醫(yī)院培訓(xùn)課件：《一例右側(cè)腎多發(fā)結(jié)石伴重度腎積水合并雙側(cè)胸腔積液疑難病例討論》

一例右側(cè)腎多發(fā)結(jié)石伴重度腎積水合并雙側(cè)胸腔積液疑難病例討論泌尿外科

目錄CONTENTS病史匯報護(hù)理難點討論知識鏈接討論Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.01030204病史匯報01陳xx，男，70歲左側(cè)腰痛4天左側(cè)腰痛，陣發(fā)性脹痛，可忍耐，左側(cè)胸腔穿刺引流胸水。因“皮膚鞏膜黃染”，血肌酐升高200umol/L，伴四肢浮腫，至新疆某醫(yī)院就診，改善腎循環(huán)，糾正貧血，血紅蛋白降至60g/L，21年轉(zhuǎn)入華西對癥治療，出院后長期口服腎衰寧膠囊，藥用炭片等。22年腹腔鏡下全脾切除術(shù)，<肝活組織>部分肝細(xì)胞水樣變性。<脾臟>慢性瘀血性脾腫大。1年前在我院行“膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)”。主訴：現(xiàn)病史：既往史：總蛋白60.65g/L,白蛋白34.0g/L,肌酐244.3umol/L。1、雙肺下葉少許炎性病變較前加重，新增左側(cè)胸腔積液伴周圍肺組織實變。2、雙側(cè)胸膜增厚，粘連。3、雙腎萎縮，右腎為著。雙腎多發(fā)結(jié)石伴雙腎積水。雙腎囊腫。血紅蛋白100.0g/L,紅細(xì)胞計數(shù)3.3X10-12/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)6.7x10-9/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)0.89x10-9/L.超敏C反應(yīng)蛋白-生化132.5mg/L.超敏C反應(yīng)蛋白生化血液分析CT入院相關(guān)輔助檢查經(jīng)胸超聲心動圖心臟：主動脈瓣鈣化三尖瓣少量-中量反流二尖瓣少量反流左心功能:收縮功能正常，舒張功能減退。病程記錄02診療計劃:擬行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。但患者一般情況差，申請麻醉科術(shù)前評估。胸部CT提示雙肺病變較前加重，申請呼吸科會診。呼吸科會診建議麻醉科會診建議繼續(xù)抗感染治療，完善胸腔B超了解胸腔積液量，胸腔穿刺行胸水常規(guī)，生化，腫瘤標(biāo)志物，脫落細(xì)胞了解胸水性質(zhì)，一周后復(fù)查胸部CT。

患者獨腎，右肺感染，全麻插管風(fēng)險大，術(shù)后嚴(yán)重肺功能障礙風(fēng)險高。請呼吸科協(xié)助會診，安置輸尿管維持腎功能，待肺功能改善后再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。腎小球濾過率16.0ml/min.肌酐213.3umol/L。尿素10.26mmol/L。1、雙肺下葉少許炎性病變較前加重，左側(cè)胸腔積液伴周圍肺組織實變，較前略進(jìn)展，右側(cè)胸腔新增少量積液。需氧及厭氧培養(yǎng)五天無細(xì)菌及真菌生長。右側(cè)胸膜腔見寬約1.5cm分離暗區(qū)；左側(cè)胸膜腔見寬約3.1cm分離暗區(qū)，內(nèi)見肺葉漂浮。03.17胸腔B超腎功補體血培養(yǎng)03.21急診CT復(fù)查病程記錄0303.22轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，予以哌拉西林鈉抗感染總蛋白57.01g/L,白蛋白32.8g/L,腎小球濾過率18.0ml/min.肌酐227.7umol/L。細(xì)胞角蛋白19片斷3.45ng/ml。腫瘤相關(guān)抗原125242.0U/ml.超敏C反應(yīng)蛋白-生化20.6mg/L。右側(cè)胸膜腔見寬約2.0cm分離暗區(qū)；左側(cè)胸膜腔見寬約4.3cm分離暗區(qū)。左側(cè)已定位。03.22胸腔B超腎功補體超敏C反應(yīng)蛋白肺癌標(biāo)志物復(fù)查病程記錄0403.23行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。抽取胸腔積液送相關(guān)系列檢查。檢驗結(jié)果胸水常規(guī)：比密1.02.（比重>1.018者多為滲出液，<1.018者多為漏出液。）胸水生化：乳酸脫氫酶133.0U/L.胸水肺癌標(biāo)志物：腫瘤相關(guān)抗原125968.0U/ml,細(xì)胞角蛋白19片斷8.79ng/ml。胃泌素釋放肽前體102.0pg/ml.縱膈淋巴結(jié)活檢:未見腫瘤性病變?；颊吡馨徒Y(jié)腫大考慮良性病變。修正診斷1、縱膈淋巴結(jié)腫大2、雙側(cè)胸腔積液3、細(xì)菌性肺炎4、右側(cè)腎多發(fā)結(jié)石伴重度腎積水5、右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴積水和感染6、慢性腎功能不全7、慢性腎臟病4期8、右腎萎縮9、前列腺增生10、腎性貧血11、低蛋白血癥12、電解質(zhì)代謝紊亂13、輕度貧血14、心功能不全15、胸膜粘連16、肺氣腫合并肺大泡17、慢性胃炎18、胃多發(fā)息肉19、十二指腸球炎20、肝硬化21、脾臟切除術(shù)后修正日期：03.25呼吸內(nèi)科病程記錄0503.26呼吸內(nèi)科暫無進(jìn)一步特殊治療，患者仍有間斷發(fā)熱及腰痛癥狀，故轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療“雙側(cè)腎多發(fā)結(jié)石伴腎積水，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴腎積水”床旁查體06胸腔積液腎性貧血胸腔積液胸膜腔位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙。

正常人胸膜腔內(nèi)含少量液體（10-15ml）起著潤滑作用。胸腔積液胸腔濾出和吸收處于動態(tài)平衡。任何原因使得胸腔內(nèi)液體形成增多和吸收過緩時，均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚。胸腔積液常見疾?。旱偷鞍籽Y、肝硬化~討論一:胸腔引流護(hù)理要點疼痛焦慮氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)與胸膜摩擦有關(guān)與疾病導(dǎo)致患者不適有關(guān)低于機體需要量，與胸腔積液引起的消耗狀態(tài)有關(guān)與胸液壓迫，使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)護(hù)理診斷氣體交換受損1、吸氧2、臥床休息以減輕呼吸困難3、體位：患側(cè)臥位或者平臥位4、促進(jìn)呼吸功能：腹式呼吸5、病情觀察：是否胸痛，呼吸困難，體溫，血氧飽和度及動脈血氣分析變化疼痛1、止痛2、協(xié)助患者采取半坐臥位3、指導(dǎo)患者咳嗽時用手捂住傷口，減輕疼痛4、腹式呼吸，深呼吸5、切忌用力排便，勿抬舉重物，劇烈運動6、分散注意力營養(yǎng)失調(diào)1、就餐前休息好，以便有充分精力進(jìn)餐2、限制液體攝入，以免胃部過度擴張3、患者喜好食物4、避免碳酸類飲料，導(dǎo)致飽脹感5、限制過量活動，少量多餐引流管護(hù)理1、觀察敷料是否清潔干燥2、各項操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作3、囑患者切忌自行拔除引流管，咳嗽時用手捂住傷口4、勿抬舉重物，勿劇烈運動5、翻身注意不要壓迫引流管腎性貧血腎性貧血是指由各種因素造成腎臟紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。

各種慢性腎臟疾病的晚期都會出現(xiàn)腎功能損害,貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球濾過率（GFR）水平相關(guān)。貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)。貧血與腎臟疾病有關(guān)，貧血是腎衰的常見并發(fā)癥。紅細(xì)胞破壞增加促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少鐵缺乏紅細(xì)胞生成抑制因子其他造血原料缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)鉛中毒紅細(xì)胞生存期縮短溶血慢性腎功能不全患者貧血原因紅細(xì)胞生成減少出血慢性失血胃腸道出血一般表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚蒼白、疲倦乏力頭暈耳鳴失眠稍事活動或情緒波動有氣急心動過速心臟雜音浮腫食欲不振惡心嘔吐腹脹，腹瀉慢性貧血臨床表現(xiàn)中度貧血極重度貧血輕度貧血重度貧血Hb量在61-90g/L之間Hb≤30g/LHb量在31-60g/L之間Hb量在>90g/L與低于正常參考值的下限之間腎性貧血診斷討論二:腎性貧血治療要點治療原則：補充促紅細(xì)胞生成素改善機體內(nèi)環(huán)境對骨髓造血的抑制補充造血原料：葉酸、維生素B12、鐵劑（患者由于血液透析、頻繁取血化驗增加了鐵的需求量）減少紅細(xì)胞丟失和對癥治療控制各種感染去除和治療鋁中毒補充鐵劑：口服鐵劑：成人每日應(yīng)用的元素鐵劑量應(yīng)為200mg，以保證紅細(xì)胞生成需要，分2-3次服用；口服鐵劑應(yīng)空腹，不與其他藥物同時服用。護(hù)士長點評總結(jié)您的參與！Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.感謝輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊這里輸入您的文本內(nèi)容。點擊