護理文書書寫規(guī)范

護理文件書寫規(guī)范陳曉潔現狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。

《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。主要有：體溫單醫(yī)囑單手術護理記錄護理記錄一般患者護理記錄危重患者護理記錄要求歸入病歷的護理文件一、規(guī)范護理文件書寫的

意義和重要性(一)意義1法律依據2考核3評估4研究5教學（二）重要性1完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權益。3規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。4規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發(fā)展。5規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質量，保障了護理安全。6規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據。二、規(guī)范護理文件書寫的

依據、原則及要求(一)依據1、《醫(yī)療事故處理條例》：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據。2、《病歷書寫基本規(guī)范》：是護理文件書寫的指南。3、《江蘇省護理文件書寫規(guī)范（試行）》(1)是江蘇省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，江蘇省省內有法律效力。(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標準化。(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結合江蘇省護理實際、簡明扼要、便于操作。(二)原則

1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內容。

2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學術語描述，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。（三）要求(1)護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學術語，通用外文縮寫；(3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名；(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內據實補記，并加以注明。(8)楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。

三、護理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范

1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。必須由轉抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。3、醫(yī)囑停止（包括手術、出院）時：請用紅筆寫明DC、手術、出院和時間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存（二）體溫單的書寫規(guī)范

為表格式:以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、出院日期、手術后天數、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等?！叭朐骸⑹中g、轉科、出院、死亡時間”，紅筆縱寫不超過40℃線。藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉頁時要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。(1)對請假離院病人（自費）①經醫(yī)生批準且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應手續(xù)后，由護士在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“請假”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。(2)對擅自離院病人：

①凡未經醫(yī)生批準，或未履行相應手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當班醫(yī)生或護士長、科主任等”。(3)、病人拒測體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應報告主管醫(yī)生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。(三)護理記錄的書寫規(guī)范

護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。

1、危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。

d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

(3)記錄內容：

護理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內

(日間小結24時總結用單線攔截標示)b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。

c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。

(4)手術病人：麻醉時間及方式手術名稱病人返回病室時間及狀況手術傷口情況引流情況等?？撇∪耍焊鶕强茖？频淖o理特點書寫。

2、一般患者護理記錄

(1)一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。(2)記錄要求

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：一般住院患者③記錄時間：住院期間④記錄內容：護理過程的客觀記錄

a、記錄頻次：一般患者：每周至少記錄l一2次手術患者：要有術前準備、術后護理情況的記錄（包括轉單記錄）

b、病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施、效果和健康宣教。

3、護理記錄中常見問題(1)時間、內容不統一（與手術、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護士記錄不統一。(3)出入量不準確或計算有誤。(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)(四)手術護理記錄的書寫規(guī)范

1、手術護理記錄指巡回護士對手術患者中護理情況所用器械、敷料的及時記錄。內容包括手術日期、手術時間、患者姓名、住院號或病案號、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和器械護士簽全名。

2、書寫要求及物品清點與記錄

(1)用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。

(2)記錄內容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、入室時間、手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。

(3)手術所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫(yī)療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄單背后。

(4)手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。

(5)手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱和數量。(6)手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

(7)手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤后告之醫(yī)生。

(8)清點時，如發(fā)現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應在手術護理記錄單“其他”欄內注明，并由手術醫(yī)師簽全名。

(9)“其他”欄內：記錄術前訪視主要內容，術中術畢的護理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。

(10)器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。（11）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內，一同送回病房。四、護理記錄的幾個

相關問題(一)護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發(fā)展，既是機遇也是挑戰(zhàn)。由于護理人員的文化水平、專業(yè)水平和學歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內涵水平有待提高，要醫(yī)護一致、用詞嚴謹。(二)護理記錄書寫與護理內容的關系臨床年輕護士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護理本身的職責內容，具體能體現的護理活動很少。認真負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。

五、常見護理記錄書寫格式

新入：年—月—日（時間在下醫(yī)囑時間之后，用２４小時格式書寫）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經門診以（診斷）XX收入我科住院治療。患者于XX時XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內容），有無不良反應，已完成入院宣教。護士簽名入院后第２天患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實驗室相關檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應。護士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預防措施。護士簽名手術前準備護理記錄T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時在XX麻醉下行“XX術”,術前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結果為XX性，無不良反應。指導其術前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護理記錄患者術前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。術晨護理記錄

T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命體征異?；蚪浧谡邎蟾驷t(yī)生）患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術區(qū)備皮，行留置導尿術，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術室護士核對無誤后，將病人送入手術室。術畢回病房護理記錄

(一般護理記錄單)

患者術畢安全返回病房，轉入《危重護理記錄單》。（危重護理記錄單）患者于今日XX時XX分在XX麻醉下行XX術，術畢于XX時XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、舌質XX、舌苔XX、脈象XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫XX，導尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質XX，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX（醫(yī)囑內容），無不良反應，血氧飽和度為XX%。加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。調班日間小結；停心電監(jiān)護時總結或次日后夜總結，并將總出入量記錄于體溫單表格內。停心電監(jiān)護護理記錄患者神志XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺XX，傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫XX，導尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負壓引流管保持通暢），靜脈輸液XX,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，轉入《一般護理記錄單》。幾種常見病情記錄拔尿管的護理記錄患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導尿管，拔管順利，尿道口無出血，協助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導其每日飲水2000ml以上，預防尿路感染?；颊哂赬X時自解小便約XXml,觀尿色XX，質XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護理記錄患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX以導瀉處理，X時自解XX色、xx質、大便約XX克后腹脹緩解，無不良反應。指導其進食粗纖維，易消化之清淡食物，三餐后半小時順時針按摩腹部15分鐘，促進胃腸道蠕動，預防便秘。輸血的護理記錄患者神志XX，（病情現狀）XX，遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX與XX兩位護士核對無誤后,現為病人輸入XX型XX血XXml,限速為15滴/分，無不良反應。(輸血15分鐘內觀察輸血是否通暢，患者有無出現背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報告醫(yī)生。無特殊不適者，調節(jié)滴數為40—60滴/分并記錄)討論：長期醫(yī)囑執(zhí)行單的設計醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度：１．醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。３．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。４．手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：常規(guī)流程：閱讀-查對-確認-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應觀察（1）醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。（2）查對醫(yī)囑無質疑后確認醫(yī)囑。（3）打印醫(yī)囑執(zhí)行單（4）醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。（