動脈迂曲的研究進展

頸內(nèi)動脈迂曲相關(guān)研究進展

1整理課件定義：頸內(nèi)動脈〔TortuosityoftheinternalcarotidarteryICA〕迂曲為神經(jīng)科常見的血管形態(tài)學(xué)異?，F(xiàn)象，指頸內(nèi)動脈顱外段過長、擴張，以致有扭曲、打圈、成襻等畸形導(dǎo)致腦供血缺乏的一種腦血管疾病。可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。2整理課件近年來，隨著非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(computerizedtomographyangiographCTA)的開展，越來越多的ICA扭曲在臨床上被發(fā)現(xiàn)。但是在臨床中此現(xiàn)象未受重視。3整理課件病因1965年，weibel和fields首次發(fā)現(xiàn)了低于10歲的迂曲與扭曲的病人，但其與腦血管病的相關(guān)性不明確Kelly觀察后認為頸動脈可能于子宮生長某一時期已經(jīng)出現(xiàn)了迂曲或者盤繞的情況。頸動脈迂曲延長原因考慮為胚胎時期的第三主動脈弓發(fā)育異常所致，但于四十五歲前未有腦血管疾病病癥出現(xiàn)。4整理課件Emmanuel等人報告了一對四歲的雙胞胎兄弟。通過核磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)了先天性的頸內(nèi)動脈迂曲。他們采用多普勒技術(shù)檢查這對雙胞胎兄弟時發(fā)現(xiàn)其中一人左側(cè)ICA迂曲，但無血流動力學(xué)改變。另一人兩側(cè)ICA皆有迂曲,兩人均無腦血管病相關(guān)病癥。5整理課件后天因素目前認為，顱內(nèi)的ICA呈高度彎曲，而頸部ICA常為直的。通常認為，ICA的頸部有2個固定點，分別為共同頸動脈分叉處和進入顳骨的點。當(dāng)ICA血管長度大于這兩點距離，就會出現(xiàn)血管彎曲和打折現(xiàn)象6整理課件Pauliukas等發(fā)現(xiàn)迂曲動脈處血管平滑肌和彈力纖維受損、內(nèi)彈力層不完整，認為ICA迂曲與動脈粥樣硬化有關(guān)。近年研究也證實，頸內(nèi)動脈的退行性病理學(xué)改變及動脈硬化重塑導(dǎo)致ICA迂曲發(fā)生。纖維肌異常增生及退性性損害，高血壓，老化等因素也會引起動脈迂曲。章黎軍認為中年以后頸部的生理解剖位置變化所發(fā)生的適應(yīng)性轉(zhuǎn)變也為血管迂曲的原因，他同樣支持后天的觀點7整理課件1961年Metz等[13]通過測量迂曲角度分類如下：1型：60到90度；2型：30到60度；3型：小于30度。其中3型又稱sharp型。8整理課件Weibe等根據(jù)形態(tài)重新定義迂曲延長的動脈為三類;扭曲(tortuosity)：動脈迂曲成“C〞形、“u〞形或“s〞形；盤曲(coiling)：動脈以一軸心迂曲盤旋成1個或多個動脈襻；折曲(kinking)：動脈迂曲折成銳角。其中折曲〔kinking〕常常伴隨相應(yīng)病癥，盤曲〔coiling〕認為與病癥關(guān)系不大。9整理課件10整理課件在狹窄的頸內(nèi)動脈扭曲，GianlucaFaggioli定義一種新概念—-迂曲指數(shù)〔tortuosityindexTI〕。TI指的所有偏離理想直線軸的角度總和。近端的TI經(jīng)研究被認為與支架置入關(guān)系有關(guān)。11整理課件許多學(xué)者提出ICA迂曲的具體分類。但考慮ICA的復(fù)雜及解剖變異，目前分型只是從大的形態(tài)學(xué)方面入手，對頸內(nèi)動脈迂曲的分型與臨床病癥的相關(guān)性，尤其ICA嚴重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，仍沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。12整理課件早在40多年前，根據(jù)國外的尸檢數(shù)據(jù)分析認為ICA迂曲發(fā)生率約在10%到40%之間，變異通常兩側(cè)皆有，其中以折曲〔Kinking〕型最為常見。L.Saba等在一項有153名患者的回憶性臨床研究中得出：37名患者(12.1%)為kinking型，20名患者(6.5%)為Coiling型。13整理課件coiling型未表現(xiàn)與病癥的直接相關(guān)性。coiling因其常無臨床相關(guān)性而研究很少，并且不考慮成缺血事件的危險因素。Kinking型普遍存在于女性和老年病人中，以無病癥的頸動脈扭曲為多見。為一種相對較為少見的迂曲類型，卻被認為與缺血病癥或者頸動脈動脈硬化相關(guān)聯(lián)而經(jīng)常在頸內(nèi)動脈中研究。14整理課件頸動脈扭曲與慢性缺血及認知功能的關(guān)系Mascoli等報道26％的頸動脈扭曲患者存在腦部缺血病癥。王利明等認為，相對嚴重的頸動脈迂曲引起壓力差異不大，人體可以通過自身調(diào)節(jié)進行代償。但患有高血壓病、糖尿病和動脈粥樣硬化的老年人因其大腦自動調(diào)節(jié)機制能力下降，無法代償血流量下降，腦部缺血病癥隨之發(fā)生。15整理課件陳林等利用腦血管造影所篩選的頸內(nèi)動脈延長擴張癥(dolichoectaticinternalcarotidartery,DICA)患者(DICA組)與無頸內(nèi)動脈延長擴張癥患者(對照組)各25例。實驗結(jié)果顯示DICA患者于長時記憶、短時記憶、瞬時記憶均存在不同程度受損。DICA患者因長期處于慢性缺血狀態(tài)引起腦白質(zhì)的損害。16整理課件頸動脈迂曲與性別、年齡Togay-Isikay等人利用彩色多普勒超聲觀察345名病人后認為頸部動脈迂曲與缺血性卒中并無相關(guān)性。另外他們發(fā)現(xiàn)ICA迂曲患者中女性年齡普遍在60歲之上。60歲以下患者中未發(fā)現(xiàn)絕對性別差異。SSacco等人同樣認可ICA迂曲與女性和老年化有關(guān)。17整理課件解釋這類現(xiàn)象原因考慮為女性激素。雌激素水平改變易引起血管壁彈性下降。章黎軍卻提出新的觀點：婦女以胸式呼吸為主,中年以后腹部脂肪堆積,導(dǎo)致膈的位置的輕度的上抬,最終引起動脈血管迂曲。18整理課件頸動脈迂曲與腦血管病高危因素血壓病持續(xù)時間，而非高血壓病的程度，首先決定ICA扭曲的形態(tài)。Oliviero認為頸動脈扭曲未影響缺血事件在高血壓人群中的發(fā)生率，伴隨高血壓的頸動脈迂曲不會看作缺血性卒中的危險因素。19整理課件Pancera等研究后認為頸動脈迂曲受試者血壓普遍高于無異常受試者。他們考慮高血壓和ICA迂曲可為TIA的病理生理附加危險因素。綜合以上，ICA迂曲與卒中的危險因素和動脈粥樣硬化性血管疾病并無明確的相關(guān)性。頸內(nèi)動脈扭曲并不會隨著血管危險因素或動脈損害而發(fā)生。20整理課件高血壓、高脂血癥、吸煙、外周動脈病、TIA與頸內(nèi)動脈扭曲并未有明顯區(qū)別。糖尿病、缺血性腦卒中在無頸動脈扭曲的患者中更為多見。原因考慮為扭曲的血管調(diào)控進入顱內(nèi)血管的斑塊。一些學(xué)者認為ICA的形態(tài)學(xué)變化對于防止和減輕頸動脈嚴重血管斑塊形成是有益的。21整理課件最近的研究觀察到在接受頸部輻射病人中，出現(xiàn)更多的ICA迂曲。研究人員考慮放射線可為引起ICA迂曲的因素，并且對動脈支架置入造成困難22整理課件。動脈瘤與動脈迂曲的相關(guān)性，目前尚未有此方面的報告。5.6在運發(fā)動的功能區(qū)域的血管，特別為髂動脈中，發(fā)現(xiàn)了動脈的扭曲等改變。推測ICA迂曲也可為重復(fù)的肌肉彎曲運動、延生、折轉(zhuǎn)對動脈血管的長期作用。23整理課件頸動脈迂曲與頸動脈狹窄之前在研究觀點認為，即使沒有頸動脈分叉的動脈粥樣斑塊，kinking型也常常會引起重要的ICA狹窄并伴有神經(jīng)系統(tǒng)病癥。L.Saba運用多探測器CT血管成像術(shù)(multidetector-rowcomputedtomographyangiographyMDCTA)回憶性調(diào)查153名病人認為頸動脈血管狹窄的嚴重程度與動脈扭曲的存在并無相關(guān)性。24整理課件GianlucaFaggioli認為明顯TI>150與降低CAS的技術(shù)失敗危險相互關(guān)聯(lián)。Chong等從177例頸動脈支架成形術(shù)(carotidarterystent,CAS)的病人中排除了29個，原因考慮為血管過度的扭曲。頸動脈迂曲的考慮與狹窄無明顯相關(guān)性，但是迂曲的嚴重程度與CAS成敗關(guān)系密切。25整理課件ICA迂曲病癥主要由以下決定血栓的機械改變和動脈內(nèi)皮的損害引起扭曲處的血流改變。血流動力學(xué)的機械改變的重要作用。26整理課件治療頸內(nèi)動脈延長的手術(shù)治療對于有病癥的孤立狹窄kinking型是平安有效的，對于治療卒中與減輕腦血管病的并發(fā)癥中效果明顯。血管重建術(shù)治療頸動脈扭曲仍是一種相對成熟的方法。特別是治療MetzⅢ級頸內(nèi)動脈扭曲的有效方法，但該手術(shù)仍有一定的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)進行全面的評估，嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證。27整理課件血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈狹窄伴狹窄處扭曲證明是相對平安可行的，可以同時消除狹窄和扭曲對腦血流的影響?？s短手術(shù)為另一種手術(shù)術(shù)式，它在某些病人中是適宜的，〔至少13%的所研究病人中〕，但采用此類手術(shù)者必須是熟練應(yīng)用與掌握的血管外科醫(yī)生。28整理課件缺乏動脈硬化損傷的的頸內(nèi)動脈分叉處，是否實行