肺炎結(jié)核腫瘤鑒別

肺炎癥、結(jié)核、腫瘤

在CT及胸片上的區(qū)別1整理課件DXY.CN幾個(gè)方面的鑒別浸潤樣改變病灶的鑒別團(tuán)塊、結(jié)節(jié)灶的鑒別空洞病灶的鑒別粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別2整理課件DXY.CN1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內(nèi)可見空氣支氣管征〔尤其大葉肺炎時(shí)〕。治療后吸收以周計(jì)；結(jié)核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個(gè)病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計(jì)；

肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)那么〔病例鏈接〕?？砂榱馨突蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。

一、浸潤樣改變病灶的鑒別3整理課件DXY.CNCASE1患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。4整理課件DXY.CN2月16日平片、CT檢查

CT平掃：箭示空氣支氣管征5整理課件DXY.CN2月16日平片、CT檢查

CT增強(qiáng)掃描，血管走向、形態(tài)正?！仓夤苷衬は嚓P(guān)淋巴瘤可有此種表現(xiàn)，所以本例患者我們當(dāng)時(shí)曾考慮淋巴瘤〕6整理課件DXY.CN3月9日平片復(fù)查，病灶根本吸收消失。臨床病癥消失。7整理課件DXY.CNCASE2患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。8整理課件DXY.CN患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。9整理課件DXY.CN肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影〔肺炎型〕，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)那么?？砂榱馨突蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。10整理課件DXY.CN同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌〔肺炎型〕，病灶顯示腫瘤的增殖性特點(diǎn)：鄰近胸膜下肺組織含氣。11整理課件DXY.CN同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌〔肺炎型〕，病灶顯示腫瘤的增殖性特點(diǎn)：鄰近胸膜下肺組織含氣〔箭示〕。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔〔Kohn‘s孔〕和肺泡與細(xì)支氣管交通小管〔lambert管〕擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下〔病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征〕12整理課件DXY.CN肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔〔Kohn‘s孔〕和肺泡與細(xì)支氣管交通小管〔lambert管〕擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下〔病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征〕13整理課件DXY.CN

密度：內(nèi)有鈣化---結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤為多，但是較大的肺癌團(tuán)塊亦可見鈣化，所以需結(jié)合其他征象綜合分析。

邊緣：光滑---良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺---炎塊；分葉、毛刺征---周圍型肺癌。

增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。

其他：如倍增時(shí)間等二、團(tuán)塊結(jié)節(jié)灶14整理課件DXY.CN處理原那么直徑2cm以內(nèi)小結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療，3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行立體成像比照，防止肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療10天-15天復(fù)查，病灶如無明顯變化，可行CT導(dǎo)引下針吸活檢。專家們有句話：動(dòng)態(tài)隨訪觀察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病變。15整理課件DXY.CN16整理課件DXY.CN膿腫壞死液化區(qū)不強(qiáng)化17整理課件DXY.CN18整理課件DXY.CNCASE3

患者，男，69歲。吸煙史50年。咳嗽十余年。近來痰中帶血。平片示左上肺結(jié)節(jié)灶，考慮占位。19整理課件DXY.CN20整理課件DXY.CN21整理課件DXY.CN22整理課件DXY.CN23整理課件DXY.CNCT所見同上，報(bào)占位，外院會(huì)診高度考慮周圍型肺癌。手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)核球。

本例的教訓(xùn)：無視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn)；沒有做增強(qiáng)掃描；沒有做CT導(dǎo)引下針吸活檢〔后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受〕24整理課件DXY.CN25整理課件DXY.CN我們倡導(dǎo)采用比較影像學(xué)、使用合理的檢查與成像方法進(jìn)行檢查。但是，應(yīng)當(dāng)看到影像醫(yī)學(xué)是有限度的，我們會(huì)經(jīng)常遇到同病異影和異病同影的情況，大多數(shù)情況下，通過結(jié)合臨床和上述各種方法，利用我們的經(jīng)驗(yàn)做出正確的診斷；有時(shí)單純靠影像確實(shí)是難于做出準(zhǔn)確的判斷的。所以，報(bào)告的書寫“藝術(shù)〞也十分重要。

例如這座龜形石，遠(yuǎn)眺、從近處向上望和側(cè)面觀差異相去甚遠(yuǎn)。26整理課件DXY.CN平掃可見支氣管充氣〔中斷〕征，增強(qiáng)與肺癌增強(qiáng)曲線一致，實(shí)驗(yàn)室檢查癌胚抗原、非小細(xì)胞肺癌抗原等相關(guān)腫瘤因子升高。結(jié)果等不及穿刺活檢就開了進(jìn)去。肺炎性假瘤伴廣泛壞死〔手術(shù)病理證實(shí)，男，66歲，吸煙〕。27整理課件DXY.CN肺炎性假瘤伴廣泛壞死〔手術(shù)病理證實(shí)，男，66歲，吸煙〕。28整理課件DXY.CN另一例肺炎性假瘤CT29整理課件DXY.CN周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結(jié)節(jié)。

相關(guān)征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。CASE2女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實(shí)為腺癌。

胸部平片30整理課件DXY.CNCASE4女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實(shí)為腺癌。

胸部平片31整理課件DXY.CNCase4:CT示胸椎、肋骨多發(fā)性混合性轉(zhuǎn)移32整理課件DXY.CN肺結(jié)核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對(duì)均勻，可見衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見支氣管播散灶；肺鱗狀細(xì)胞癌：形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均〔因近肺門側(cè)血供相對(duì)較豐富，所以比較厚〕，內(nèi)緣可見壁結(jié)節(jié)。少見的情況下轉(zhuǎn)移瘤亦可表現(xiàn)為空洞。三、空洞灶33整理課件DXY.CN空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm；

相關(guān)病變：肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等。CASE5肺結(jié)核。女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。

特點(diǎn)：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；34整理課件DXY.CNCASE5女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。

特點(diǎn)：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；35整理課件DXY.CN另一例肺結(jié)核空洞。〔哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例〕特點(diǎn)同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散36整理課件DXY.CN急性肺膿腫

空洞壁相對(duì)較厚，內(nèi)有液平，邊緣模糊〔炎性浸潤〕37整理課件DXY.CN癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死→液化→排出→空洞；空洞型肺癌：腫瘤細(xì)胞有空化傾向，生長形成空洞/在空洞根底上伏壁生長。

特點(diǎn)：厚壁、厚度不均、壁結(jié)節(jié)、液體無/較少。38整理課件DXY.CNCASE6男，65歲?？人?，低熱3個(gè)月。

洞壁厚，近肺門側(cè)有結(jié)節(jié)〔箭示〕39整理課件DXY.CN肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門側(cè)洞壁厚，有壁結(jié)節(jié)40整理課件DXY.CN另一例肺癌空洞形成

另一例肺癌空洞形成41整理課件DXY.CN急性血性播散性肺結(jié)核：三均---大小均勻；〔上中下〕分布均勻；密度均勻。此外，有時(shí)可見其他形態(tài)的結(jié)核灶如片絮灶、空洞。腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)灶，一般大小不均，可有結(jié)節(jié)灶；分布不均：一般中下肺野多見。炎性病變：非常少見的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見過一例，血培養(yǎng)正是病原菌為副大腸桿菌。四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別42整理課件DXY.CN定義-粟粒影：直徑＜2mm；結(jié)節(jié)影：直徑3mm-30mm；團(tuán)塊陰影：直徑＞30mm；＞50mm為巨大團(tuán)塊。

粟粒影：相關(guān)病變：粟粒-肺結(jié)核Ⅱ型、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺泡微石癥等。CASE7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。

肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別43整理課件DXY.CNCASE7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷?/p>

肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；44整理課件DXY.CN肺結(jié)核1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影；45整理課件DXY.CN三均---大小均勻；〔上中下〕分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結(jié)核46整理課件DXY.CN急性血性播散性肺結(jié)核47整理課件DXY.CN急性血性播散性肺結(jié)核48整理課件DXY.CNCASE8女，65歲。

甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。

粟粒、結(jié)節(jié)大小不一，中下肺野明顯。49整理課件DXY.CN在實(shí)際工作中，這三種病的鑒別診斷，最多見的還是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶的分析。也就是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立性病灶,直徑2～30mm、邊緣清晰或不清晰的結(jié)節(jié)影。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶大約40%是惡性的。良性結(jié)節(jié)大局部是結(jié)核、肉芽腫。熟悉了惡性結(jié)節(jié)〔周圍型肺癌為主〕的表現(xiàn)和其影像形成的病理機(jī)制，對(duì)于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。

下面，老生常談，簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、空泡征50整理課件DXY.CN胸膜凹陷征

表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征51整理課件DXY.CN胸膜凹陷征

表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征52整理課件DXY.CN胸膜凹陷征

表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征53整理課件DXY.CN局部炎性結(jié)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)此征象，但是由于炎性病變滲出可通過肺泡、呼吸細(xì)支氣管間交通〔見圖〕彌散，可抵達(dá)近肺外表〔胸膜下〕，尤其是肺結(jié)核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發(fā)生粘連；炎性病變是滲出而不是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化牽拉導(dǎo)致肺外表〔臟層胸膜〕凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對(duì)少見。可結(jié)合其他征象進(jìn)行分析、鑒別。54整理課件DXY.CN周圍型肺癌的毛刺征的病理根底55整理課件DXY.CN周圍型肺癌的毛刺征56整理課件DXY.CN周圍型肺癌的毛刺征57整理課件DXY.CN周圍型肺癌的分葉征〔lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個(gè)弧形表現(xiàn)

以分葉局部的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/弦長>2/5為深分葉

CT檢查的發(fā)生率為80%

形成機(jī)制與腫瘤細(xì)胞分化程度不一，各部位生長速度不同有關(guān)

在支氣管、血管進(jìn)出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉〔支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋〕58整理課件DXY.CN周圍型肺癌的分葉征〔lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個(gè)弧形表現(xiàn)

以分葉局部的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/弦長>2/5為深分葉

CT檢查的發(fā)生率為80%59整理課件DXY.CNCT檢查的發(fā)生率為24-48%

空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小灶透光區(qū)，直徑小于5mm,多見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌；病理根底未被腫瘤組織占據(jù)的肺組織；未閉合的細(xì)支氣管；乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；未閉或融解、破壞、擴(kuò)大的肺泡腔；肺泡腔內(nèi)沉積的碳末；空泡征60整理課件DXY.CN空泡征61整理課件DXY.CN最后再啰嗦幾句。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷到現(xiàn)在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應(yīng)用仍會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)判。所以，我們需要更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點(diǎn)、共性，并注意結(jié)合臨床病癥與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合合理分析、判斷。

比方周圍型肺癌有時(shí)會(huì)以轉(zhuǎn)移性或非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)為先證表現(xiàn)。下面做一簡單介紹。62整理課件DXY.CN相當(dāng)一局部腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)病癥，所以肺癌或疑似肺癌患者應(yīng)注意顱腦檢查：MR優(yōu)于CT，增強(qiáng)優(yōu)于平掃〔雙倍量〕骨轉(zhuǎn)移：肋骨、脊柱多見，有短管骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道。ECT、MR、PET-CT可早期發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)，平片在骨量喪失50%以上方能發(fā)現(xiàn)〔有時(shí)可以貧血為先證就診〕。腎上腺轉(zhuǎn)移：〔多為雙側(cè)〕，可呈現(xiàn)為阿狄森病樣改變。一、肺癌的轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)63整理課件DXY.CN1.肺癌的異位內(nèi)分泌性肺外表現(xiàn)：由于局部肺癌細(xì)胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉(zhuǎn)移和直接浸潤所致，常見的有：繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病/肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病(Marie-BambergerSyndrome)，80%為周圍型肺癌引起。其他原因見于紫紺類先心、各種慢性肺部炎性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等。柯興氏綜合征(Cushing‘ssyndrome)

常見于小細(xì)胞癌病人，約10%有病癥。小細(xì)胞癌細(xì)胞11-89%有分泌異位激素功能。值得指出的是，此病是與腎上腺皮質(zhì)腫瘤和垂體腫瘤無關(guān)的綜合征。表現(xiàn)為向心性肥胖，皮膚紫紋等?？估蛩胤置诋惓＞C合征(SIADH)多見于女性，主要病癥表現(xiàn)為水中毒