛋白原衍生物中除其相關(guān)抗原外，尚有纖維蛋白原或纖維蛋白原的α鏈分解產(chǎn)物F-3B相關(guān)抗原、交聯(lián)和非交聯(lián)纖維蛋白〔原〕之比，檢測這些指標(biāo)對鑒別卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意義。交聯(lián)纖維蛋白衍生物在癌性腹水中升高，可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞能夠促進(jìn)凝血和纖容，局部來自腫瘤外表的纖維蛋白網(wǎng)，從而使其產(chǎn)量增加。腹水α1-酸性糖蛋白〔α1-AG〕濃度在良性與癌性漿膜滲出液的差異非常顯著，癌性腹水中無一例低于0.39g/L，而良性滲出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白〔ASP〕是α1-AG的主要成分〔占70%〕，肝癌ASP與血清ASP之比值為0.39加減0.29，兩者有顯著差異，認(rèn)為同時測定腹水與血清中ASP可有助于鑒別診斷。20整理課件③免疫學(xué)檢查：腹水纖維連接蛋白〔Fn〕是鑒別良性與癌性腹水的最好指標(biāo)，對于肝細(xì)胞癌的診斷意義更大；因肝細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低，腹膜癌病時Fn常升高，可資鑒別。21整理課件④腹水腫瘤標(biāo)志物測定：腹水AFP陽性提示肝癌或卵巢內(nèi)胚層癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宮內(nèi)膜腺癌；而假設(shè)CEA升高，CA125正常，提示可能來自乳腺或胃腸道癌腫；當(dāng)兩者均正常，提示淋巴瘤或良性滲出液。22整理課件⑤腹水細(xì)胞學(xué)檢查的診斷特異性高，但缺點(diǎn)是敏感性低。23整理課件腹膜活檢和刷檢具有決定意義獲得病理標(biāo)本常用方法:經(jīng)皮針穿刺腹膜活檢此法操作簡單,容易掌握,可在床旁24整理課件腹腔鏡剖腹探查對腹水病因有困難的患者，可進(jìn)行腹腔鏡檢查，并通過腹膜或腫塊活體組織檢查而獲得確診

25整理課件一、結(jié)核性腹膜炎本病常見于兒童與青少年，女性較男性為多見。多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核、女性內(nèi)生殖器結(jié)核等，也可由結(jié)核桿菌血行播散引起。滲出性結(jié)核性腹膜炎以腹水為主要臨床表現(xiàn)，一般起病較急，有明顯的全身中毒病癥，有時可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數(shù)為血性、乳糜性。腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸〔ADA〕活性測定結(jié)果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價值。給予足量的抗結(jié)核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。26整理課件二、肝硬化腹水見于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代償期出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓與肝功能減損的表現(xiàn)，臨床診斷一般無困難。然而，有時須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進(jìn)行鑒別。27整理課件三、腹膜腫瘤原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時繼發(fā)于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腹膜炎頗為相似?；颊呖稍谥心暌陨希瑹o腹外結(jié)核或腸結(jié)核證據(jù)，可有原發(fā)癌的局部表現(xiàn)與腹部質(zhì)硬的腫塊。全身情況呈進(jìn)行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴(yán)重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中?？烧业桨┘?xì)胞。腹水谷草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結(jié)核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/AA濃度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA濃度梯度大于1.1。28整理課件五、胰源性腹水多發(fā)生于青、中年男性患者多有長期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數(shù)由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現(xiàn)有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無腹痛者。腹水進(jìn)展迅速，多為大量，病程曾慢性過程，對利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細(xì)胞，主要為中性粒細(xì)胞。腹水中淀粉酶、酯酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺與胰腺鈣化，腹腔和上腸系膜動脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導(dǎo)管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。29整理課件六、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎〔SBP〕本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原發(fā)性肝癌出現(xiàn)。患者腹腔無原發(fā)病灶，腹膜的急性細(xì)菌感染多系腸道細(xì)菌經(jīng)門靜脈、肝竇、肝淋巴進(jìn)入腹腔，或腸道直接穿過腸壁進(jìn)入腹腔引起，故致病菌85%以上為革蘭氏陰性腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數(shù)呈亞急性起病，1/3病例無腹部體征，1/10病例無自覺病癥，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預(yù)后較差。典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現(xiàn)，或肝硬化腹水呈進(jìn)行性增長，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應(yīng)及時進(jìn)行腹水檢查，對不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高外，尚可見腹水pH小于7.15、〔動脈血pH-腹水pH〕大于0.25、腹水乳酸鹽濃度大于3.67mmol/L及纖維蛋白連接素、調(diào)理素活性均降低，后者也是導(dǎo)致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細(xì)菌培養(yǎng)。自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別。對無病癥的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應(yīng)鑒別。30整理課件嗜酸性粒細(xì)胞性腹水

一般認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞性腹水可能與過敏體質(zhì)、藥物作用或局部刺激有關(guān)。腹水檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，周圍血象和骨髓檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)12%-84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤?？惯^敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。31整理課件乳糜性腹水乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相對密度多在1.012-1.021。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透