病理解剖學課件

2023/11/241

傳染病2023/11/242引言

傳染病是由病原微生物侵入人體所引起的具有傳染性的疾病。傳染病常有一定的傳染源、傳播途徑、侵入門戶、并多定位于一定的組織和器官。傳染病的發(fā)生和發(fā)展取決于感染的病原體的數量及其毒力大小、機體的反應性。自然因素、社會因素對傳染病的流行有著重要的影響。2023/11/243內容提要

結核病是一種累及全身各器官的慢性傳染病，近年來發(fā)病率在不斷上升，以肺結核病最多見。原發(fā)性肺結核與繼發(fā)性肺結核在發(fā)病年齡、發(fā)病部位、病理變化、播散途徑上均不相同，但全身各器官結核病的病理診斷均以發(fā)現(xiàn)典型的結核結節(jié)為依據。2023/11/244

傷寒是傷寒桿菌引起的以單核巨噬細胞增生為特點的增生性炎。以回腸末段淋巴組織的增生、壞死、潰瘍、愈合為特點，因而又稱之為腸傷寒。傷寒小結也具有診斷意義。

痢疾是痢疾桿菌引起的腸黏膜纖維素性炎，以直腸、乙狀結腸病變最顯著。中毒性痢疾則以中毒性休克為臨床特點，腸道病變輕微，以小兒多見。

流行性腦脊髓膜炎是腦膜炎雙球菌引起的腦脊髓膜化膿性炎，以蛛網膜下腔形成膿液為特點。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎起病急，迅速發(fā)生休克、DIC，腦膜病變輕微。

2023/11/245流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒引起的以腦的神經細胞變性壞死為特點的變質性炎。艾滋病是由HIV引起的致死性傳染病。HIV選擇性破壞TH細胞，引起細胞免疫缺陷，在疾病晚期出現(xiàn)致命的機會性感染和機會性腫瘤。2023/11/246第一節(jié)結核病一、結核病概論

結核?。╰uberculosis）是由結核桿菌引起的一種常見的慢性傳染病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結核最為多見。二、病因和發(fā)病機制★病原體結核桿菌分人型、牛型、鼠型和鳥型，人結核病主要由前兩型引起。結核桿菌含有三種成分：⑴脂質與細菌毒力有關。特別是糖脂中的索狀因子、臘質Ｄ，前者破壞線粒體膜、抑制白細胞游走、與肉芽腫形成有關，后者能引起強的變態(tài)反應。2023/11/247⑵蛋白具有抗原性，與脂質結合后能使機體發(fā)生變態(tài)反應，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在結核結節(jié)形成中發(fā)揮作用。⑶多糖類可引起局部中性白細胞浸潤，并可作為半抗原參與免疫反應。三、傳染源

結核病患者和帶菌者。2023/11/248TB脂質蛋白多糖類磷脂糖類索狀因子臘質D（waxD)2023/11/249四、傳播途徑主要經呼吸道傳染，少數病人可因食入帶菌的食物經消化道感染，細菌經皮膚傷口感染者極少見。五、發(fā)病機制

結核病的發(fā)生、發(fā)展取決于：⑴感染的菌量及其毒力的大小。⑵機體的免疫力，以細胞免疫為主。⑶結核菌所致的變態(tài)反應，屬Ⅳ型變態(tài)反應，結核菌素實驗就是這種反應的表現(xiàn)。2023/11/2410

目前一般認為，結核病的免疫反應以細胞免疫為主，即T細胞起主要作用。在受到結核菌的抗原刺激后,T細胞轉化為致敏的淋巴細胞。當再次與結核桿菌相遇時，致敏的淋巴細胞很快分裂、增殖，并釋放各種淋巴因子，如巨噬細胞趨化因子、聚集因子、移動抑制因子和激活因子等，這些因子可使巨噬細胞移向并集聚于結核桿菌處，限制結核桿菌的擴散，同時激活巨噬細胞，使吞入的細菌更易被水解、消化和殺滅。此外，激活后的T淋巴細胞還可釋放其他淋巴因子加強這一反應。2023/11/2411Tcell致敏TcellTB抗原分裂、增殖、釋放淋巴因子巨噬細胞趨化因子巨噬細胞聚集因子巨噬細胞移動抑制因子巨噬細胞激活因子TB生長抑制因子使TB局限激活巨噬細胞，殺滅吞入的細菌2023/11/2412如結核桿菌生長抑制因子能通過巨噬細胞特異性地抑制細胞內結核桿菌的繁殖而獲得免疫。結核結節(jié)的形成就是上述各種反應的具體形態(tài)表現(xiàn)。機體對結核病的免疫反應和變態(tài)反應在結核病的發(fā)病學上起著主要作用。免疫反應和變態(tài)反應常同時發(fā)生并相伴出現(xiàn)。六、結核病的基本病變

基本病變?yōu)樽冑|、滲出和增生。但也具有區(qū)別于一般炎癥的相對特殊病變，即結核結節(jié)形成和干酪樣壞死。2023/11/2413★滲出為主的病變在結核性炎癥的早期或機體抵抗力低下，細菌數量大，毒力強，或變態(tài)反應較強時，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，此型結核好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處?！镌錾鸀橹鞯牟∽儺斁枯^少、毒力較低或人體免疫力較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結核結節(jié)。單個結核結節(jié)不易看到，三四個結節(jié)融合起來才能看到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白色或淺黃色。鏡下，典型結核結節(jié)中常見干酪樣壞死，周圍繞以呈放射狀排列的類上皮細胞和一些Langhans巨細胞、纖維母細胞、淋巴細胞。2023/11/2414增生為主的病變（結核性肉芽腫）變質為主病變（干酪樣壞死）滲出為主病變（漿液和纖維素性壞死）+－++為機體免疫力增強或變態(tài)反應減弱－為機體免疫力減弱或變態(tài)反應增強2023/11/24152023/11/2416

結核性肉芽腫2023/11/24172023/11/24182023/11/2419結核病滲出性病變2023/11/2420結核性肉芽腫2023/11/24212023/11/2422★壞死為主的病變在結核菌數量大，毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死。干酪樣壞死物呈淺黃色，均勻細膩，質地松脆似奶酪樣。鏡下，細胞壞死、崩解、呈一片紅染無結構的顆粒狀物質。

2023/11/2423干酪樣壞死2023/11/2424

上述三種病變往往同時存在，而以其中一種病變?yōu)橹?，并在一定條件下可以相互轉化。如滲出性病變可轉化為增生性病變，甚至壞死性病變；增生性病變亦可轉變?yōu)闈B出性病變、壞死性病變。2023/11/2425七、結核病基本病變的轉化規(guī)律★轉向愈復⑴吸收消散：是較小的滲出病變愈復的主要方式，滲出物經淋巴管、血管吸收，使病灶消散。⑵纖維化、纖維包裹及鈣化：較小的干酪樣壞死及未被吸收的滲出性病變可以通過纖維化形成瘢痕愈合。較大的干酪樣壞死灶，則發(fā)生纖維包裹，中心壞死部分發(fā)生鈣化。鈣化灶內仍有殘存結核桿菌，日后有可能復發(fā)為活動性病變。2023/11/2426★轉向惡化⑴病灶擴大病灶惡化進展時，周圍出現(xiàn)滲出性病變，進而形成干酪樣壞死，病變逐漸擴大。⑵溶解播散干酪樣壞死物受蛋白酶的作用發(fā)生溶解、液化，液化物中的結核桿菌可經支氣管、淋巴道、血道播散。2023/11/24272023/11/2428

肺結核病原發(fā)性肺結核病

★病變特點

結核桿菌經支氣管到達肺組織最先引起的病變，稱為原發(fā)性病灶，通常只有一個，直徑約1cm，位于通氣較好的肺上葉的下部或下葉的上部靠近肺膜處，以右肺多見。病變開始為滲出性病變，繼之，中央發(fā)生干酪樣壞死，周圍形成結核結節(jié)。因機體缺乏對結核桿菌的免疫力，結核桿菌很快侵入淋巴管，到達肺門淋巴結，引起肺門淋巴結明顯腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核三者合稱為原發(fā)綜合征，是原發(fā)性肺結核病特有的病理變化。2023/11/24292023/11/2430

肺內鈣化的肺結核原發(fā)灶2023/11/24312023/11/24322023/11/2433★發(fā)展和結局

⑴自然痊愈約98%原發(fā)性肺結核病癥狀輕微而短暫，在不知不覺中，由于機體免疫力逐漸增強，通過完全吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化等方式痊愈。⑵病變惡化少數病例因營養(yǎng)不良或患其他傳染病，使機體抵抗力下降，病變惡化進展，肺內及肺門淋巴結病變繼續(xù)擴大，并通過以下途徑播散。2023/11/2434①支氣管播散：引起鄰近或遠隔的肺組織發(fā)生多發(fā)性小葉性干酪樣肺炎。

②淋巴道播散：累及多數肺門淋巴結及縱隔淋巴結。還可進一步累及腹膜后腸系膜、頸部淋巴結。

③血行播散：引起血源性結核病，如全身粟粒性結核病、肺粟粒性結核病、肺外器官結核病等。2023/11/2435原發(fā)性肺結核的轉歸示意圖2023/11/2436肺原發(fā)性結核病播散途徑示意圖2023/11/2437

肺結核支氣管播散2023/11/2438

肺粟粒性結核病2023/11/24392023/11/24402023/11/2441繼發(fā)性肺結核病繼發(fā)性肺結核病(secondarypulmonarytuberculosis)是指機體再次感染結核桿菌后所發(fā)生的肺結核病。多見于成年人，又稱成年人型肺結核。其感染源有兩種，一是外源性再感染；另一是內源性再感染，即結核桿菌來自體內原有的結核病灶。研究表明，內源性再感染的可能性較大，因此預防和徹底治療原發(fā)性肺結核病具有重要意義。2023/11/2442★病變特點由于繼發(fā)性肺結核時機體對結核桿菌已有一定的免疫力和過敏性，所以其病變與原發(fā)性肺結核相比，有以下不同特點：⑴病變多開始于肺尖部，而且右肺多見。這是由于此處局部血液循環(huán)較差，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，結核菌易于在此處繁殖而發(fā)病。2023/11/2443⑵由于變態(tài)反應，病變發(fā)生迅速且劇烈，并易發(fā)生干酪樣壞死；同時由于免疫力較強，在壞死周圍，形成結核結節(jié)。免疫反應使病變局限化，防止結核菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結一般無明顯病變，全身粟粒性結核病患者也極少見。病變在肺內主要通過受累的支氣管播散。⑶病程較長，隨著機體免疫力和變態(tài)反應的消長，病情呈波浪式起伏，病變輕重新舊不一，復雜多樣，上重下輕。2023/11/2444★病變的類型:繼發(fā)性肺結核病的病變和臨床經過比較復雜，分為以下幾種主要類型：1、局灶性肺結核多位于右肺尖下，病變可為一個或多個，0.5cm~1cm大小，多數以增生性病變?yōu)橹?，X線顯示肺尖部有單個或多個結節(jié)狀病灶陰影，界線清楚。常發(fā)生纖維化，鈣化而痊愈2023/11/24452023/11/24462、浸潤性肺結核病變特點；病變中央有較小的干酪樣壞死灶，有廣闊的病灶周圍炎包繞。X線檢查，在肺部鎖骨下區(qū)域可見灶狀邊緣模糊的云霧狀陰影。鏡下，肺泡內充滿漿液，單核細胞、淋巴細胞和少數中性粒細胞。病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。若治療及時，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。2023/11/24472023/11/2448臨床表現(xiàn)及預后若治療不及時，病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴大，并可侵蝕鄰近的支氣管，液化的干酪樣物通過支氣管排出，形成急性空洞?？斩幢诒《鴧⒉畈积R，內壁附有干酪樣壞死物，周圍可有薄層結核性肉芽組織包繞3、慢性纖維空洞性肺結核屬開放性肺結核，多由浸潤型肺結核形成急性空洞的基礎上發(fā)展而來。2023/11/24492023/11/24502023/11/24512023/11/2452病變特點是在肺內有一個或多個厚壁慢性空洞形成。病變新舊不一，部位越下病變越新鮮。洞壁分三層：內層為干酪樣壞死物質，其中有大量結核桿菌；中層為結核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。臨床上，病程常歷時多年，時好時壞。較小空洞通過瘢痕愈合，較大空洞經治療后，洞壁壞死物質脫落凈化2023/11/2453洞壁結核性肉芽組逐漸轉變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內伸延，覆蓋于空洞內面，雖然空洞仍然存在，但已屬愈合。這種愈合方式稱開放性愈合。4、干酪樣肺炎

按病變范圍大小的不同可分為小葉性和大葉性干酪樣肺炎。2023/11/24542023/11/2455鏡下，肺泡腔內有大量漿液纖維素性滲出物，內含以巨噬細胞為主的炎性細胞，且見廣泛的干酪樣壞死。臨床上，患者因吸收了組織壞死崩解產物而有嚴重中毒癥狀。如未及時治療，可迅速死亡。此型已很少見。5、結核球又稱結核瘤(tuberculoma)。是孤立的纖維包繞、境界分明的球型干酪樣壞死灶，直徑2cm~5cm2023/11/2456

病變相對靜止，臨床上多無癥狀，多采取手術切除。6、結核性胸膜炎

①滲出性結核性胸膜炎：較為多見?；颊叨酁檩^大的兒童或青年，病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多可引起胸腔積液，為草綠色或血性胸水。如經積極治療，一般在1個~2個月后完全吸收而痊愈。如滲出物中纖維素較多，可發(fā)生機化而使胸膜增厚和粘連。2023/11/2457②增生性結核性胸膜炎：是由肺膜下結核病灶直接蔓延至胸膜所至。常發(fā)生于肺尖部多為局限性。病變以增生性改變?yōu)橹?，很少有胸腔積液。一般通過纖維化而痊愈，并常使局部胸膜增厚和發(fā)生粘連。2023/11/2458浸潤性肺結核的轉歸示意圖2023/11/24592023/11/2460慢性纖維空洞型肺結核?。ü跔钋忻?023/11/2461干酪樣肺炎2023/11/2462

肺結核球2023/11/2463原發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核感染第一次感染(外源性)再感染(主要為內源性)發(fā)病人群兒童成人特異性免疫力先無，病程中發(fā)生有早期病變肺原發(fā)綜合征肺尖或鎖骨下局灶性病變病變特點早期出現(xiàn)滲出和干酪樣壞死，病變不易局限易發(fā)生干酪樣壞死，其周圍有結核結節(jié)形成，病變易局限病程短、大多自愈長，波動性，需治療播散方式淋巴結，血道為主肺內支氣管播散為主常見類型支氣管淋巴結結核，粟粒性結核病，肺外結核病浸潤型肺結核，慢性纖維空洞型肺結核，結核球，結核性胸膜炎2023/11/2464肺外器官結核病

除淋巴結結核是由淋巴道播散所至，消化道結核可由咽下的食物或痰液直接感染；皮膚結核可通過損傷的皮膚感染外；其他各器官的結核病，多為原發(fā)性肺結核病經血源播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結果。1、腸結核病★潰瘍型★增生型2023/11/2465結核性腸潰瘍2023/11/24662023/11/2467腸增生型結核2023/11/24682、結核性腹膜炎多見于青少年，大多繼發(fā)于潰瘍型腸結核、腸系膜淋巴結結核或輸卵管結核。分為濕型和干型：★濕型除腹膜大量結核結節(jié)外，腹腔可見大量黃色混濁或帶血性腹水。★干型腹膜上可見大量結核結節(jié)及大量纖維素性滲出物，機化后引起胸腔器官廣泛粘連。2023/11/2469

結核性腹膜炎

腹膜上滿布無數結核結節(jié)2023/11/24703、結核性腦膜炎小兒多見，主要由于結核桿菌血行播散所致。常為全身粟粒性結核病的一部分。由于顱內壓增高，可有頭痛，噴射狀嘔吐，甚至驚厥、昏迷。肉眼觀察，腦膜充血，腦回變平，病變主要為滲出性，以腦底最為明顯。該處蛛網膜下腔內有多量灰黃色混濁膠樣滲出物積聚，偶見粟粒大小的灰白色結核結節(jié)。2023/11/2471

結核性腦膜炎

腦基底部腦膜增厚，有散在的結核結節(jié)2023/11/2472

鏡下可見蛛網膜下腔內炎性滲出物主要由漿液、纖維素、巨噬細胞、淋巴細胞組成。常見干酪樣壞死，偶見典型結核結節(jié)形成。腦脊液壓力增高，混濁，細胞數量增多，以淋巴細胞為主，糖和氯化物下降，可查到結核桿菌。4、生殖系統(tǒng)結核病男性多由尿道感染所致，以附睪結核多見。女性多由血道或淋巴道播散所致，以輸卵管結核多見。均可引起繼發(fā)性不孕癥。2023/11/24735、腎結核病患者多為20歲~40歲，男性多于女性。多為單側。病變始于腎皮、髓質交界處或乳頭體內，初為局灶性結核病變，病變繼續(xù)擴大并發(fā)生干酪樣壞死，壞死物沿尿路排出，形成空洞。結核桿菌隨尿液下行，累及輸尿管和膀胱。結核菌也可逆行感染對側腎。6、淋巴結結核病頸淋巴結多見。淋巴結腫大粘連。結核結節(jié)形成，發(fā)生大片干酪性壞死。病變穿破皮膚，形成經久不愈的竇道。2023/11/24742023/11/2475腎結核及輸尿管結核

腎實質內多數干酪樣壞死灶及空洞形成；輸尿管壁增厚，粘膜有多數結核結節(jié)及淺表潰瘍形成2023/11/24767、骨與關節(jié)結核病多由血源播散所致，常見于兒童和青少年。★骨結核脊椎結核最常見。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，病變起于椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，破壞椎間盤和鄰近椎體。液化的干酪樣壞死均可沿筋膜間隙向下流注，至遠離病變部位(腰大肌鞘膜下腹骨溝韌帶下及大腿部〕形成寒性膿腫(冷膿腫)。

2023/11/24772023/11/2478★關節(jié)結核多繼發(fā)于骨結核，病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死。當病變發(fā)展侵入關節(jié)軟骨和滑膜時則成為關節(jié)結核。關節(jié)滑膜內有結核性肉芽組織形成，關節(jié)腔內有漿液、纖維素性滲出物，關節(jié)附近的軟組織呈水腫和慢性炎癥，關節(jié)明顯腫脹?？稍斐申P節(jié)強直，失去運動功能。2023/11/2479脊椎結核

椎體和椎間盤干酪樣壞死，造成椎體塌陷及后凸畸形2023/11/2480第二節(jié)傷寒

傷寒(typhoidfever)是傷寒桿菌引起的一種急性傳染病。病變主要特點是全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的巨噬細胞反應性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。臨床癥狀有高熱、緩脈、玫瑰疹、脾腫大和白細胞減少等。痊愈后患者可獲得對本病的持久性免疫。2023/11/2481一、病因及傳染途徑

病原體傷寒桿菌，屬沙門菌屬，革蘭染色陰性。菌體(O)抗原，鞭毛(Ｈ)抗原和表面(Ｖi)抗原，使人體產生相應抗體。血清凝集試驗(肥達反應)就是測定Ｏ和Ｈ抗體的效價來輔助診斷。

傳染源傷寒患者和帶菌者。

傳播途徑糞——口傳染。2023/11/2482二、致病機理傷寒桿菌侵入人體后，如菌量多，未被胃液殺死，則到達小腸侵入腸壁淋巴組織。并沿淋巴管擴散到腸系膜淋巴結，在淋巴組織中被巨噬細胞吞噬并在其中繁殖。同時可經胸導管進入血液造成菌血癥和毒血癥，從而引起全身許多組織和臟器發(fā)生病理變化。三、病理變化基本病變?yōu)槿韱魏司奘杉毎到y(tǒng)的增生性炎癥。2023/11/2483傷寒肉芽腫模式圖2023/11/24842023/11/24852023/11/24862023/11/2487（一）腸道病變以回腸下段之集合淋巴結和孤立淋巴結的改變最明顯。病變可分為四期，每期約１周。髓樣腫脹期在患病的第１周，回腸下段的集合淋巴結和孤立淋巴結增生腫脹，凸出粘膜表面，呈灰白色，質軟，外形呈腦回狀。鏡下見上述淋巴組織中有大量巨噬細胞增生，胞漿豐富，染色較淺，核圓，常偏在一側。巨噬細胞具有很強的吞噬能力，胞漿內吞噬有紅細胞、淋巴細胞、細胞碎屑及傷寒桿菌等，稱為傷寒細胞。這些細胞常聚集成堆，形成傷寒性肉芽腫，為傷寒病變特點之一。2023/11/2488傷寒髓樣腫脹期

圖中可見腫脹的集合淋巴小結及孤立淋巴小結2023/11/24892023/11/24902023/11/2491壞死期第２周，髓樣腫脹的淋巴結和覆蓋在其表面的腸粘膜發(fā)生壞死，呈灰污色。壞死部分凹陷，其周圍的淋巴組織略高凸，故呈臍狀。鏡下見壞死組織呈一片染成紅色無結構的物質。潰瘍形成期第３周，壞死組織逐漸脫落形成潰瘍。典型的傷寒潰瘍?yōu)闄E圓形或小圓形，潰瘍的長軸與腸的長軸互相平行。潰瘍一般深及粘膜下層，嚴重者可達漿膜，甚至引起穿孔。2023/11/24922023/11/24932023/11/2494傷寒潰瘍期

圖中可見三個橢圓形潰瘍，邊緣稍隆起，潰瘍的長軸與腸的長軸平行2023/11/2495潰瘍愈合期第４周，潰瘍底部的壞死物完全脫落，并從底部長出肉芽組織，逐漸將潰瘍填平，表面的粘膜再生而使?jié)兺耆?。（二）其他單核巨噬細胞系統(tǒng)的病變腸系膜淋巴結回腸下段的淋巴結顯著腫大、充血、質軟。鏡下可見淋巴竇擴張，充滿巨噬細胞，并有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。

2023/11/2496脾臟腫大３倍～４倍，包膜緊張。切面呈暗紅色，質甚軟，脾小結結構不清。鏡下見巨噬細胞彌漫增生，并可有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。肝臟腫大，肝細胞呈混濁腫脹或脂肪變，肝竇內充滿巨噬細胞，可有傷寒肉芽腫和灶狀壞死形成。骨髓亦有傷寒性肉芽腫及灶性壞死。血液中粒細胞減少，可能是骨髓中巨噬細胞的擠壓作用及受細菌毒素的抑制所致。2023/11/2497（三）其他器官的病理變化心肌和腎臟都可發(fā)生細胞腫脹。由于細菌毒素對心肌的影響或使迷走神經興奮性增高而引起重脈、緩脈。皮膚和肌肉表皮下毛細血管內的細菌栓塞可形成玫瑰疹。腹直肌及大腿內收肌可發(fā)生凝固性壞死，臨床上可出現(xiàn)肌痛及皮膚感覺過敏。2023/11/2498★膽囊傷寒桿菌由血道侵入膽囊，即在膽汁中繁殖，并不斷排入腸中。傷寒病人在臨床上雖已痊愈，但細菌在膽道中尚可繼續(xù)生存，故在一定時期內成為帶菌者，為本病的重要傳染源。四、并發(fā)癥1、腸出血和腸穿孔潰瘍較深，血管遭受破壞，可引起出血，大量出血可導致休克。當潰瘍穿過肌層，則容易發(fā)生穿孔，引起彌漫性腹膜炎。2023/11/24992、支氣管肺炎以小兒多見，常因抵抗力下降，繼發(fā)肺炎球菌或其他呼吸道細菌感染所致。五、結局在無并發(fā)癥的情況下，傷寒一般經過４周~５周就可痊愈，病后可獲得較強的免疫力。自從使用抗生素治療傷寒以后，病程顯著縮短，臨床癥狀也大為減輕，但復發(fā)率也有一定增加。2023/11/24100第三節(jié)細菌性痢疾細菌性痢疾(bacillarydysentery)是痢疾桿菌引起的一種常見的腸道傳染病。全年均可發(fā)生，但以夏秋季為多見。兒童發(fā)病率一般較高。主要病變?yōu)榻Y腸粘膜的纖維素性炎。臨床癥狀有發(fā)熱、腹痛、里急后重和頻繁排粘液膿性便或膿血性便。2023/11/24101一、病因及傳染途徑

病原體痢疾桿菌，革蘭染色陰性的短桿菌。

傳染源菌痢患者和帶菌者。

傳播途徑糞——口傳染。二、發(fā)病機制

痢疾桿菌對粘膜上皮細胞的侵襲力是致病的主要因素。

細菌裂解后產生的內毒素也是致病的一個因素。2023/11/24102三、病變及臨床病理聯(lián)系菌痢的病理變化主要發(fā)生于大腸，尤以乙狀結腸和直腸為重。根據腸道炎癥特征，全身變化和臨床經過的不同，菌痢分為以下三種：（一）急性細菌性痢疾病變初期呈急性卡他性炎，進一步發(fā)展為本病特征性的假膜性炎。表現(xiàn)為粘膜表層壞死，大量纖維素滲出，纖維素與壞死組織、中性粒細胞、紅細胞和細菌一起形成假膜。假膜可以脫落，形成淺表性潰瘍。2023/11/24103

病變部位乙狀結腸和直腸卡它性炎假膜性炎地圖狀潰瘍愈合水樣便黏液膿血便2023/11/24104

細菌性痢疾

結腸粘膜表層壞死并有白細胞和纖維素性滲出

2023/11/24105細菌性痢疾

結腸粘膜表面有假膜形成2023/11/241062023/11/241072023/11/24108臨床上，本病可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等全身癥狀和白細胞增高，陣發(fā)性腹痛、腹瀉；里急后重和排便次數頻繁等一系列癥狀。急性菌痢的自然病程為１周~２周，在適當治療下大多痊愈，少數轉為慢性痢疾。（二）中毒性細菌性痢疾本型的特征為起病急驟。腸病變和癥狀常不明顯，但有嚴重的全身中毒癥狀，多見于２歲~７歲兒童。2023/11/24109（三）慢性細菌性痢疾病程超過2個月，腸道病變此起彼伏，新舊陳雜。2023/11/24110第四節(jié)流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎（epidemicmeningitis）是由腦膜炎雙球菌引起的急性傳染病。病理特點是腦脊髓膜的化膿性炎癥。多在冬春發(fā)病，經呼吸道傳播，患者以小兒多見。臨床上有高燒、頭痛、嘔吐、頸強直等癥狀。及時治療，大多數患者可痊愈。少數暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患者病情兇險，預后差。2023/11/24111一、病因及發(fā)病機制病原體腦膜炎雙球菌。傳染源患者及帶菌者。傳播途徑該菌存在于患者和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經呼吸道傳播。流行季節(jié)冬春季。2023/11/24112二、發(fā)病機制細菌進入上呼吸道后，大多數只引起局部炎癥，成為健康帶菌者。僅少部分機體抵抗力低下，細菌從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到達腦脊膜后引起腦膜炎。三、病理變化腦脊髓膜血管高度擴張，蛛網膜下腔充滿灰黃色膿性分泌物，使腦的溝回結構模糊。病變以大腦頂部顯著。鏡下可見大量的中性粒細胞、纖維素及單核細胞。蛛網膜血管高度擴張充盈。2023/11/24113三、臨床病理聯(lián)系顱內壓增高癥狀由于充血、滲出物的堆積、腦水腫、膿性分泌物使腦脊液吸收障礙等因素，引起顱內壓增高?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、噴射狀嘔吐、小兒前囪飽滿等癥狀。為頸強直、角弓反張、Kernig征（屈髖伸膝）陽性。腦脊液變化腦脊液壓力增高，混濁不清，含大量膿細胞，蛋白增多，糖減少，涂片及培養(yǎng)檢查可查到病原體。2023/11/24114顱神經麻痹由于基底部腦膜炎癥常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ對顱神經?？沙霈F(xiàn)相應的神經麻痹征。結局和合并癥由于抗生素的應用，經及時治療，大多數患者可痊愈。如治療不當，可發(fā)生如下合并癥：①腦積水：由腦膜粘連、腦脊液循環(huán)障礙引起。2023/11/24115②顱神經麻痹：出現(xiàn)耳聾、視力障礙、面神經麻痹等。③腦缺血和腦梗死，由腦底血管炎引起管腔阻塞所致。少數兒童發(fā)生暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎（暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥，沃—弗綜合征）。臨床上起病急驟，迅速發(fā)生周圍循環(huán)衰竭、休克、DIC、腎上腺皮質功能衰竭，而腦膜的變化輕微。病情兇險，多在起病24小時內死亡。2023/11/24116第五節(jié)脊髓灰質炎

脊髓灰質炎（poliomylitis）是由脊髓灰質炎病毒引起的急性傳染病。脊髓灰質炎病毒是一種嗜神經的小RNA病毒，主要通過消化道傳播。主要病理變化為脊髓前角運動神經細胞的變性壞死，造成患者肢體麻痹。又因兒童患者多見，故有小兒麻痹之稱。2023/11/24117一、病因病原體脊髓灰質炎病毒，有三種亞型，主要是第一型致病。傳染源患者及無癥狀的帶病毒者。傳播途徑糞―口傳播是主要傳播方式。少數經飛沫傳播。2023/11/24118二、發(fā)病機制

病毒自咽部或腸粘膜進入人體后，入血產生短暫的病毒血癥，當患者機體抵抗力低時，病毒侵入中樞神經系統(tǒng)，侵犯脊髓前角運動神經細胞引起病變。大多數人僅形成隱性感染。三、病理變化

病變主要累及脊髓前角運動神經細胞，以頸膨大、腰膨大為甚；

其次是大腦中央前回的錐體細胞；2023/11/24119

肉眼觀察，脊髓充血明顯，脊髓前角充血，嚴重時可有出血、壞死。晚期，前角萎縮。鏡下可見：①主要表現(xiàn)為脊髓前角運動神經細胞變性壞死，如尼氏小體溶解、細胞核濃縮或溶解。②病變嚴重時形成篩狀軟化灶。③膠質細胞彌漫性或局灶性增生。④炎癥細胞（淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞）浸潤。2023/11/24120四、臨床病理聯(lián)系本病可分為三種類：1、輕型只造成一過性病毒血癥，中樞神經系統(tǒng)未見病變。

2、非麻痹型僅引起輕度的神經病變，但無明顯肌肉麻痹。

3、麻痹型出現(xiàn)神經病變。2023/11/24121以頸膨大和腰膨大的病變最嚴重，引起肢體麻痹；腦干的神經核團受累時，可引起顱神經麻痹，如面神經麻痹、聲音嘶啞、吞咽困難等；延髓網狀結構受累時，可引起呼吸、心血管中樞麻痹，患者因呼吸循環(huán)衰竭死亡。2023/11/24122五、合并癥與結局?一般發(fā)病后１周~２周進入臨床恢復期，癱瘓肢體開始有不同程度的恢復。?未能恢復者可留有足內翻、足外翻、脊柱側屈等后遺癥。2023/11/24123第六節(jié)艾滋病艾滋?。╝cquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，是人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的致死性傳染病。HIV是一種逆轉錄病毒，存在于艾滋病患者及HIV攜帶者的淋巴細胞和體液中，可經性交接觸、血液傳播、母嬰傳播等途徑在人群中傳播。HIV選擇性地破壞TH細胞，導致T細胞免疫缺陷，患者出現(xiàn)機會感染和繼發(fā)性腫瘤。本病具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點，嚴重危害人類健康。2023/11/24124一、病因及發(fā)病機制病原體HIV是RNA逆轉錄病毒，主要的外膜蛋白是gp120和gp41。傳染源艾滋病患者及HIV攜帶者。傳播途徑性傳播、血液傳播及母嬰傳播。2023/11/24125二、發(fā)病機制

HIV通過gp120和TH細胞表面的CD4蛋白的高度親和而進入TH細胞，經逆轉錄而產生前病毒DNA，并整和到宿主細胞的基因組內，再轉錄出完整的病毒顆粒，大量病毒顆粒產生，導致細胞死亡，使TH細胞減少。TH細胞減少，進一步引起巨噬細胞、B細胞、TS細胞的功能減弱，最終導致機會性感染和惡性腫瘤發(fā)生。2023/11/24126三、病理變化（一）淋巴結的變化早期及中期：淋巴結腫大。最初淋巴濾泡明顯增生，髓質出現(xiàn)較多漿細胞。中期：濾泡外套層淋巴細胞減少或消失，小血管增生并伴有蛋白樣物質沉積，生發(fā)中心被零落分割。副皮質區(qū)淋巴細胞逐漸減少，漿細胞增多。晚期：淋巴結一片荒蕪，淋巴細胞消失殆盡，僅見巨噬細胞和漿細胞殘留，不見淋巴濾泡。2023/11/24127（二）機會性感染

多發(fā)性機會性感染是本病的重要致死原因，具有感染的范圍廣，累及的器官多的特點。病原體種類繁多包括病毒（巨細胞病毒、皰疹病毒、乳多孔病毒、JC多瘤病毒等）、細菌（結核桿菌、鳥型分支桿菌、痢疾桿菌、沙門氏菌等）、真菌（新型隱球菌、曲菌、毛霉菌等）、寄生蟲（卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱孢子蟲、貝氏等孢子蟲等）。2023/11/24128累及器官多

呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、淋巴造血系統(tǒng)的大多數器官均可受累，出現(xiàn)復雜的臨床、病理改變。約有50%的病例有卡氏肺孢子蟲感染，對本病的診斷有一定參考價值。約有70%的病例有中樞神經系統(tǒng)受累。2023/11/24129卡氏肺囊蟲感染1（大體）2023/11/24130卡氏肺囊蟲感染2（大體）2023/11/24131卡氏肺囊蟲感染3（低倍鏡）2023/11/24132肺巨病毒感染（鏡下）2023/11/24133腎巨病毒感染（鏡下）2023/11/24134肺隱球菌感染（鏡下）2023/11/24135腦膜隱球菌感染（鏡下）

2023/11/24136念珠菌感染（鏡下）

2023/11/24137肺真菌感染性膿腫（大體）2023/11/24138肺支氣管曲霉菌感染（大體）

2023/11/24139大腦弓形蟲膿腫（大體）2023/11/24140（三）惡性腫瘤卡波西肉瘤（Kaposi）、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤是艾滋病患者發(fā)生的常見腫瘤。約30%的病例可發(fā)生卡波西肉瘤，該腫瘤起源于血管內皮，廣泛累及皮膚、粘膜和內臟。肉眼下，腫瘤呈暗藍或紫紅色的斑塊。鏡下顯示成片的梭形細胞，具有明顯異型性，其間可見毛細血管間隙。2023/11/24141四、臨床病理聯(lián)系艾滋病臨床上分為急性期、潛伏期、艾滋病前期、艾滋病全盛期。

1、急性期，發(fā)生在感染后２周~６周，出現(xiàn)類似感冒的癥狀。

2、潛伏期，可持續(xù)2年~10年（平均５年），僅出現(xiàn)抗HIV抗體陽性，而無臨床癥狀。3、艾滋病前期，患者出現(xiàn)全身淋巴結腫大、發(fā)燒、體重下降，ＴH細胞數下降，ＴＨ/ＴＳ比例倒置（由正常比值2:1下降至1:2）。2023/11/241424、艾滋病全盛期，ＴＨ細胞嚴重缺陷，出現(xiàn)致命的機會性感染，發(fā)生各種惡性腫瘤。五、預后本病預后差，死亡率達100%。由于有效的疫苗尚待時日，又無理想的治療藥物，艾滋病的預防是至關重要的。

2023/11/241432023/11/241442023/11/241452023/11/241462023/11/241472023/11/241482023/11/241492023/11/241502023/11/241512023/11/241522023/11/241532023/11/24154泌尿系統(tǒng)疾病

首先復習一下泌尿系統(tǒng)的正常結構（3幅圖片）1、腎實質的組成（2幅圖片）血管球腎小體（分布于皮質、迷路、腎柱）腎小囊腎單位近端小管近曲小管近端小管直部

腎實質腎小管細段髓袢（分布于

髓放線、髓質）遠端小管遠端小管直部遠曲小管集合管：弓形集合小管→直集合小管→乳頭管（分布于髓放線、髓質）

1、濾過膜的組成及屏障作用①多孔的內皮細胞

中層致密富含涎酸蛋白②基膜內、外層疏松富含硫酸肝素③伸出足突的上皮細胞分子屏障帶負電荷的電學屏障第一節(jié)腎小球腎炎（glomerulonephritis）（簡稱腎炎）l概述：腎小球腎炎（glomerulonephritis）是以腎小球損害為主的變態(tài)反應性炎癥，是一種比較常見的疾病。臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿，血尿，水腫和高血壓等。早期癥狀常不明顯，容易被忽略，發(fā)展到晚期可引起腎功能衰竭，嚴重威脅病人的健康和生命，是引起腎功能衰竭最常見的原因。l概念：以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應性炎癥。l分類原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)于腎小球的獨立性疾病。繼發(fā)性腎小球腎炎：繼發(fā)于其它疾病或是全身性疾病的一部分。如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。此外，血管病變如高血壓、代謝疾病如糖尿病等都可引起腎小球病變等。抗原外原性抗原內原性抗原

病因和發(fā)病機制

腎小球腎炎（簡稱腎炎）的病因和發(fā)病機制雖然尚未完全明了，但近年來的研究對闡明腎炎的病因和發(fā)病機制取得了很大進展。大量實驗和臨床研究證明腎炎的大多數類型都是抗原抗體反應引起的免疫性疾病。細胞免疫可能對某些腎炎的發(fā)病也有一定作用。（一）引起腎小球腎炎的抗原引起腎小球腎炎的抗原物質有些還不了解，已知的大致可分為內源性和外源性兩大類。1．內源性抗原（1）腎小球本身的成分：腎小球基底膜的成分如層連蛋白和Goodpasture抗原（Ⅳ型膠原羧基端球狀部的一種多肽），腎小球毛細血管上皮細胞的Heymann抗原（一種膜糖蛋白），內皮細胞膜抗原，系膜細胞膜抗原等。（2）非腎小球抗原：核抗原，DNA，免疫球蛋白，免疫復合物，腫瘤抗原，甲狀腺球蛋白抗原等。2．外源性抗原（1）感染的產物：細菌如鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌，腦膜炎球菌，傷寒桿菌等。病毒如乙型肝炎病毒，麻疹病毒，EB病毒等。霉菌如白色念珠菌等和寄生蟲如瘧疾，血吸蟲，絲蟲等。（2）藥物如青霉胺，金和汞制劑等。（3）異種血清，類毒素等。各種不同的抗原物質引起的抗體反應和形成免疫復合物的方式和部位不同，與腎小球腎炎的發(fā)病和引起的病變類型有密切關系。腎小球腎炎的免疫發(fā)病機制免疫復合物形成引起腎小球腎炎基本上有兩種方式：①抗體與腎小球內固有的不溶性腎小球抗原或植入在腎小球內的非腎小球抗原，在腎小球原位結合形成免疫復合物；②血液循環(huán)內形成的可溶性抗原抗體復合物沉積于腎小球。1．腎小球原位免疫復合物形成抗體與腎小球內固有的抗原成分或植入在腎小球內的抗原結合，在腎小球原位直接反應，形成免疫復合物，引起腎小球損傷。近年來的研究證明，腎小球原位免疫復合物形成在腎小球腎炎的發(fā)病中起主要作用。由于抗原性質不同所引起的抗體反應不同，可引起不同類型的腎炎。（1）腎小球基底膜抗原：基底膜本身的成分為抗原，機體內產生抗自身基底膜抗體，這種自身抗體直接與腎小球基底膜結合形成免疫復合物。用免疫熒光法可見免疫復合物沿腎小球毛細血管基底膜沉積呈連續(xù)的線形熒光。關于機體產生抗自身腎小球基底膜抗體的原因目前還不完全了。?？赡茉诟腥净蚰承┮蛩氐淖饔孟?，基底膜的結構發(fā)生改變而具有抗原性，可刺激機體產生自身抗體?；蚰承┘毦⒉《净蚱渌镔|與腎小球基底膜有共同抗原性，這些抗原刺激機體產生的抗體可與腎小球毛細血管基底膜起交叉反應。這型腎炎稱為抗腎小球基底膜性腎炎，是一種自身免疫性疾病。這類腎炎在人類較少見，約占人類腎小球腎炎的5％。（2）植入性抗原：非腎小球抗原可與腎小球內的成分結合，形成植入性抗原而引起抗體形成?？贵w與植入抗原在腎小球內原位結合形成免疫復合物引起腎小球腎炎?？尚纬赡I小球植入抗原的非腎小球抗原可為內源性或外源性，如免疫球蛋白、細菌產物、藥物等。

（3）其他腎小球抗原：除腎小球基底膜外，腎小球內其他抗原成分如系膜細胞膜抗原Thy-1和上皮細胞的Heymann抗原等也可引起腎小球原位免疫復合物形成。典型的代表為實驗性大鼠的Heymann腎炎。用腎小管刷狀緣抗原免疫大鼠后，大鼠體內產生抗腎小管刷狀緣抗體，并引起腎小球腎炎。

腎小球腎炎原位免疫復合物形成機制示意圖左圖：抗腎小球基底膜性腎小球腎炎

右圖：非腎小球基底膜性抗原包括其他腎小球抗原或植入性抗原在腎小球內與抗體結合○抗原，Y抗體，o+Y抗原抗體復合物抗腎小球基底膜性腎炎:免疫復合物沿腎小球毛細血管基底膜沉積，呈連續(xù)的線形熒光

.2．循環(huán)免疫復合物沉積引起循環(huán)免疫復合物的抗原為非腎小球性，不屬于腎小球的組成成分。這些抗原可以是外源性的，如感染產物、異種蛋白、藥物等。也可以是內源性的，如DNA、甲狀腺球蛋白及腫瘤抗原等。這些抗原在機體內產生的相應抗體，抗原抗體在血液循環(huán)內結合，形成抗原抗體復合物。這些抗原抗體復合物隨血液流經腎時，在腎小球內沉積引起腎小球損傷。應用電子顯微鏡可見腎小球內有電子致密物質沉積。用免疫熒光法檢查可見免疫復合物在腎小球內呈顆粒狀熒光。腎小球腎炎循環(huán)免疫復合物沉積機制示意圖，見下圖：○抗原；Y抗體；o+Y抗原抗體復合物

以上引起腎炎的兩種途徑，即腎小球原位免疫復合物形成和循環(huán)免疫復合物形成并非完全互不相關。兩者既可單獨進行，也可共同作用引起腎小球腎炎。兩種發(fā)病機制引起的腎炎都可表現(xiàn)為急性或慢性過程，病變也都可有輕有重。這一方面與抗原和抗體的性質、數量、免疫復合物沉積的量和持續(xù)的時間有關。另方面也取決于機體的免疫狀態(tài)和反應性等內在因素。關于細胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用，由于有些病人或實驗性腎炎組織中無免疫復合物，但可見巨噬細胞或淋巴細胞反應，故有人認為，這些腎炎的發(fā)生可能與T細胞介導的細胞免疫有關。近年來有實驗證明，T細胞可不依賴抗體引起腎炎。（三）引起腎小球腎炎的介質免疫復合物在腎小球內沉積后，可通過不同的機制引起腎小球損傷。引起腎小球損傷的主要介質包括抗體、補體、中性粒細胞、單核巨噬細胞、血小板、系膜細胞和凝血系統(tǒng)等。1．抗體通過各種方式沉積在腎小球內的抗體可以在沒有補體或炎癥細胞的參與下，單獨引起腎小球損傷。實驗證明豚鼠的一種抗腎小球基底膜抗體和有些不固定補體的抗腎小球上皮細胞膜的單克隆抗體，可作用于上皮細胞膜引起上皮細胞的改變，使上皮細胞與基底膜脫離或損傷基底膜引起腎炎。2．補體免疫復合物結合并激活補體?；罨a體可通過兩種方式：①吸引中性粒細胞和②補體的末端成分（C5b～9）引起腎小球損傷。補體成分C3a，C5a具有過敏毒素作用使血管通透性增加。C3a，C5a和C567具有化學趨向性可吸引中性粒細胞。C3b可增強粒細胞的吞噬作用和促進免疫吸附。中性粒細胞粘附于血管壁，釋放炎癥介質尤其是蛋白酶和氧代謝活性產物破壞毛細血管內皮細胞和基底膜。補體的末端成分（C5b～9）形成膜攻擊復合物可在沒有中性粒細胞參與下引起腎小球損傷。C5b～9可刺激腎小球臟層上皮細胞產生氧代謝活性產物和蛋白酶等炎癥介質損傷基底膜，并可刺激系膜細胞產生蛋白酶、氧自由基、白細胞介素-1和前列腺素等引起腎小球損傷。3．中性粒細胞中性粒細胞除通過補體成分的化學趨向性作用在腎小球聚集引起炎癥外，有些細胞損傷后釋放的血小板活化因子、血小板源性生長因子、白細胞三烯等也具有吸引中性白細胞的作用。4．單核細胞和巨噬細胞有些腎炎時腎小球內有多數單核細胞浸潤?；罨膯魏思毎僧a生多種生物活性物質如蛋白酶、白細胞三烯、前列腺素、IL-1、血小板源性生長因子和凝血因子等與腎小球炎癥的發(fā)生和發(fā)展有關。5．血小板有些腎炎時通過補體的作用，血小板在腎小球內集聚釋放血栓素A2，血小板活化因子，花生四烯酸代謝產物和生長因子等可促進白細胞釋放蛋白分解酶和促使系膜細胞增生引起腎小球炎癥。6．系膜細胞在免疫復合物、補體、C5b～9、內毒素和生長因子等作用下，系膜細胞增生并被活化?；罨南的ぜ毎僧a生許多炎癥介質如蛋白酶，氧代謝活性產物，IL-1及生長因子等可不依賴中性粒細胞引起腎小球炎癥。7．凝血系統(tǒng)

內皮細胞損傷，基底膜膠原暴露激活Ⅻ因子?；罨蘑蜃涌杉せ钅到y(tǒng)、激肽系統(tǒng)及纖維蛋白溶酶系統(tǒng)引起炎癥。此外，內皮細胞和單核巨噬細胞產生的促凝血因子可促使?jié)B入腎球囊的纖維蛋白原凝集，刺激細胞增生，與腎小球病變的發(fā)展，尤其是新月體的形成有重要關系。

腎小球腎的分類腎小球腎炎的命名和分類方法很多，分類的基礎和依據各不相同，意見也不完全一致。近三十余年來通過開展腎穿刺活檢，對腎炎的病理變化和病變發(fā)展過程的認識有了很大提高。腎炎的病理變化與臨床發(fā)展有密切聯(lián)系，腎小球腎炎的病理分類對臨床治療和預后有很大幫助，已在各國普遍應用。本節(jié)主要根據1982年WHO美國J.Churg教授主持制定的腎小球疾病的病理分類，介紹原發(fā)性腎小球腎炎的主要類型及其特點和病理變化。1．微小病變性腎小球2．局灶性/節(jié)段性腎小球硬化

3．局灶性/節(jié)段性腎小球腎炎4．彌漫性腎小球腎炎（1）膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?）系膜增生性腎小球腎炎（3）毛細血管內增生性腎小球腎炎（4）膜性增生性腎小球腎炎（系膜毛細血管性腎小球腎炎）Ⅰ型及Ⅲ型（5）致密沉積物性腎小球腎炎（致密沉積物??；膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型）（6）新月體性（毛細血管外增生性）腎小球腎炎5．未分類腎小球腎炎根據腎炎時腎組織病變的范圍可將腎小球腎炎分為局灶性和彌漫性。病變累及腎組織中全部或絕大部分腎小球者稱為彌漫性腎小球腎炎；病變僅累及少數或部分腎小球者稱為局灶性腎小球腎炎。根據腎小球的病變情況，每個腎小球的病變可分為球性和節(jié)段性。整個腎小球皆受累者稱為球性，病變僅累及腎小球的一部分或少數毛細血管袢者稱為節(jié)段性。臨床分類：腎小球腎炎的病變類型較多，臨床表現(xiàn)也不相同。腎炎的病變類型與臨床表現(xiàn)雖有密切關系，但不完全平行。相似的癥狀可由不同的病變引起，相似的病變也可引起不同的癥狀。此外，腎炎的臨床表現(xiàn)尚與病變的嚴重程度、發(fā)病機制、持續(xù)時間、發(fā)病急緩等都有關系。一般可將腎炎的臨床表現(xiàn)大致分為以下幾個類型。（1）急性腎炎綜合征：起病急，常突然出現(xiàn)血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水腫、高血壓，腎小球濾過率降低。（2）快速進行性腎炎綜合征：突然或逐漸出現(xiàn)血尿、少尿、蛋白尿、貧血，快速進展為腎功能衰竭。（3）復發(fā)性或持續(xù)性血尿：起病緩慢或急驟，常表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，可伴有輕度蛋白尿。一般沒有其他腎炎癥狀。（4）慢性腎炎綜合征：起病緩慢，逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血壓。（5）腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿、嚴重水腫、低蛋白血癥，并常有高脂血癥。

基本病理變化腎小球腎炎的基本病理變化包括：1.腎小球細胞增多主要是系膜細胞、內皮細胞及上皮細胞(尤其是壁層上皮細胞)增生，加上中性粒細胞、巨噬細胞及淋巴細胞浸潤，使腎小球內皮細胞增多。2.基底膜增厚可以基底膜本身增厚，也可由內皮下或基底膜內免疫復合物沉積引起。3.炎性滲出和壞死急性炎癥時，腎小球內可出現(xiàn)中性粒細胞等炎細胞浸潤及纖維蛋白滲出，血管壁可發(fā)生纖維蛋白樣壞死。4.玻璃樣變性腎小球玻璃樣變性，鏡下為均質紅染無結構的小球樣堆積。其成分為滲出的血漿蛋白、增多的基底膜和系膜基質，以及膠原纖維，這些成分與腎小球囊融合而成為玻璃樣變的紅染小球。腎小球玻璃樣變性為各種腎小球病變的最終結局腎小球腎炎的分類比較復雜，為了便于理解，現(xiàn)根據各型腎炎的病變特點簡介如下。

一、彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎（diffuseendocapillaryproliferativeglomerulonephritis）病變?yōu)閺浡?，兩側腎幾乎全部腎小球皆受累。這種腎炎常發(fā)生于感染以后，故有感染后腎小球腎炎之稱。最常見的為A組乙型溶血性鏈球菌感染，其中以12型、4型、1型及49型與腎炎的關系最為密切。一般發(fā)生在鏈球菌感染后1～3周，是鏈球菌感染引起的變態(tài)反應性疾病，稱為鏈球菌感染后腎炎。除鏈球菌外，其他細菌如葡萄球菌、肺炎球菌和某些病毒及寄生蟲等也可引起這種類型的腎炎。這種腎炎多見于兒童，成人也可發(fā)生，但病變往往比兒童嚴重。一般發(fā)病較急，臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。病理變

化：光鏡下：病變?yōu)閺浡?，兩側腎同時受累。病變進展較快，主要變化為腎小球內細胞增生。早期，腎小球毛細血管充血，內皮細胞和系膜細胞腫脹增生并有少量中性粒細胞浸潤。毛細血管通透性增加，血漿蛋白質可以濾過而進入腎球囊。因此，病人的尿液中常有蛋白、紅細胞及白細胞。輕型病人，病變可不再發(fā)展，以后逐漸痊愈；比較嚴重的病例，病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球內細胞增生加重。增生的細胞主要為系膜細胞和內皮細胞。增生細胞壓迫毛細血管，使毛細血管腔狹窄甚至閉塞，腎小球呈缺血狀。此外，腎小球內有多數炎性細胞浸潤，主要為中性粒細胞，有時并有少數嗜酸性粒細胞、單核細胞、紅細胞。腎小球內細胞數量增多，腎小球體積增大。病變嚴重時，毛細血管腔內可有血栓形成，毛細血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死。壞死的毛細血管袢破裂出血，大量紅細胞進入腎球囊及腎小管腔內，可以引起明顯的血尿。如病變廣泛，可發(fā)展為新月體性腎炎。

肉眼觀，早期變化不明顯。以后腎輕度或中度腫大、充血、包膜緊張、表面光滑、色較紅，故稱大紅腎。若腎小球毛細血管破裂出血，腎表面及切面可見散在的小出血點如蚤咬狀，稱蚤咬腎。切面可見皮質由于炎性水腫而增寬，條紋模糊與髓質分界明顯。在電子顯微鏡下：可見腎小球系膜細胞和內皮細胞增生腫脹?；啄ず团K層上皮細胞間有致密物質沉積。這些沉積物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈駝峰狀或小丘狀?；啄ぷ兓幻黠@有時邊緣稍不規(guī)則。沉積物一般在發(fā)病后幾天就可出現(xiàn)，在4～6周內消失。有時基底膜內側內皮細胞下和系膜內也可見小型沉積物。

免疫熒光法顯示，在腎小球毛細血管壁表面有免疫球蛋白和檢查補體沉積（主要為IgG和C3），呈顆粒狀熒光。系膜內也可有類似沉積物。腎小球的病變可引起相應的腎小管缺血，腎小管上皮細胞常有濁腫、玻璃樣變和脂肪變等。管腔內含有從腎小球濾過的蛋白、紅細胞、白細胞和脫落上皮細胞。這些物質在腎小管內凝集，形成各種管型，如蛋白管型、透明管型、細胞管型（如紅細胞、白細胞或上皮細胞管型）、顆粒管型。腎間質內常有不同程度的充血、水腫和少量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。臨床病理聯(lián)系1．尿的變化由于腎小球毛細血管損傷，通透性增加，故常有血尿、蛋白尿、管型尿等。（1）血尿：血尿常可反映腎小球毛細血管損傷的情況。輕度血尿需用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)。嚴重的血尿，肉眼可見尿呈鮮紅色。有時尿中紅細胞溶解，血紅蛋白在酸性尿中轉變成酸性血紅素，使尿呈棕紅色。（2）蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很嚴重，但少數病人尿中可有大量蛋白質。（3）管型尿：在腎小管內凝集形成的管型隨尿液排出，尿液內可出現(xiàn)各種管型，稱為管型尿。（4）少尿：由于腎小球細胞增生腫脹，壓迫毛細血管，致管腔狹小，腎血流受阻，腎小球濾過率降低，而腎小管再吸收無明顯障礙，可引起少尿，致水鈉在體內潴留。嚴重者并可有含氮代謝產物潴留，引起氮質血癥。2．水腫病人常有輕度或中度水腫，往往首先出現(xiàn)在級織疏松的部位如眼瞼。水腫的原因主要是由于腎小球濾過減少，而腎小管再吸收功能相對正常，引起水鈉潴留。此外，也可能與變態(tài)反應所引起的全身毛細血管痙攣和通透性增加有關。3．高血壓病人常有輕至中度高血壓。過去認為這種腎炎時的高血壓與腎小球毛細血管阻塞，腎組織缺血引起腎素分泌增加有關。但病人血中腎素濃度多在正常范圍之內。因此高血壓的主要原因可能與水鈉潴留引起的血量增加有關。嚴重的高血壓可導致心力衰竭及高血壓性腦病。結局這種腎炎的預后與年齡和病因有一定關系。兒童鏈球菌感染后腎小球腎炎的預后很好，95％以上可在數周或數月內癥狀消失，病變消退，完全恢復。少數病人（約占1％～2％）臨床癥狀消失，但病變持續(xù)不退，以后癥狀可反復，逐漸發(fā)展為慢性硬化性腎小球腎炎。極少數病人病變嚴重，發(fā)展較快，同時有明顯的腎球囊上皮細胞增生，形成大量新月體，可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎。這些病人常迅速發(fā)生急性腎功能衰竭，預后差。還有極少數（＜1％）病人病變嚴重，發(fā)展迅速，在短期內發(fā)生腎功能衰竭、心力衰竭或高血壓性腦病。一般成人患感染后腎小球腎炎者預后較差，發(fā)生腎功能衰竭和轉變?yōu)槁阅I炎者較多。此外，由其他感染引起的腎炎轉變?yōu)槁阅I小球腎炎者，比鏈球菌感染后腎炎轉為慢性者多見，預后也較差。二、彌漫性新月體性腎小球腎炎（diffusecrecsenticglomerulonephritis）又稱毛細血管外增生性腎小球腎炎（extracapillaryglomerulonephritis），比較少見，大多見于青年人和中年人，兒童與老年人也可發(fā)生，但較少見。病變特點為腎小球內有大量新月體形成。病變嚴重，進展很快。主要癥狀為血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無尿、高血壓和氮質血癥。如不采取措施，常在數周至數月內發(fā)生腎功能衰竭，死于尿毒癥，故又稱快速進行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）。這種腎炎可與其他腎小球疾病伴發(fā)，如嚴重的毛細血管內增生性腎小球腎炎，肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜等。但多數原因不明，為原發(fā)性。病理變化病變?yōu)閺浡?。鏡下可見大部分腎小球內有新月體形成。新月體主要由腎小球上皮細胞增生和滲出的單核細胞組成。腎小球上皮細胞主要是壁層上皮細胞增生顯著，堆積成層，在腎球囊內毛細血管叢周圍呈新月形或環(huán)狀，故稱為新月體或環(huán)狀體。新月體形成很快，可在發(fā)病后數日內形成。增生的上皮細胞間可見紅細胞、中性粒細胞和纖維素性滲出物。有時可見球叢毛細血管發(fā)生纖維素樣壞死和出血。腎球囊內的纖維蛋白可刺激上皮細胞增生，是促使新月體形成的原因。早期新月體主要由增生的上皮細胞和單核細胞組成，稱為細胞性新月體。新月體內增生的上皮細胞之間逐漸出現(xiàn)新生的纖維細胞，以后纖維組織逐漸增多形成纖維－細胞性新月體。最后新月體內的細胞和滲出物完全由纖維組織替代，成為纖維性新月體。

新月體形成后，一方面壓迫毛細血管叢，另方面腎球囊增厚與球叢粘連，使腎球囊腔閉塞，腎小球的結構和功能嚴重破壞，影響血漿從腎小球濾過，最后毛細血管叢萎縮、纖維化，整個腎小球纖維化玻璃樣變，功能喪失。肉眼觀：可見腎體積增大，顏色蒼白，皮質內有時可見散在的點狀出血。電鏡下：可見腎小球毛細血管基底膜不規(guī)則增厚，部分變薄，有時在基底膜上、膜內或膜下可見電子密度高的沉積物。在增生上皮細胞形成的新月體內，可見纖維蛋白條索。有時可見腎小球毛細血管基底膜有裂孔或缺損。血液內的紅細胞和纖維蛋白原可通過這些缺損進入腎球囊，促使腎小球上皮細胞增生。免疫熒光：檢查結果不一，與致病原因有關。有些病例在腎小球毛細血管基底膜下呈現(xiàn)連續(xù)的線形熒光，可能與抗腎小球基底膜性腎炎有關。有些在腎小球基底膜上呈不規(guī)則的粗顆粒狀熒光，約半數病例很少或不見熒光陽性沉積物。臨床病理聯(lián)系快速進行性腎小球腎炎病人臨床上多出現(xiàn)血尿、蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿，甚至無尿和氮質血癥。由于這種腎炎常發(fā)生在壞死性腎小球腎炎的基礎上，病變進展快，腎小球毛細血管壞死，基底膜缺損和出血，因此血尿常比較明顯，蛋白尿相對較輕，水腫不明顯。大量新月體形成后，阻塞腎球囊腔，血漿不能濾過，故出現(xiàn)少尿甚至無尿。代謝廢物不能排出，在體內潴留引起氮質血癥。大量腎單位纖維化，玻璃樣變，腎組織缺血，通過腎素－血管緊張素的作用，可發(fā)生高血壓。由于病變廣泛，大量代謝產物在體內堆積，水電解質和酸堿平衡調節(jié)紊亂，最后可導致腎功能衰竭。結局快速進行性腎小球腎炎，由于病變廣泛，發(fā)展迅速，預后較差，如不及時采取措施病人往往于數周至數月內死于尿毒癥。預后一般與病變的廣泛程度和新月體的數量有關。腎內80％～90％以上腎小球皆有新月體形成者往往不能恢復；50％～80％有新月體形成病變程度較輕者進展較慢，存留的腎小球可保留部分功能，病人可維持較長時間。近年來應用中西醫(yī)結合治療、人工腎和腎移植等對快速進行性腎不球腎炎的治療取得了一定的效果。三、彌漫性膜性腎小球腎炎彌漫性膜性腎小球腎炎（diffusemembranousglomerulonephritis）的主要病變?yōu)閺浡阅I小球毛細血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起腎病綜合征的主要原因之一。由于腎小球無明顯炎癥現(xiàn)象，故又稱為膜性腎病。起病緩慢，病程長，多見于青年和中年人，兒童患者較少。病變：病變?yōu)閺浡浴ｇR下：可見腎小球毛細血管壁增厚，通透性明顯增加，早期病變輕，不易察覺，易與輕微病變性腎小球腎炎混淆。隨病變進展，血管壁增厚逐漸加重。電鏡下可見毛細血管基底膜表面，上皮細胞下，有多數細小的小丘狀沉積物?；啄け砻嫘纬稍S多釘狀突起插入小丘狀沉積物之間。銀染色基底膜及釘狀突起呈黑色。釘狀突起與基底膜垂直相連形如梳齒見下圖。免疫熒光法證實沉積物內含免疫球蛋白和補體，多為IgG和C3，沿基底膜表面呈顆粒狀熒光。早期沉積物和基底膜釘狀突起少而細小，以后逐漸增多、增大，基底膜增厚，釘狀突起伸向沉積物表面將沉積物包圍，最后大量沉積物被埋藏在增厚的基底膜內，基底膜高度增厚。沉積物在增厚的基底膜內逐漸溶解，使基底膜呈蟲蝕狀。以后這些空隙由基底膜物質充填。由于基底膜高度增厚，故毛細血管腔狹小，甚至阻塞。系膜硬化，最后整個腎小球被玻璃樣變。Ⅱ期：基底膜表面形成釘狀突起插入沉積物之間，銀染色形似梳齒

Ⅰ期：基底膜表面小形丘狀沉積物Ⅲ期：沉積物被增生的基底膜包圍，埋藏于基底膜內

Ⅳ期：基底膜增厚，其中部分沉積物消散，呈蟲蝕狀肉眼觀，早期可見腎腫脹，體積增大，色蒼白。切面皮質明顯增寬，髓質無特殊變化。晚期，腎體積縮小，表面呈細顆粒狀。

臨床病理聯(lián)系膜性腎小球腎炎是引起腎綜合征最常見的原因之一。成人腎病綜合征由膜性腎小球腎炎引起者約占40％，小兒僅占5％。膜性腎小球腎炎時，腎小球基底膜嚴重損傷，通透性顯著增加，大量蛋白包括大分子蛋白都可由腎小球濾過引起嚴重的非選擇性蛋白尿。由于大量蛋白由尿中排出，血漿蛋白降低，引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，血管內液體滲入組織間隙，引起水腫。同時血容量減少，腎小球血流量和腎小球濾過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，引起水鈉潴留，進一步加重水腫。因此水腫很嚴重，往往為全身性，以眼瞼和身體下垂部分最明顯，嚴重者并可有胸水和腹水。高脂血癥的原因還不很清楚，可能由于低蛋白血癥刺激肝合成各種血漿蛋白包括脂蛋白增多，因此病人有高脂血癥和高膽固醇血癥。由于血脂過高，血漿內的脂蛋白也可由腎小球濾過，引起脂尿癥。膜性腎小球腎炎時，腎小球內無明顯增生和炎癥現(xiàn)象。早期，毛細血管不狹窄，血流通暢，故血尿不多見，血壓不高，無明顯氮質血癥。晚期，毛細血管阻塞，腎小球硬化，可引起高血壓和腎功能衰竭。結局膜性腎小球腎炎起病緩慢，病程較長。病變輕者，癥狀可消退或部分緩解。多數則反復發(fā)作，對皮質激素治療效果不顯著。發(fā)展到晚期，大量腎單位纖維化、硬化，可導致腎功能衰竭和尿毒癥。四、輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎?。┹p微病變性腎小球腎炎（minimalchangeglomerulonephrits）的病變特點是在光學顯微鏡下腎小球無明顯變化或病變輕微，故名。由于本病腎小管上皮細胞內常有大量脂質沉積，故又稱為脂性腎?。╨ipoidnephrosis）。臨床上常表現(xiàn)為腎病綜合征。脂性腎病多見于小兒，成人患者較少，是引起小兒腎病綜合征最常見的原因。在小兒腎病綜合征中約65％～85％由脂性腎病引起。成人腎病綜合征由脂性腎病引起者約占10％～30％。脂性腎病病變可完全恢復，對皮質激素治療效果很好。輕微病變性腎炎與其他類型腎炎不同，電鏡觀察未找到沉積物，免疫熒光檢查也未發(fā)現(xiàn)腎小球內有免疫球蛋白或補體。其病因和發(fā)病機制尚不清楚。有些現(xiàn)象如有些病人在呼吸道感染后發(fā)病，或同時伴有其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎和濕疹等，提示可能與免疫機制有關。Hodgkin病患者輕微病變性腎炎發(fā)病率較高，而已知Hodgkin病患者常有T細胞功能缺陷，故有人認為這種腎炎的發(fā)病可能與T細胞功能異常有關。近來有學者提出，腎小球多聚陰離子減少可能是造成本病腎小球毛細血管上皮細胞變化和大量蛋白尿的原因。病理變化

光學顯微鏡下，腎小球無明顯變化或僅有輕度節(jié)段性系膜增生。電鏡下見彌漫性腎小球臟層上皮細胞足突消失，細胞內高爾基器和內質網增多，并可見脂滴。細胞表面常有多數微絨毛形成。足突消失不僅見于脂性腎病，也常見于其他原因引起的大量蛋白尿和腎病綜合征。經過治療或蛋白尿等癥狀緩解后，臟層上皮細胞的變化可恢復正常。腎小管上皮細胞內有多數玻璃樣小滴和脂類沉積，是由于腎小球毛細血管通透性增加，大量脂蛋白通過腎小球濾出，而在腎小管被重吸收所致。腎小管腔內可有透明管型。這些變化常與蛋白尿的程度平行。肉眼觀，腎腫脹，體積較大，色蒼白。由于大量脂類沉著，切面可見黃色條紋。

臨床病理聯(lián)系脂性腎病病人臨床上大多表現(xiàn)為腎病綜合征，有大量蛋白尿和嚴重水腫，與膜性腎小球腎炎不同的是，蛋白尿為高度選擇性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。腎小球的病變輕微，故一般無血尿和高血壓，腎功能也不受影響。結局大多數病人對皮質激素治療效果很好，90％以上兒童可以完全恢復，病變在數周內消失。成人預后也很好。少數病人可有反復，一般不發(fā)展成慢性。五、彌漫性硬化性腎小球腎炎彌漫性硬化性腎小球腎炎（diffusesclerosingglomerulonephritis）是各種類型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的結果。大量腎小球纖維化、硬化，原始的病變類型已不能辨認。病人的主要癥狀為慢性腎功能衰竭。有些病人過去有腎炎的病史。約25％的病人起病緩慢，無自覺癥狀，無腎炎病史，發(fā)現(xiàn)時已為晚期。病理變化

兩側腎對稱性萎縮變小，色蒼白，表面呈彌漫性細顆粒狀。有時可有散在的小囊腫形成。腎不而質硬，故稱顆粒性固縮腎。切面見腎皮質萎縮變薄，紋理模糊不清，皮髓質分界不明顯。腎盂周圍脂肪組織增多。小動脈壁增厚，變硬，口哆開。鏡下：可見大量腎小球纖維化及玻璃樣變，有的形成無結構的玻璃樣小團。這些腎小球所屬的腎小管也萎縮、纖維化、消失。纖維組織收縮，使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠近集中。有些纖維化的腎小球消失于增生的纖維結締組織中。無法辨別原有的病變類型。存留的腎單位常發(fā)生代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴張。腎小管上皮細胞呈立方或高柱狀，有些腎小管明顯擴大呈小囊狀，上皮細胞扁平。擴張的腎小管腔內常有各種管型。間質纖維組織明顯增生，并有多數淋巴細胞和漿細胞浸潤。由于腎組織缺血及高血壓，間質內小動脈硬化，管壁增厚，管腔狹小。腎小球纖維化，玻璃樣變；腎小管也大部分萎縮纖維化；間質纖維組織增