醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲自評報告書

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲自評報告書在我院開展“創(chuàng)二甲”工作以來，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院院長和分管院長的正確領(lǐng)導和大力支持下，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，努力完成醫(yī)療任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故，加快技術(shù)建設(shè)，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系。

一、人才隊伍建設(shè)。

醫(yī)院根據(jù)省中管局要求及本院實際情況，制訂了中醫(yī)藥人員發(fā)展中長期規(guī)劃及年青醫(yī)生培養(yǎng)計劃，有計劃加強中醫(yī)藥隊伍建設(shè)，實施了引進在職培訓，送出進行，舉辦西學中培訓班，全體西醫(yī)院校畢業(yè)者報名積極踴躍，報名率達100%，積極開展名老中醫(yī)師帶徒活動，其中有5位本院名老中醫(yī)師喜獲高徒，教學相長，皆大歡喜。

目前我院床位與工作人員之比達到1：

1.004；其中醫(yī)護人數(shù)172人，具備高職稱醫(yī)師有23名。每床配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1.2名；臨床護理占衛(wèi)技人員50%；病房護士與床位數(shù)之比=0.428：1，手術(shù)室護士符合標準。各專業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。積極籌備重癥醫(yī)學科，已進修重癥醫(yī)學科1名醫(yī)師，2名護士，將要進修2名醫(yī)師，4名護士。年青醫(yī)生培養(yǎng)實行自主培養(yǎng)為主，加上“走出去，請進來”制定住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，按照教學要求，制定細化的教學計劃和落實措施，帶教老師的資質(zhì)和能力達到培訓要求，教學查房和理論教學任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔，有專門的教學場所和培訓設(shè)施，有規(guī)范的教學培訓活動和實施記錄，有規(guī)范完整的指導、檢查、考核等管理記錄，有完整的臨床輪轉(zhuǎn)和出科考核登記記錄，對參加規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師進行定期考核，定期開展“三基三嚴”強化訓練，培訓合格率達到95%以上。另外每個科室開展晨間5分鐘講課，每月全院舉行住院醫(yī)師例會，取得喜人的效果。

二、完善醫(yī)務(wù)科、科教科各項制度，并積極落實執(zhí)行。

1、建立院科兩級質(zhì)量管理組織。

醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、病案、輸血、設(shè)備、學術(shù)及倫理等10個委員會?？剖医⒘艘钥浦魅晤I(lǐng)導下的質(zhì)量管理小組，已經(jīng)建立了內(nèi)科護理及藥房qcc小組。明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。每個委員會每季度至少召開一次討論相關(guān)質(zhì)量問題，并提出改進措施，并追蹤措施的有效性。院長與職能部門采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進意見與措施，有反饋和相應(yīng)舉措。科室質(zhì)量管理小組負責本部門質(zhì)量監(jiān)測指標的資料收集分析、科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進工作，發(fā)現(xiàn)問題及時討論。醫(yī)院管理水平每年逐步提高。

2、加強醫(yī)院服務(wù)管理。

我院開展了預(yù)約診療服務(wù)，制定預(yù)約診療服務(wù)方案，預(yù)約網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中。優(yōu)化門診流程，建立門診管理制度，門診量逐步提高，制定預(yù)約制度，檢驗科、ct室、b超隨時預(yù)約，當天檢查。完善急診服務(wù)，提供24小時診療服務(wù)，全年無休。改進住院流程，設(shè)立門診就診流程圖，有導診指示線路圖，公示出診信息并有替代方案，導醫(yī)臺提供咨詢服務(wù)，設(shè)立便民措施，有效縮短患者等候時間，門診病人有贈送錦旗。有急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，醫(yī)保服務(wù)管理，維護患者權(quán)益，加強投訴管理。

二、加強急診管理質(zhì)量持續(xù)改進

根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，對急診科進行布局，規(guī)范三區(qū)劃分，設(shè)備設(shè)施基本符合要求。有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務(wù)效率。醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。急診設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，其他臨床科室安排專人24小時急診聽班。

醫(yī)院不斷加強急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、健全制度、嚴格管理。目前急診科在崗醫(yī)師6人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，2名主治醫(yī)師，3名住院醫(yī)師，急診科主治以上職稱醫(yī)師3名，占在崗醫(yī)師人數(shù)的50%。醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診科主任應(yīng)雄副主任醫(yī)師從事急診工作15余年。目前急診科在崗護士12人，固定護士12人，2名主管護師，4名護師，急診科護師以上職稱的護理人員6人，占在崗人員的50%，人才梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診科護士長潘柳燕任主管護師，從事急診護理工作7年。急診科設(shè)有急診病房，由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。醫(yī)務(wù)科、護理部熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。有年度的培訓計劃并組織落實。對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士均進行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育，并有記錄，無畢業(yè)3年以下的醫(yī)護人員獨立值班。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程、規(guī)章制度崗位職責。急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。內(nèi)科、外科、藥學、醫(yī)學影像以及臨床檢驗等部門提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

醫(yī)院有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員均能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。我院目前已組織了急診演練43次，其中3次是重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，均取得了理想的效果。有急診檢診，分診制度。檢診、分診人員均經(jīng)過規(guī)范培訓，能根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，確保對可能危及生命安全的患者立即實施搶救。能夠?qū)蔽Ｖ匕Y患者與一般急診患者實施分區(qū)救治，保證急危重患者能得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉(zhuǎn)院均有去向登記。醫(yī)務(wù)科、護理部定期對急診工作進行檢查督導，并對存在問題制定整改措施并加以落實。有急診留觀患者的管理制度與流程。急診患者留觀時間一般不超過72小時。急診病人留觀時間超過24小時，由主治醫(yī)師查房，超過48小時須由副主任醫(yī)師查房。嚴格要求醫(yī)務(wù)人員落實三級醫(yī)師查房制度。醫(yī)務(wù)科制定急診留觀患者管理制度與流程，并對存在的問題提出改進措施。我院嚴格貫徹急診服務(wù)綠色通道制度。有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在10分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥品有專人管理，急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。醫(yī)護人員能熟練掌握心肺復蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%，試對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，急危重病人搶救成功率達80%。

三、安全醫(yī)療

為了做好患者安全管理，我院嚴格制定執(zhí)行查對制度及患者身份識別制度，完善了關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房管理流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科接送登記制度并使用腕帶作為識別患者身份標識，建立手術(shù)安全檢查，風險評估制度與工作流程，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位發(fā)生差錯。制度臨床危急值管理流程，確定危急值項目。我院制定患者告知制度，并對全院職工進行專題培訓，醫(yī)務(wù)人員基本掌握告知技巧，并在病歷中得到體現(xiàn)。設(shè)立醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室和醫(yī)療投訴登記表、醫(yī)療糾紛處理工作流程圖，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，定期召開醫(yī)療安全管理委員會會議，取得可喜的成績。2011年醫(yī)療糾紛賠款總額97000元，2012年賠款為0。醫(yī)療投訴事件亦明顯下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重點學科建設(shè)

肝病科為我院市級重點中西醫(yī)結(jié)合特色?？?，消化內(nèi)科、針推科、骨傷科、康復科為我院重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)計劃科室，均制定了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價，中醫(yī)治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達到70%以上，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率80%以上。開展了重點?？茖W術(shù)帶頭人學術(shù)經(jīng)驗基層工作。

醫(yī)務(wù)科2013年9月1日

第二篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲資料完成情況匯報醫(yī)務(wù)科創(chuàng)甲資料完成情況自查報告

一、完成情況

根據(jù)XX縣區(qū)婦幼保健院創(chuàng)二甲任務(wù)分解表，醫(yī)務(wù)科需完成共60條，款數(shù)太多未數(shù)，現(xiàn)已完成24條，其中3.1.1-3.1.3已完成，

3.4.4兩條基本完成，

3.4.6.3基本完成，

3.5.1b款科室少未達到，

3.5.9a款無相關(guān)數(shù)據(jù)未達到，

3.5.10兩條基本完成，

4.2.1改進已寫入相關(guān)改進記錄基本完成，

4.2.3.1完成，

4.2.3.2c和b已完成，a款未達到，

4.4.1.2c、b1已完成，b2未達到，

4.6.4c已完成，b和a因為沒有開展實驗性臨床醫(yī)療故未達到，

5.1.2.1完成，

5.1.2.2完成，

5.3.2.1b和c已完成，a款未達到，

5.3.8中b和c因無放射科無法做。

其中涉及到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的部分已寫入相關(guān)紙質(zhì)檔案其余36條因時間短、人員少待完成二、存在問題

1.科室做創(chuàng)甲資料人員少（僅兩人），需做資料多（共60條）難以完成任務(wù)；

2.部分資料需相關(guān)科室提供，且相關(guān)科室暫不具備；

3.有部分條款本單位未開展難以達到；

4.多數(shù)資料均是按照自己理解去做，很多地方難以理解多數(shù)無人指導，無法完成相關(guān)資料。

2018.09.18

第三篇：醫(yī)院創(chuàng)“二甲”自查自評總結(jié)xx市婦幼保健院創(chuàng)“二甲”自查自評工作總結(jié)

根據(jù)《2012年xx市婦幼保健院創(chuàng)二甲工作實施方案》的要求，全院各科室都加班加點做好創(chuàng)等工作，今年第一季度，開展迎接創(chuàng)等檢查工作取得了一定的成效，現(xiàn)將醫(yī)務(wù)科現(xiàn)階段創(chuàng)等工作自查小結(jié)如下：

一、全科高度重視，統(tǒng)一思想，認識到創(chuàng)等的重要性。由李副院長牽頭，全科參與，并在兒科抽調(diào)一名醫(yī)生協(xié)助創(chuàng)等工作，日夜加班，加大創(chuàng)等力度。

二、按照二甲保健院的細則要求，加強醫(yī)療管理，將每一點要求落到實處。

1、按要求已把各種相關(guān)制度完成，

2、按要求成立五大委員會，并有工作計劃和總結(jié)。

3、按照核心制度的要求，定期組織檢查實施。

4、三基三嚴按要求進行，有計劃和總結(jié)

5、業(yè)務(wù)查房已完成全部資料。

6、處方點評已由藥房完成資料。

三、存在的問題：

醫(yī)務(wù)科工作是一項工作量較大和比較繁瑣的工作，盡管我們在創(chuàng)等方面取得了一定成績，但離全部完成歸檔還有一定距離。通過自查自糾的情況，尚有以下幾個方面工作，需要進一步改進：

1、大部份資料在電腦上，未打印在冊并裝入資料柜。

2、缺少開會學習的簽到簿；

3、培訓學分證未登記；

4、醫(yī)務(wù)人員的三基水平未及格。

5、一些交叉資料未入冊。

四、下一步的工作思路：

1、進一步加班加點作最后的創(chuàng)等工作沖刺。

2、把電腦上的資料打印后歸檔。

3、一些需要其他科室協(xié)助的交差資料，盡快下發(fā)到科室完成后歸檔。如簽到簿簽到、醫(yī)生轉(zhuǎn)科鑒定、學分登記，復印交差資料等。

4、加強三基培訓考試。

5、進一步查漏補缺，保證今年通過評審。

xx市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科

2012-3-26

第四篇：醫(yī)務(wù)科二甲申報材料醫(yī)務(wù)科評審標準實施自查

組長：副組長：成員：

總條款。c條款73條，b條款61條，a條款47條。

自查結(jié)果：達到c條款69條（94%），達到b條款40條（65%），達到a條款10條（21％）。預(yù)計3個月達到條款：達到c條款2條，達到b條款7條，達到a條款11條。其中：其中：

未達到的條款和原因及整改時限和整改措施

3.1.1.1【a】

標準：院長負貴確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理的責任重點，并提供技術(shù)及其他支持。暫未確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理。未達a款。整改時限及措施：3個月內(nèi)院長確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理，并提供技術(shù)及其他支持

3.1.2.1【a】

標準：職能部門對收集的質(zhì)量與安全信息、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢。我院目前暫無質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化，未達a款：整改時限及指施：6個月到1年的由院班子人員確定我院相關(guān)的質(zhì)量管理工具，并用來展示質(zhì)量管理成效的變化趨勢。

3.1.3.1【c】

標準?？浦魅挝吹谝回熑稳?，有科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測重點。無年度工作計劃及監(jiān)測重點，資料收集不全?！綽】

標準：

1.各業(yè)務(wù)科主任負責關(guān)鍵質(zhì)量指標，如重返與

安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標等。至少包括但不限于：（1）醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；（2）手術(shù)科室應(yīng)將“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動：（3）患者安全目標（見第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標：（4）特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標。

2.各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報告”可信度負責，按照規(guī)范指南實施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。未達b款。整改時限及措施：3個月內(nèi)指導各科主任進行關(guān)鍵質(zhì)量指標，并定期監(jiān)測，原因分析，反饋及整改【a】

標準：各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任。各科室無質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，僅有相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計及總結(jié)，未達a款；整改時限及措施：6月至1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具后逐級完善。

3.2.1.1【a】

標準：對方案執(zhí)行、制度落實、著核結(jié)果等內(nèi)容有分析總結(jié)、反饋及改進措施。各科方案執(zhí)行力不夠，制度落實不理想，考核結(jié)果達不到標準。未達到a條款。整改時限及措施：2個月加大各科方案執(zhí)行力度制度得到落實，使考核效果達標，并進行分析并總結(jié)

3.2.1.2【b】

標準：醫(yī)務(wù)、保健、護理等管理部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。職能部門無分析報告，未達b款：整改時限及情越：6月內(nèi)逐級完善相應(yīng)檢查、分析、反憤。

3.2.2.1【a】

標準：依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）。未及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，未培訓與教育。未達到a條款。整改時限及措施：3個月內(nèi)及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并及時培訓與教育。

3.2.2.2【a】

標準：根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進

行補充完善（近三年）。我院目前暫無3年對醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程和診療規(guī)范的補充，未達a款；整改時限及措施：2年內(nèi)內(nèi)根據(jù)我院的發(fā)展實際，及時對規(guī)范和指南進行補充完善。

3.2.4.1【a】

標準：相關(guān)職能部門對醫(yī)療保健風險的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。未建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。未達到a條款。整改時限及指施：3個月建立跨部門的協(xié)調(diào)

與討論機制。

3.2.4.2【a】

標準：院、科級領(lǐng)導接收質(zhì)量管理培訓后，能夠?qū)dca原理與質(zhì)量管理工具及方法，運用到質(zhì)量管理持續(xù)改進實踐活動中去（用近三年案例）。院、科兩級已接收相應(yīng)培訓，且將pdca原理及方法運用到質(zhì)量管理中，但無質(zhì)量管理工具及近三年案例，未達a款：整改時限及措施：6月到1年的時間內(nèi)院方根據(jù)我院的實際發(fā)展確定質(zhì)量管理工具，逐級完善。

3.2.5.1【c】

3.標準：院長指定部門負責收集和分析信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。目前暫無數(shù)據(jù)分析報告，未達c款：整改時限及措施：3月內(nèi)院長指定的部門及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達c款。

4.標準：院長指定專人負責數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標準進行比較。目前暫無數(shù)據(jù)分析報告，未達c款；整改時限及措施：3月內(nèi)院長指定的部門及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達c款。【b】

不符合c

3、c4，且無分析，未達b款；整改時限及措施：3月內(nèi)逐漸完善c

3、c4后創(chuàng)造條件，做好b?！綼】

標準：對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告。不符合b，且無評審前三年相應(yīng)數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具，未達a款：整改時限及措施：6月到1年的時間確定質(zhì)量管理工具，并逐步收集相應(yīng)數(shù)據(jù)，做出分析。

3.3.1.1（a】

標準：有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。醫(yī)療保健技術(shù)管理欠缺。未達到a條款。整改時限及措施：3個月完善醫(yī)療保健技術(shù)管理資料3.3.1.2【a】

標準：開展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。無相關(guān)資料支。未達到a條款。整改時限及措施：3個月內(nèi)由醫(yī)學倫理委員會討論通過，無違規(guī)批自開展醫(yī)療技術(shù)案例

3.3.2.1標準。職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定技術(shù)中止成入常規(guī)技術(shù)、職能部門監(jiān)管力度不夠，未進行管價。未達到a條款。整改時限及措施職能部門加強監(jiān)管并進行監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

3.3.4.1【a】

標準：有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無科研項目及研究人員，故無三年案例，未達a款；整改時限及措施：2年內(nèi)確定科研課題研究入人員，激勵機制，由醫(yī)務(wù)科牽頭，創(chuàng)造條件，逐漸完成。

3.4.3.3【a】

標準：科室質(zhì)控小組對本科室的特定（單）病種過程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任（近三年）。無質(zhì)量管理工具展現(xiàn)管理成效，未達a款：整改時限及措施：1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具，逐漸完成。

3.4.4.2【a】

標準：加強醫(yī)療機構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量我院暫無外派醫(yī)師會診，未達a款：整改時限及措施：2年內(nèi)提高我院醫(yī)師的整體業(yè)務(wù)水平，加強宣傳及與其它醫(yī)療機構(gòu)溝通，設(shè)立專人負責。

3.4.6.3【b2】

標準：相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。職能部門對病歷督查力度不強，未體現(xiàn)持續(xù)改進。未達到b2。不符合b2故未達到a?？钫臅r限及措施：3個月內(nèi)職能部門加強病歷督力，作好持續(xù)改進工作。

3.5.9.2【a】

標準：利用評審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實落實改進措施有成效。由于未收集到評審前三年相關(guān)數(shù)據(jù)，故不能證明措施的成效，未達a款；整改時限及措施：2年內(nèi)逐漸規(guī)范化管理由醫(yī)務(wù)科從2017年開始收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理。

3.5.10.2【a】

標準：醫(yī)教科、護理部等職能部門對患者參加醫(yī)療保健安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。由于職能部門未規(guī)范收集相關(guān)資料，暫無總結(jié)、反饋，未達a款：整改時限及措施：3個月內(nèi)完善相關(guān)資料收集，及時寫出總結(jié)及反饋意見，達a款

4.2.1.1【a】

標準：有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號繳費，或科室、診室直接掛號繳費，或自助掛號繳費，或微信掛號繳費等服務(wù)途徑。我院目前業(yè)務(wù)用房有限，暫不能時限分成掛號、繳費等功能，未達a款；整改時限及措施：2年內(nèi)二期建設(shè)完成時，由財務(wù)科負責相應(yīng)收費窗口的設(shè)置。

4.2.2.1【a】

2.標準：醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員出診登記不完善，無法作出分析，未達a款整改時限及措施：3月內(nèi)醫(yī)務(wù)科督導各科室出診登記，并做出分析評價，達a款。

4.2.32（a）標準：

1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后。相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2，有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理。無案例證實應(yīng)急頂案啟動后相關(guān)部門能積極響應(yīng)，未達a款：整改時限及措施：3月內(nèi)若有相應(yīng)應(yīng)急事件時，做好資料收集及分析評價，達a款

4.3.1.1【b】

標準：符合“c”，并獨立設(shè)置急診科。未設(shè)置獨立急診科，未達b款；整改措施及時間：3個月內(nèi)獨立設(shè)置急診科，達b款?！綼】

標準：符合“b”，并急診科符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。目前達不到急診科建設(shè)，未達：a款；整改措施及時間：3個月內(nèi)按急診科建設(shè)指南試行建設(shè)，達a款。

4.3.1.2【b】

標準。符合“c”，并1.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。

2.急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，考核合格，有記錄。

3.急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇和電復律的使用。無職急診醫(yī)護人員，未達b款；整改措施：3個月內(nèi)我院外出進修人員回來成立單獨醫(yī)護人員，達b款。

4.3.2－2【b】

標準符合“c”，并1每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。

2.有定期（每半年一次）對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進行評價的記錄。未開展重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，未達b款，整政措施及時間：2個月內(nèi)請縣人民醫(yī)院到我院進行重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，達b款?！綼】

標準。符合“b”，并由院領(lǐng)導主持急危重癥患者服務(wù)質(zhì)量管理組織，有實施履職的記錄。不符合b，未達a款。

4.3.3.1【b）標準。符合“＂c”，并1，檢診、分診人員經(jīng)過培訓，熟恐急診檢診、分診業(yè)務(wù)，2檢診、分論準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶數(shù)3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實落實急危重定想者優(yōu)先處置制度。處置制度不規(guī)，未達b款整改帶施及時間。規(guī)置間度，達目款，【a】

標準。符合＂b”并科室每月對檢診分診工作準確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評價有改進。未進行急危重癥患者優(yōu)先處置有評價，未達a款，整改措施及時間1月份急危癥患優(yōu)先處置評價分析，達a款.4.4.1.1【a】

標準：符合“b”，并信息系統(tǒng)可支持，實現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。信息系統(tǒng)不支持全院床位統(tǒng)一管理，未達a款，整改措施及時間：3個月內(nèi)完成信息系統(tǒng)，達a款。

4.4.3.2【b】

標準：符合“c”，并醫(yī)教科、護理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管，有記錄及改進的措施。無協(xié)調(diào)與監(jiān)管記錄，未達b款，整改措施及時間：3個月內(nèi)對各科室督查并記錄，達b款?！綼】

標準：符合b”，并信息系統(tǒng)可提供床邊移動工作站，支持重危癥患者安全交接與診療信息即時轉(zhuǎn)移。信息系統(tǒng)不健全，未達a款，整改措施及時間：2個月內(nèi)完善信息系統(tǒng)，達a款。

4.6.4.1【c】

e不適用；標準。1有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。

2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。

4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書。我院暫無開展實驗性臨床醫(yī)療服務(wù)，未達c款；整改時限及措施：因現(xiàn)階段我院資質(zhì)述不到要求，預(yù)二期工程2年內(nèi)完工，并做出相應(yīng)措施?！綽】

標準：

1.思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。不符合c，末達b款：【a）標準：實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。不符合b，未達a款。

5.3.1.2【a】

標準：人オ梯隊建設(shè)、人力資源配置滿足發(fā)展與服務(wù)需要未達a款，整改時限及措施：兩年內(nèi)逐步達到。未達a。

5.3.2.2【b、a】

標準：明確規(guī)定，對外來短期工作人員直接從事各種有創(chuàng)診療時，事先取得患者書面知情同意。職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工組人員進行監(jiān)管，有詳細的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。未達b和a條款，整改時限及措施：一年內(nèi)逐步達到，不適用。

5.3.3.1【a】

標準：有崗前培訓教育質(zhì)量評價和崗前培訓的效果評價持續(xù)改進崗前培訓工作，未達a。整改時限及措施：由醫(yī)教科牽頭負責崗前培訓教育質(zhì)量評價及效果評價，持續(xù)改進崗位培訓工作。于12月前完成第四季度培訓。達a款。

5.3.3.3【b、a】

標準：使用管理工具，設(shè)有相關(guān)的指標監(jiān)測與評估教學工作：證據(jù)表明醫(yī)學教育工作質(zhì)量持續(xù)改進，教學水平不斷提高。未達b款，整改時限及措施：兩年內(nèi)逐步達到，未達a。

5.3.4.1【2】

標準：業(yè)務(wù)人員輪崗執(zhí)行情況納入部、科室與個人績效考核指標。整改時限及措施：半年整改，根據(jù)省市相關(guān)規(guī)定制定相關(guān)輪崗制度并執(zhí)行，未達c。未符合c，所以b、a標準不能達到。

5.3.6.1【b】

標準：

1.具有與本院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)計及研究能力。2相關(guān)職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進；本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限：制定醫(yī)院科研課題硏究人員激勵機制，成立科研課題領(lǐng)導小組，由具體事宜由公共衛(wèi)生項目辦牽頭負責，未達b?！綼標準：本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限：兩年內(nèi)逐步達到，未達a。

5.3.8.1【b、a】

標準：有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案（近三年）；職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析職業(yè)安全評價。整改措施及時限：1月內(nèi)開設(shè)放射科，并按照放射安全管理規(guī)定完成一季度一次、機房一年一次監(jiān)測。與具備資質(zhì)監(jiān)測技術(shù)股份有限公司簽定協(xié)議，并要求出具監(jiān)測報告，未達a。

第五篇：醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要

1、1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。

2、1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。

3、1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

4、2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

5、2.4.3.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。

2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

7、2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

8、2.6.2.1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

9、2.6.3.1對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

10、2.6.5.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）

11、2.7.4.1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。

12、3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

13、3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。

14、3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

15、3.3.2.1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

16、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

19、3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

20、3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

21、3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

22、3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

23、3.9.2.1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。

24、3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。

25、3.10.1針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。

26、4.1.1.2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

27、4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。

28、4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。

29、4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。

30、4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

31、4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。

32、4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。

33、4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。

34、4.2.3.1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。

35、4.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案。針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴格落實，對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。

36、4.2.4.2落實患者安全目標。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

37、4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓，有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。

38、4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

39、4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。

40、4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。

42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

43、4.5.1.1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。

44、4.5.2.1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動，有培訓，主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。

45、4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。

46、4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

47、4.5.2.4（

5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

48、4.5.2.7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

49、4.5.2.8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責明確，診療規(guī)范。

50、4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。

2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。

51、4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。

52、4.5.4.2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。

53、4.5.5.1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。

54、4.5.5.2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

55、4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。

56、4.5.6.2對特定患者采用多種形式定期隨訪。

57、4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。

58、4.5.7.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。

59、4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。

60、4.5.7.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。6

1、4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

62、4.5.8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

63、4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。

64、4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。

65、4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。

66、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方