慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑（2019年版）

慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑（2019年版）一、慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.806）。行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC，2013年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》（ACC，2014年）。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛或胸悶（＜10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：靜息心電圖通常正常，癥狀發(fā)作時相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段和（或）T改變，癥狀緩解后ST-T改變恢復(fù)。運(yùn)動平板試驗有助于診斷，并可進(jìn)行危險分層。3.心肌損傷標(biāo)志物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CK-MB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC，2013年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》（ACC，2014年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2018年）。1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)（\t"22:10000/pc/cp/_blank"Duke運(yùn)動平板試驗評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷，推薦采用\t"22:10000/pc/cp/_blank"EuroSCOREⅡ評分。2.基礎(chǔ)藥物治療：改善心肌缺血的藥物治療和改善預(yù)后的藥物治療。3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（\t"22:10000/pc/cp/_blank"CCS分級Ⅲ級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者。（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）。（3）發(fā)生過心臟猝死或有持續(xù)性室性心律失常的患者。（4）血運(yùn)重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重程度的心絞痛復(fù)發(fā)。（5）有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)下降的心絞痛患者。4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定型心絞痛疾病編碼。2.除外不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。4.適用于擇期PCI者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1～2天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+隱血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查的項目：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗。（七）選擇用藥1.抗心肌缺血藥物：包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、鉀通道開放劑及心臟代謝性藥物。2.改善預(yù)后的藥物：包括抗血小板藥物、調(diào)脂類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。（1）抗血小板藥物：①無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用其他抗血小板藥物替代；②行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷，如對阿司匹林胃腸道不耐受者可改用西洛他唑或吲哚布芬等替代藥物+氯吡格雷；③對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對高出血風(fēng)險患者可考慮應(yīng)用比伐蘆定。（2）調(diào)脂藥物：無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：所有合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊呔鶓?yīng)使用ACEI，不能耐受者可選用ARB治療。3.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時間為入院后1～2天1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或比伐蘆定）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、穿刺部位的檢查，必要時心電監(jiān)測。（2）介入術(shù)后必要時住CCU。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1～2天1.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、腎功能、電解質(zhì)。必要時查：血常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、肝功能、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線檢查、血?dú)夥治觥?.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。3.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征穩(wěn)定2.無心肌缺血發(fā)作。3.穿刺部位愈合良好。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。4.冠狀動脈造影結(jié)果正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。二、慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：______

性別：______

年齡：______

門診號：______

住院號：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天時間住院第1天住院第1～2天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作□病史詢問和體格檢查□完成住院病歷書寫□安排相應(yīng)檢查□上級醫(yī)師查房□完善治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□病情的觀察和動態(tài)評價□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□日常查房，完成病程記錄□上級醫(yī)師查房：確定冠狀動脈造影和支架置入方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢查結(jié)果□向家屬及患者交代冠狀動脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書□檢查抗血小板藥物劑量□PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看患者，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□口服硝酸酯類藥物（酌情）□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主□ACEI或ARB（酌情）□鈣通道阻滯劑（酌情）□必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+隱血□血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖□必要時檢查：BNP/NT-proBNP、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒓t細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗長期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□口服硝酸酯類藥物（酌情）□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主□ACEI或ARB（酌情）□鈣通道阻滯劑（酌情）□必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：□擬明日行冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)□術(shù)前禁食□術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時）□足量使用抗血小板藥物（阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷）□術(shù)前水化（腎功能不全時）□術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作□入院宣教□完成患者心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作□完成患者心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2～3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后（當(dāng)日）主要診療工作□住院醫(yī)師查房，檢測心率、心律、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄□穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療□檢查抗血小板藥物劑量□住院醫(yī)師接診術(shù)后患者，檢查心率、心律、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄□嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血征象□觀察患者有無不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療□PCI術(shù)后常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□口服硝酸酯類藥物（酌情）□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主□ACEI或ARB（酌情）□鈣通道阻滯劑（酌情）□必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：□今日行冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)□術(shù)前水化（腎功能不全時）長期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前□PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：□心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)、腎功能及異常指標(biāo)復(fù)查□心電圖□術(shù)后水化（腎功能不全時）主要護(hù)理工作□完成患者心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□完成術(shù)前護(hù)理工作□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□完成患者心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作□觀察患者穿刺部位出血、滲血情況□記錄尿量，術(shù)后4～6小時＞800ml病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3～4天（術(shù)后第1天）住院第3～5天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□觀察穿刺部位□嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、心律、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書寫出院小結(jié)、診斷證明，填寫住院病歷首頁□向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□PCI