醫(yī)療核心制度

PAGEPAGE4一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難、危重病例討論制度四、急危重患者搶救及報(bào)告制度五、會診制度六、術(shù)前討論制度七、死亡病例討論制度八、醫(yī)師值班、交接班制度九、查對制度十、危急值報(bào)告制度十一、抗菌藥物分級管理制度十二、臨床用血管理制度十三、分級護(hù)理制度十四、手術(shù)安全核查制度十五、手術(shù)分級管理與審批制度十六、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與管理制度十七、病歷管理制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度1．凡經(jīng)接診的病人，醫(yī)師均需做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”，不得推諉。2．首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷后，發(fā)現(xiàn)該病人不屬本科或幾科兼有時，由首診醫(yī)師或科主任組織有關(guān)科室進(jìn)行會診，做出處理意見，并記入病歷。3．被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，必須向邀請科室書寫書面會診意見。4．首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。會診醫(yī)師須是主治醫(yī)師以上人員。5．兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6．首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。7．對危重弱殘病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。8．需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，由首診醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。同時上報(bào)醫(yī)務(wù)科。9．若發(fā)現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象，要嚴(yán)肅處理，若因此而延誤病情或?qū)е聦魅静〉恼`診、漏診者，要進(jìn)一步追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度1．科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。2．主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化；系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新入院的、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。3．住院醫(yī)師查房每日上午、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時視察處理，及時報(bào)告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。三、疑難、重危病例討論制度疑難病例：入院3～5天后仍診斷不明或治療效果不明顯；住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更等病例。

重危病例：病情發(fā)生變化，危及生命者。1．由副主任以上醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師均應(yīng)參加。2．討論前，負(fù)責(zé)床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的及觀點(diǎn)；副主任、主任醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析制訂診治措施。3．討論情況分別記入病程記錄和專設(shè)的討論本中。四、急危重患者搶救及報(bào)告制度1．急重危病人的搶救工作，一般由正(副)主任醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。主持搶救病人的科室，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科填報(bào)重危病人報(bào)告單。2．醫(yī)務(wù)人員要熟悉各種搶救儀器的性能和使用操作常規(guī)，如有損壞及故障，應(yīng)及時報(bào)告并及時維修，保證能應(yīng)急使用。3．參加重危病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)人員要在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記各種記錄。4．參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可離去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。6．需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。7．搶救科室的醫(yī)師，要及時、認(rèn)真向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。8．因糾紛、斗毆或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或保衛(wèi)科匯報(bào)，必要時報(bào)告公安部門。9．不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。10．搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，要給予充分的支持和保證。五、會診制度凡遇本科室診療有困難的病例應(yīng)及時組織會診。一般情況下三天尚不能確診者，應(yīng)組織科內(nèi)會診；五日不能確診者，應(yīng)申請科間會診，七日內(nèi)不能確診者應(yīng)申請?jiān)簝?nèi)會診；十日內(nèi)不能確診者應(yīng)申請?jiān)和鈺\。疑難危重病人診斷、治療上有困難時或涉及其它專業(yè)問題時，應(yīng)及時組織會診。（一）科內(nèi)會診：由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加。（二）科間會診：1．住院病人由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會診單，會診單上應(yīng)寫明病情及會診的目的和要求，由主治醫(yī)師簽字后送應(yīng)邀科室，一般會診應(yīng)邀科必須在2天內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員前往會診，申請會診科應(yīng)有醫(yī)師接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在會診單上。2．門診病人需它科會診者，門診醫(yī)師可直接將會診要求、目的寫在門診病歷單上，由病人直接前往所請科室門診會診，會診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見記錄在門診病歷單上，以便申請醫(yī)師參考。3．住院病人提出與住院疾病無關(guān)的會診要求，一般不予同意。但可發(fā)還門診病歷，由其到門診部掛號就診。（三）全院會診：由科主任提出，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室主任或高年資醫(yī)師參加，必要時可請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。會診由申請會診科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。（四）院外會診：1．本院不能解決的疑難病例可由科主任提出，由住院或主治醫(yī)師填寫會診單，由副主任以上醫(yī)師簽字后送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系解決。一般的院外會診由申請科科主任主持，指定專人記錄，醫(yī)務(wù)科派人參加，必要時可請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。2．院外會診由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，決定日期、時間后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)通知申請科室進(jìn)行準(zhǔn)備。（五）急會診：院內(nèi)急會診被邀請的人員，必須隨請隨到，被邀會診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。院外急會診由申請科主任提出，與醫(yī)務(wù)科或院總值班聯(lián)系，填寫會診邀請單，將病情、會診目的、要求告訴聯(lián)系人，以便與被邀單位聯(lián)系。（六）外院邀請我院會診：必須先與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并同意，再由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)科室聯(lián)系安排。本院各級醫(yī)師未經(jīng)院、科領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自接受外院會診(包括手術(shù))。各科在安排外出會診任務(wù)時，應(yīng)考慮被派醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，以保證會診質(zhì)量。（七）會診時應(yīng)注意的問題：1．應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。2．切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧時，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。3．任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。六、術(shù)前討論制度1．對病情較危重、手術(shù)難度較大、疑難、新開展、器官切除等手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2．術(shù)前討論由手術(shù)者主持，手術(shù)組醫(yī)師、護(hù)士長或邀請其它科室有關(guān)醫(yī)師參加、對于疑難重危病人應(yīng)邀請麻醉醫(yī)師參與討論。3．討論前負(fù)責(zé)床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師收集齊病例資料并由實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史，住院醫(yī)師補(bǔ)充病史并提出初步手術(shù)方案；手術(shù)醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情，對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)禁忌、手術(shù)方式、麻醉方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等進(jìn)行討論。4．主管醫(yī)生將討論內(nèi)容記入病歷。七、死亡病例討論制度1．死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周之內(nèi)進(jìn)行。2．由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師和參與搶救的醫(yī)師均應(yīng)參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加。3．主管床位醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對診療、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。4．討論情況記入專設(shè)的討論本中，最后死亡結(jié)論寫在病程錄上，死亡病人匯報(bào)單交醫(yī)務(wù)科。八、醫(yī)師值班、交接班制度1．各臨床科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師單獨(dú)值班或聯(lián)合值班。各科須設(shè)有主治醫(yī)師值二線班。住院醫(yī)師少而主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師多的科室，主治醫(yī)師要參加一線值班，副主任醫(yī)師多的科室，主治醫(yī)師要參加一線值班，副主任醫(yī)師值二線班。2．值班醫(yī)師每日在下班前十五分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病人的情況，并做好床前交班，并扼要記入值班日志。3．各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理，對新入院病人和轉(zhuǎn)入病人，及時檢查，書寫病歷和轉(zhuǎn)入記錄，給予必要的醫(yī)療處置。危重病人的病情變化要隨時做好記錄和處理。5．值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)請示二線值班主治醫(yī)師或上級醫(yī)師協(xié)助處理。6．值班醫(yī)師必須在值班室住宿，不得擅自離開病房。護(hù)士通知診視病人時，應(yīng)立即前往診查處理，不得借故推托或不經(jīng)診視即下醫(yī)囑。如有事需暫時離開科室時，必須向值班護(hù)士說明去向，并報(bào)告二線醫(yī)師。7．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)在病區(qū)晨會上交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師下班前應(yīng)對所分管的病人查房及處理。8．如接班者未到，雖到交班時間交班醫(yī)師也不能離去，應(yīng)向上級醫(yī)師請示，直到有醫(yī)師接班后方能離開。九、查對制度（一）臨床科室查對制度1．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2．執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3．清點(diǎn)藥物時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，符合要求方可使用。4．給藥前，詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥時，要注意配伍禁忌。5．輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室查對制度1．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以及病歷與資料、術(shù)前備皮等。2．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。3．手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。4．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。5．除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。6．對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。（三）藥房查對制度1．配方時，查對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。2．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫查對制度1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。3．發(fā)血時，受血者的血標(biāo)本保留7天，以備必要時查對。（五）檢驗(yàn)科查對制度1．采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4．檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5．發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。（六）病理科查對制度1．收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2．制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3．診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4．發(fā)報(bào)告時，查對單位。（七）放射科查對制度1．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3．使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑有無過敏史。4．發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸科查對制度1．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。4．針灸治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）供應(yīng)室查對制度1．準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3．收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4．高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)（十）特殊檢查室查對制度特殊檢查室包括：心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡等科室。1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。十、危急值報(bào)告制度1.定義:“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到相關(guān)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2.目的:使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見。3.危急值報(bào)告(1)醫(yī)技、檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。需立即電話通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”報(bào)告登記。(2)在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，醫(yī)技、檢驗(yàn)科按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號.科室.床號)、出報(bào)告時間、檢查（驗(yàn)）結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報(bào)告時間、報(bào)告接收人員姓名和檢查（驗(yàn)）人員姓名等，嚴(yán)禁無證人員接收危急值報(bào)告。(3)對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系并告知檢查（驗(yàn)）結(jié)果，及檢查（驗(yàn)）人員姓名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名。(4)臨床科室接收到檢查(驗(yàn))科室電話報(bào)告后，主班或值班護(hù)士應(yīng)及時將報(bào)告交主管或值班醫(yī)生，并將“危急值”信息、接收危急值時間、接收護(hù)士姓名、接收醫(yī)生姓名、醫(yī)生接收時間詳細(xì)、規(guī)范登記在《危急值報(bào)告登記本》。(5)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為檢查（驗(yàn)）結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注檢查或標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。(6)主管或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施并及時在《危急值報(bào)告登記本》上簽字，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任。事后應(yīng)于6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。4.“危急值”登記“危急值”報(bào)告與接收遵循“誰報(bào)告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值報(bào)告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。嚴(yán)禁無證人員接收危急值報(bào)告。5.“危急值”考核“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況，納入醫(yī)院績效考核，職能部門對各科室進(jìn)行不定期檢查，并督促整改。6.“危急值”維護(hù)(1)隨著診療設(shè)備與技術(shù)的不斷改進(jìn)，各項(xiàng)危急值定義需進(jìn)行不定期的維護(hù)。(2)各臨床在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，應(yīng)書面與相應(yīng)醫(yī)技、檢驗(yàn)科室協(xié)商，達(dá)成一致后雙方主任簽字及時呈報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科確認(rèn)后予以公布。十一、抗菌藥物分級管理制度1.醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)院抗菌藥物管理工作組共同制定本院的抗菌藥物分級管理制度，確定抗菌藥物分級目錄，對新引進(jìn)藥物及時劃分級別。2.分級原則：根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將我院抗菌藥物分為“非限制使用級”、“限制使用級”與“特殊使用級”三個級別。（1）非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。（2）限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。（3）特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。3.處方權(quán)限：執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)并考試合格后，分別授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)及抗菌藥物調(diào)劑資格。（1）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。（2）具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。（3）具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。（4）藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。4、使用原則（1）總體原則：嚴(yán)格掌握使用指征、堅(jiān)持合理用藥、分級使用、嚴(yán)禁濫用。（2）臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥品價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”（《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號附件）。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。5.特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用按照《特殊使用級抗菌藥物管理制度》執(zhí)行。6.因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。7.抗菌藥物管理小組對門診處方、住院病歷抗菌藥物分級應(yīng)用進(jìn)行檢查，對違反制度者根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎懲條例處理。十二、臨床用血管理制度1．各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。2．預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血前一天送血庫(急癥例外)。3．血庫根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血。4．血庫必須按照市衛(wèi)計(jì)委指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證號標(biāo)記的血液。5．血庫工作人員接收標(biāo)本時，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。6．凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，嚴(yán)格保存在４°C冰箱內(nèi)，并隨即觀察冰箱內(nèi)溫度變化。7．血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時復(fù)查血型，并觀察全血、應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。8．采血護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。9．護(hù)士在輸血前嚴(yán)格查對，輸血時做到一次一人一份。10．輸血后血袋送還血庫，血庫保留24小時。11．如果輸血時出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，填寫好輸血反應(yīng)卡，并與血站一起查明原因。12．血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十三、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（一）分級護(hù)理原則確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者。（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。（6）其它有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2．具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）分級護(hù)理要點(diǎn)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作，護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。1．護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2．對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實(shí)施床旁交接班。3．對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4．對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5．對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。十四、手術(shù)安全核查制度1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10.醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十五、手術(shù)分級管理與審批制度一、手術(shù)分級主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：(一)四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的各種手術(shù)。(二)三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，風(fēng)險(xiǎn)中等的各種重大手術(shù)。(三)二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度低，風(fēng)險(xiǎn)小的各種中等手術(shù)。(四)一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)醫(yī)師依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院執(zhí)業(yè)注冊后，根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，以及從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1低年資住院醫(yī)師：在我院從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2高年資住院醫(yī)師：在我院從事住院醫(yī)師工作3年以上。3?？漆t(yī)師輪轉(zhuǎn)期時間計(jì)算在內(nèi)。(二)主治醫(yī)師1低年資主治醫(yī)師：在我院擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。2高年資主治醫(yī)師：在我院擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。(三)副主任醫(yī)師1低年資副主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。2高年資副主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。(四)主任醫(yī)師1低年資主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任主任醫(yī)師3年以內(nèi)。2高年資主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任主任醫(yī)師3年以上。3返聘專家：返聘專家應(yīng)為科室的業(yè)務(wù)支柱或業(yè)務(wù)骨干之一。三、手術(shù)準(zhǔn)入我院可完成一二三四各級手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和管理。（一）科室手術(shù)準(zhǔn)入各科室按照醫(yī)院為科室注冊的執(zhí)業(yè)范圍及數(shù)年來開展的新技術(shù)新項(xiàng)目等制定手術(shù)范圍，建立科室手術(shù)項(xiàng)目表，具體操作流程參照我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》、《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批與管理制度》執(zhí)行。（二）醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入在科室準(zhǔn)入手術(shù)范圍內(nèi)，按照職稱、年資及實(shí)際業(yè)務(wù)能力劃定范圍。手術(shù)醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入辦法參照我院《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度與審批程序》執(zhí)行。各級醫(yī)師手術(shù)范圍1低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。3低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。5低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：開展四級手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新技術(shù)。7返聘專家：一般情況下，業(yè)務(wù)范圍由科室制定。8進(jìn)修醫(yī)師：按照職稱和實(shí)際工作能力，在本院醫(yī)師的帶教下完成相應(yīng)級別的手術(shù)。不準(zhǔn)獨(dú)立完成任何級別的手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各級手術(shù)和各級醫(yī)師準(zhǔn)入的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)名單列表下發(fā)各手術(shù)科室和麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)。(一)正常手術(shù)1四級手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論同意由科主任或住院總簽發(fā)手術(shù)通知單。特殊病例手術(shù)按照我院《重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度與流程》要求，填寫《重大（特殊）手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。2三級手術(shù)：由科主任審批，主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3二級手術(shù)：由科主任審批，主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。5開展重大或新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。(二)特殊手術(shù)按照《重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度與流程》執(zhí)行，重大（特殊）手術(shù)須科內(nèi)討論，填寫《重大（特殊）手術(shù)審批單》后科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)副院長審批后，科主任或住院總簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。（三）超范圍手術(shù)科室開展規(guī)定手術(shù)范圍外的手術(shù)，由科室提出申請，進(jìn)入新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入程序管理，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論審核批準(zhǔn)后方可實(shí)施，二類、三類手術(shù)需報(bào)請主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)方可進(jìn)行。五、急診手術(shù)按照《急診手術(shù)管理制度及工作流程》執(zhí)行，醫(yī)師原則上不得超越級別權(quán)限開展手術(shù)。但在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治緊急情況下，超越級別開展手術(shù)，術(shù)畢一周到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦書面登記。十六、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與管理制度 1.新技術(shù)、新項(xiàng)目是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：（1）使用新試劑的診斷項(xiàng)目；（2）使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目；（3）創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；（4）生物基因診斷和治療項(xiàng)目；（5）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；（6）其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。2.我院對新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類管理（1）第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。（2）第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)市級、區(qū)級衛(wèi)生行政部門備案后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。（3）第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)國家衛(wèi)計(jì)委審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。3.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程（1）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中級及以上專業(yè)職稱的本院職工，認(rèn)真填寫《醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（2）在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：①擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況；②臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；③詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法，對有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。④擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；⑤詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評估以及應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。（3）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。（4）申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。4.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程（1）醫(yī)務(wù)科對科室申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：①“醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表”；②申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；③申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性；④申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。⑤參加成員的科室、專業(yè)、職務(wù)、職稱、相關(guān)研究業(yè)績、分工及職責(zé)、是否能夠滿足開展需要；⑥其他應(yīng)當(dāng)提交的材料（2）醫(yī)務(wù)科審核符合條件的，交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會委進(jìn)行論證、審批，對于開展的第一類新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)過醫(yī)院同意后即可施行，并將醫(yī)療技術(shù)管理委員會意見記錄在《醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表》。對于第二類、三類醫(yī)療技術(shù)，需按《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于取消第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕48號）文件要求備案到市衛(wèi)計(jì)委方可實(shí)施。（3）對于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請，無論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均于書面答復(fù)。5.新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程（1）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展并取得預(yù)期效果。（2）在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實(shí)施。（3）新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。醫(yī)務(wù)科根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)委員會，由醫(yī)療技術(shù)委員會決定是否啟動新技術(shù)、新項(xiàng)目中止流程,下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目的臨床應(yīng)用：①該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；②從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；③發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；④該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；⑤該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；⑥該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；⑦省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。6.新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程（1）醫(yī)務(wù)科做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理檔案，對全院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不定期進(jìn)行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。（2）醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況。（3）新技術(shù)、新項(xiàng)目時限周期為一年，起始時間從醫(yī)院批準(zhǔn)或上級衛(wèi)生部門批準(zhǔn)之日起計(jì)算。（4）各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中所遇到的各種問題，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，周期滿后將開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書面匯總，填寫《醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目年度工作報(bào)告》，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益。對于醫(yī)療安全好、有效性好，具有經(jīng)濟(jì)和社會效益的一類新技術(shù)、新項(xiàng)目將不再納入新技術(shù)、新項(xiàng)目管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展應(yīng)用。第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。7.各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。十七、病歷管理制度1.病歷書寫及質(zhì)量管理（1）醫(yī)師按照衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)