新斯的明對順式阿曲庫銨術后殘余肌松的拮抗作用

新斯的明對順式阿曲庫銨術后殘余肌松的拮抗作用

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展和進步，患者對手術的舒適度和安全性要求的提高，全身麻醉的比例也在不斷提高，一些醫(yī)院達到90%以上。肌肉松弛藥物是全身麻醉藥物中的重要組成部分,可以為術者提供較清晰的術野,保證術中患者不發(fā)生體動,減少手術中并發(fā)癥的發(fā)生。肌松藥主要分為兩類:去極化肌松藥以及非去極化肌松藥,去極化肌松藥臨床代表藥物為琥珀膽堿,非去極化肌松藥以筒箭毒堿為代表,包括目前臨床常用的維庫溴胺、泮庫溴銨、阿曲庫銨等。順式阿曲庫銨是一種較新的中時效非去極化肌松藥,是阿曲庫銨的同分異構體中的一種,主要是通過在生理pH值及體溫下發(fā)生的霍夫曼清除而降解,不依賴于肝腎代謝,臨床具有無蓄積、恢復快、作用強等特點,尤其是組胺釋放低,對心血管功能影響小的特點使其在臨床得到廣泛應用。肌肉松弛藥物代謝不完全往往導致患者拔管后發(fā)生呼吸功能不全,而且術后肌肉松弛藥物殘留可以阻止喉部肌肉功能恢復,引起患者術后誤吸發(fā)生率上升、吞咽困難、上呼吸道梗阻,如果抑制患者的呼吸會導致低氧血癥的發(fā)生。其可以以增增加加患患者者術術后后并并發(fā)發(fā)癥癥、、病病死死率率,,延延長長患患者者院院內內治治療療時時間間。。我院2011年2月—2013年8月使用新斯的明術后拮抗順式阿曲庫銨殘余肌松作用,觀察其臨床效果和安全性,現報道如下。1臨床數據1.1納入和排除標準選擇婦科腹腔鏡手術實施全身麻醉的女性患者118例,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級,年齡28~61歲,平均37.9歲,病程1~3a,患者所患疾病為:子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、盆腔子宮內膜異位癥、宮外孕、不孕癥等,手術時間30~80min,平均50.6min,本研究得到本院倫理委員會批準。排除標準:(1)具有神經、精神功能障礙者;(2)具有嚴重肝腎功能以及凝血障礙患者;(3)過敏體質,對多種藥物食物過敏或對實驗藥物過敏者;(4)存在麻醉和手術禁忌患者;(5)近期使用干擾神經肌肉興奮傳導的藥物如氨基甙類抗生素、苯妥英鈉等;(6)具有電解質和酸堿平衡紊亂、引起體溫升高或降低疾病者;(7)以往有神經肌肉系統(tǒng)疾病及小關節(jié)炎病史者;(8)入院時行急診手術者;(9)患者或其家屬不同意加入實驗觀察,拒絕簽署知情同意書者。將患者按照隨機數字表原則分成隨機分為研究組以及對照組,每組59例例。。22組組患患者者在在平平均均年年齡齡、、平平均均身身高高、、平平均均體體質質量量、、平平均均麻麻醉醉時間、術中出血情況等資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),結果見表1。1.2肌肉松弛藥患者術前禁食禁飲6~8h,無術前用藥,麻醉醫(yī)生術前進行查看患者,選擇和排除患者,了解患者的既往病史和現病史,特別是麻醉手術史,向患者和家屬解釋交代病情,簽署知情同意書。入手術室后建立前臂靜脈通路,應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)護患者Sp(O2)、HR、BP(包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)以及呼氣末CO2濃度,靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,異丙酚1.5mg/kg,待患者意識消失后,面罩加壓輔助呼吸,給予順式阿曲庫銨0.15mg/kg,給予氣管插管,行機械通氣,潮氣量8~10mL/kg,呼氣頻率12~14次/min,術中吸入異氟烷和泵注異丙酚維持麻醉,所有患者均為誘導時給予單次肌肉松弛藥物,術中無追加。采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉松弛程度和恢復程度,將溫度傳感器放置在手掌大魚際處,監(jiān)測儀傳感器固定于大拇指,表面電極置于左前臂尺側靠近同側腕部處,連接好上述物品后,應用無菌手術單固定研究側上肢和手腕,防止術中和術后患者躁動引起誤差,采用4個成串刺激(TOF)作為研究方法,同時對患者進行鼻咽部體溫檢測,如果發(fā)生低體溫,根據患者情況輸入加溫液體、暖風機、保溫毯進行治療。術畢停用所有麻醉藥物,對照組應用3mL生理鹽水靜脈注射,研究組患者給予阿托品0.01mg/kg+新斯的明0.02mg/kg靜脈注射,待患者具有拔除氣管導管指征(根據兩名中高級麻醉醫(yī)生判斷拔管)時,吸痰后拔除氣管導管,拔管后觀察患者有無及時并發(fā)癥。1.3tof值的評定觀察比較2組患者術中生命體征、肌肉松弛恢復狀態(tài)(根據TOF值評定,由4個成串刺激最后1個肌顫搐和第1個肌顫搐數值相比較得出,即TOF=T4/T1);比較意識恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間及術后不良反應發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計學分析所有數據錄入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計和分析,組間比較應用x2檢驗,計量資料采用t檢驗,結果采用(ue0af±s)表示,根據P<0.05視為具有統(tǒng)計學意義。2結果2.12hr、sp、平均動脈壓map的比較2組患者術中生命體征均平穩(wěn),術中HR、Sp(O2)以及平均動脈壓(MAP)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。2.22這組患者的tof值發(fā)生了顯著變化2.32這組患者的綜合管安全期、意識恢復時間和固定向力恢復時間的比較研究組患者拔管等待時間、意識恢復時間、定向力恢復時間均小于對照組,2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。2.42組患者并發(fā)癥情況比較研究組患者出現術后惡心2例,嘔吐2例,心動過緩3例,出汗1例,肌肉震顫1例,并發(fā)癥發(fā)生率為15%,對照組患者發(fā)生術后惡心3例,嘔吐3例,心動過緩2例,并發(fā)癥發(fā)生率為14%,2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3神經肌肉功能的數據分析現代科學技術的發(fā)展、人們對自我健康的需求增加以及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展進步,使腔鏡手術在臨床得到了廣泛應用。對于外科手術而言,患者失去疼痛感是最主要的麻醉目的,但是如何保障患者肌肉松弛、配合手術治療是一個重要的問題,神經肌肉阻滯劑的發(fā)明和使用又從另外一方面促進了手術的發(fā)展和進步,特別是在一些大手術和長時間手術中的臨床應用。由于腹腔鏡手術的特殊性,麻醉方式往往采用氣管插管全身麻醉,全身麻醉往往需要使用肌肉松弛劑。目前臨床肌松藥用量監(jiān)測方法有:(1)直接測定法。臨床根據患者的潮氣量、胸廓起伏程度、每分通氣量和吸氣產生的最大負壓,5s抬頭和抬腿試驗等進行評估,以上這些評估方法多與患者的臨床經驗以及個體差異相關,而且評估準確度不高。(2)肌音描記法。主要是根據肌肉收縮會發(fā)生一定頻率的聲波,儀器通過對波形的描記轉化成對肌肉收縮強度、幅度以及力量的判斷,特異性和敏感性都較好,儀器設計新穎,使用方便,對各個部位肌肉產生的動作均可記錄和分析,受干擾和假陽性發(fā)生率低,應用者操作簡便,臨床利用價值高。應用時注意避開大的血管,特別是大動脈的搏動聲音仍然會產生一定的干擾。(3)肌肉加速度描記法。工作原理是根據肌肉收縮會產生一定的動作電位和電壓力變化,電壓換能器可以將其轉化成為電量變化,然后通過一系列的運算,根據電荷的大小與肌肉收縮的力量成正比的關系來計算出肌肉的動作電位變化。(4)肌電描記法(EMG)。將動作電位整流積分、濾波、信號放大,輸入計算機后進行信息整合處理,根據曲線下面積結合計算信號的振幅,轉化為圖像和表格,可以用于外周肌群監(jiān)測,對中央肌群監(jiān)測也具有較好的作用。(5)肌機械描記法。是根據肌肉運動產生的力量轉化為運動單位實際收縮特性,被認為是神經肌肉監(jiān)測的“金標準”。但是由于其信號不穩(wěn)定、操作復雜、設備體積較大、位移敏感干擾、人機建立困難等缺點限制了其在臨床上的廣泛應用。目前臨床主要的肌松監(jiān)測方法是采用四個成串刺激(TOF),電流強度50mA,波寬0.2ms,頻率為2Hz,刺激間隔15s來計算肌肉松弛以及恢復的程度。非去極化肌松藥具有對人體干擾小、術后肌肉疼痛程度輕、對各個重要器官影響輕、作用時間相對較長、可以反復追加等優(yōu)點,已被廣泛應用于臨床麻醉的誘導及維持階段。但是由于非去極化肌松藥作用的藥物,其殘余作用延長患者在手術室及麻醉后監(jiān)護室的時間,其主要原因是殘余肌松作用(RNMB)。研究顯示采用抬頭5s、抬腿5s、睜眼、伸舌、抬舉一側上肢放到對側肩上等臨床征象均不能有效地發(fā)現輕度的RNMB,而且RNMB還可引起視覺降低,TOFR值為0.6時,潮氣量也僅為正常時的80%左右,而TOFR值為0.6左右時仍可發(fā)生嚴重呼吸系統(tǒng)、上呼吸道梗阻、術后缺氧等并發(fā)癥。TOFR值平均達到0.8仍可引起上呼吸道阻塞、術后缺氧(Sp(O2)<90%)、通氣量不足、吞咽功能不全等并發(fā)癥。因此,加速度儀監(jiān)測的TOFR≥1.0才被認為是神經肌肉功能已完全恢復。新斯的明是臨床最常用的非去極化肌松拮抗劑,可以抑制膽堿酯酶從而提高乙酰膽堿在神經肌肉接頭處的總量,但是需要一定時間來恢復,而且容易達到封頂效應,術后給予新斯的明等拮抗藥物,可加快肌松恢復時間,是減少RNMB發(fā)生的經典方法。但是由于大劑量使用時可引起惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎等,嚴重時可出現共濟失調、驚厥、昏迷、語言不清、焦慮不安、恐懼甚至心臟停搏,以及心動過緩、肌肉震顫,嚴重時引起“膽堿能危象”,本實驗證明小劑量新斯的明0.02mg/kg同樣有效。本研究結果發(fā)現:2組患者術中生命體征均平穩(wěn),術中HR、Sp(O2)以及MAP比較無統(tǒng)計學差異;研究組TOF恢復時間明顯快于對照組;研究組患者拔管等待時間、意識恢復時間以及定向力恢復時間明顯短于對照組;2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義。綜上所述,以往臨床不常規(guī)進行肌松藥物拮