急性心衰救治新理念 - 急診年會(huì)2014

急性心衰救治新理念山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科、胸痛中心陳玉國流行病學(xué)2大于65歲患者住院的主要原因。其中約15%～20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性發(fā)作急性心衰預(yù)后差，住院病死率3%，6個(gè)月再住院率50%，5年病死率高達(dá)50%主要內(nèi)容一般處理藥物治療非藥物治療急性心衰單元建設(shè)一般處理4體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%）一般處理出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，3至5天后過渡到出入量大體平衡同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d主要內(nèi)容一般處理藥物治療非藥物治療急性心衰單元建設(shè)基礎(chǔ)治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥血管收縮藥物抗凝治療改善預(yù)后藥物藥物治療藥物治療8基礎(chǔ)治療：

阿片類藥物如：嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）

伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意

識(shí)障礙、COPD等患者禁用

洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)）基礎(chǔ)治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥血管收縮藥物抗凝治療改善預(yù)后藥物藥物治療利尿劑是心力衰竭患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人(%)N=2300/7931

記錄的左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002.ADHERE注冊研究大多數(shù)患者在住院期間

體重沒有或只有輕微下降FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21-S30.電解質(zhì)紊亂：長期大量使用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀、低血鈉和低血鎂低血容量，低血壓，GFR和氮質(zhì)血癥:過度利尿?也可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：特別是激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)急性心力衰竭治療利尿治療副作用袢利尿劑劑量和死亡率

Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006時(shí)間024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存評(píng)估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４等份，隨訪２年.（%）（月）生存率ESCAPE研究:

利尿劑劑量和死亡率關(guān)系住院期間利尿劑最大用量(mg)預(yù)測的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2005γ=0.108,α=?10.04,β=1.238G.MichaelFelker,ChristopherM.O’Connor,EugeneBraunwaldandfortheHeartFailureClinicalResearchNetworkInvestigators利尿劑在心衰中的效果的觀察研究研究人群n比較終點(diǎn)危險(xiǎn)比95％CI左心室功能研究19左心室功能異常，有或無心衰6797口服利尿劑vs

安慰劑死亡率1.371.08-1.73洋地黃研究小組21慢性心衰2782口服利尿劑vs

安慰劑死亡率1.311.11-1.55Butleretal22急性失代償性心衰382靜脈袢利尿劑劑量腎功能變化（0.3mg/dL變化）呋塞米每增加20-mg為1.041.004-1.076充血性心衰和肺動(dòng)脈導(dǎo)管有效性研究23住院晚期心衰患者395靜脈袢利尿劑劑量死亡率每次增倍劑量為1.151.025-1.28Eshaghianetal24住院晚期心衰患者1354口服利尿劑劑量死亡率每1/4位數(shù)劑量為3.42.4-4.7Neubergetal25慢性心衰1153口服利尿劑劑量＜＞80mg呋塞米死亡率中位數(shù)以上的劑量為：1.37P=0.004Philbinetal26急性失代償心衰1150靜脈利尿劑劑量住院死亡率每個(gè)劑量為1.111.16-1.17Mielniczuketal27慢性心衰183口服利尿劑劑量心血管事件對(duì)于劑量＞80mg為1.530.58-4.03Felker,G.M.etal.:Circ.HeartFail.,2(1),56-62,2009袢利尿劑對(duì)急性失代償性心衰可能存在危害..CircHeartFail2009;2:56-62“在極度危險(xiǎn)的時(shí)刻,你可以與魔鬼同行,直至到達(dá)安全的彼岸”

必須的?

魔鬼?缺少不了的魔鬼?歐美指南中的地位‘Gapsinevidence’.TheeffectsofdiureticsonmortalityandmorbidityhavenotbeenstudiedinpatientswithHF,unlikeACEinhibitors,betablockers,andMRAs(andothertreatments).However,diureticsrelievedyspnoeaandoedemaandarerecommendedforthisreasoninpatientswithsignsandsymptomsofcongestion,irrespectiveofEF.Theaimofusingdiureticsistoachieveandmaintaineuvolaemia(thepatient’s‘dryweight’)withthelowestachievabledose.Thismeansthatthedosemustbeadjusted,particularlyafterrestorationofdrybodyweight,toavoidtheriskofdehydrationleadingtohypotensionandrenaldysfunction.2012ESCGuidelinesforHF歐美指南中的地位ClassI:EvidenceCDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwhohaveevidenceoffluidretention,unlesscontraindicated,toimprovesymptoms.DiureticshavebeenshowntoimprovesymptomsandexercisetoleranceinpatientswithHF.Diureticeffectsonmorbidityandmortalityarenotknown.DiureticsaretheonlydrugsusedforthetreatmentofHFthatcanadequatelycontrolthefluidretentionofHF.AppropriateuseofdiureticsisakeyelementinthesuccessofotherdrugsusedforthetreatmentofHF.Theuseofinappropriatelylowdosesofdiureticswillresultinfluidretention.Theuseofinappropriatelyhighdosesofdiureticswillleadtovolumecontraction,whichcanincreasetheriskofhypotensionandrenalinsufficiency.2013ACCF/AHAGuidelineforHF藥物治療利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）袢利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者常用呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h

不超過80mg，起初24h

不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10~20mg靜脈注射如果平時(shí)使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過每日所用劑量最小有效劑量超過最小有效劑量超過最小有效劑量不但不增加療效，而且可能是有害的療效不增加可能出現(xiàn)副作用利尿劑的使用關(guān)鍵

DiureticsinOurClinicalPracticeLoopDiureticsThiazinediureticSpirolactoneV2receptorantagonist-Tolvaptan

托伐普坦

心衰的生理是否改善?對(duì)于穩(wěn)定型心衰的作用對(duì)于失代償性心衰的作用V2受體拮抗劑在心衰中的作用托伐普坦—蘇麥卡

治療心衰主要臨床試驗(yàn)簡稱文獻(xiàn)發(fā)表主要結(jié)果ACTIVEINCHFGheorghiadeMetalJAMA.2004Apr28;291(16):1963-71托伐普坦顯著降低24小時(shí)體重,改善呼吸困難托伐普坦改善心衰伴低鈉、腎功能不全和有充血癥狀患者中期(60天)臨床結(jié)果EVEREST1.GheorghiadeMetal,JAMA.2007;297(12):1332-1343.

2.Konstam

etal.JAMA.2007;297(12):1319-133

托伐普坦能明顯改善心衰癥狀，無明顯副反應(yīng)，不影響總體生存率

對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率主要終點(diǎn)-

24小時(shí)體重變化ACTIVEINCHF*p=0.0018p=0.0022p=0.0085**8.718.72017.85.413.29.15.501020%

N=

8023916533011041163

(20%)(22%)

(37%)(46%)

(51%)(68%)60天總體和分組全因死亡率*基線時(shí)有水腫、呼吸困難和頸靜脈怒張總體

低鈉血癥

(Na+<136mEq/L)

BUN尿素氮(>29mg/dL)

充血*安慰劑托伐普坦AdaptedfromGheorghiadeMetal.JAMA.2004;291:1963anddataonfile.p=0.18P<.05P<.05ACTIVEINCHFP<.05托伐普坦—蘇麥卡

治療心衰主要臨床試驗(yàn)簡稱文獻(xiàn)發(fā)表主要結(jié)果ACTIVEINCHFGheorghiadeMetalJAMA.2004Apr28;291(16):1963-71托伐普坦顯著降低24小時(shí)體重,改善呼吸困難托伐普坦改善心衰伴低鈉、腎功能不全和有充血癥狀患者中期(60天)臨床結(jié)果EVEREST1.GheorghiadeMetal,JAMA.2007;297(12):1332-1343.

2.Konstam

etal.JAMA.2007;297(12):1319-133

托伐普坦能明顯改善心衰癥狀，無明顯副反應(yīng)，不影響總體生存率

對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率托伐普坦第1天呼吸困難改善更明顯改善百分比020406080托伐普坦

(n=211)安慰劑

(n=198)?13.5%

p<0.05PatientswithdyspneaatBaseline惡化百分比低鈉血癥患者第1天呼吸困難:與血鈉正?；颊弑容^?6.4%?13.5%OverallHFN=3664HF/HyponatremiaN=409托伐普坦安慰劑P<0.0001P=0.028PercentImproved020406080EVEREST亞組分析文獻(xiàn)發(fā)表主要結(jié)果VaduganathanMetal.Efficacyoforaltolvaptaninacuteheartfailurepatientswithhypotensionandrenalimpairment.JCardiovascMed(Hagerstown).2012Jul;13(7):415-22.托伐普坦對(duì)該亞組患者能夠改善癥狀、降低體重、升高血鈉，對(duì)腎功能和血壓沒有不良影響PangPSetal.EffectsoftolvaptanondyspnoearelieffromtheEVERESTtrials.EurHeartJ.2009Sep;30(18):2233-40.Epub2009Jun27.在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦能進(jìn)一步改善患者呼吸困難癥狀ChiongJRetal.Evaluationofcostsassociatedwithtolvaptan-mediatedlength-of-stayreductionamongheartfailurepatientswithhyponatremiaintheUS,basedontheEVERESTtrial.JMedEcon.2012;15(2):276-84.Epub2011Dec8.低鈉血癥亞組中使用托伐普坦的患者住院時(shí)間較安慰劑短(9.72比對(duì)11.44天）PangPSetal.Effectsoftolvaptanonphysician-assessedsymptomsandsignsinpatientshospitalizedwithacuteheartfailuresyndromes:analysisfromtheefficacyofvasopressinantagonisminheartfailureoutcomestudywithtolvaptan(EVEREST)trials.AmHeartJ.2011Jun;161(6):1067-72.在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦能改善醫(yī)生評(píng)估的癥狀和體征EVEREST:結(jié)論對(duì)于心衰惡化患者,托伐普坦30mg短期可改善癥狀早期和持續(xù)的體重減輕改善呼吸困難(第1天)和水腫(第7天)不惡化腎功能長期沒有不良影響,沒有嚴(yán)重副反應(yīng)對(duì)低鈉亞組患者可能有長期益處藥物治療托伐普坦：

推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀

對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb類，B級(jí)）。建議起始劑量7.5～15mg/d基礎(chǔ)治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥血管收縮藥物抗凝治療改善預(yù)后藥物藥物治療藥物治療血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)收縮壓>110mmHg

的急性心衰患者通?？梢园踩褂檬湛s壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用收縮壓<90mmHg

的患者則禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心藥物治療藥物種類：硝酸酯類（Ⅱa類，B級(jí)）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉（Ⅱb類，B級(jí)）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級(jí)）推薦用于急性失代償性心力衰竭ACEI血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑劑量主要副反應(yīng)其它硝酸甘油從10-20μg/min開始,可增加到200μg/min低血壓

頭痛繼續(xù)使用可耐受硝酸異山梨醇酯從1mg/h開始,

增加到10mg/h低血壓

頭痛繼續(xù)使用可耐受硝普鈉

從0.3μg/kg/min開始,可增加到5μg/kg/min低血壓

異氰酸酯毒性光敏性奈西立肽2μg/kg靜脈沖擊推注

隨后按0.01μg/kg/min速度滴注低血壓《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》推薦萘西立肽（重組人腦利鈉肽）作為血管擴(kuò)張藥物：IIA類，B級(jí)主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故其歸類為血管擴(kuò)張劑實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)作為利尿藥物：IIB，B級(jí)當(dāng)出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可應(yīng)用增加腎血流的藥物萘西利肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注臨床獲益VMAC，PROACTION以及國內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全中期總結(jié)重組人腦利鈉肽（rhBNP，新活素）在心臟重癥（ICU/CCU）應(yīng)用的全國多中心注冊研究2014中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)首要目的：觀察重組人腦利鈉肽（rhBNP，新活素）對(duì)于急性心功能不全及慢性心功能不全急性加重患者心功能的保護(hù)作用次要目的：觀察新活素對(duì)于重癥急性心功能不全及慢性心功能不全急性加患者ICU監(jiān)護(hù)情況、心血管事件發(fā)生、生存率的影響觀察重組人腦利鈉肽（rhBNP，新活素）對(duì)于重癥急性心功能不全患者腎功能影響重組人腦利鈉肽使用的安全性研究目的2014方案設(shè)計(jì)急性心功能不全及慢性心功能急性加重患者ICU監(jiān)護(hù)治療各觀察點(diǎn)常規(guī)治療+新活素，連續(xù)用藥24-72h，推薦用藥時(shí)間≧72h心功能評(píng)價(jià)腎功能評(píng)價(jià)臨床事件NT-proBNPLVEFCOCVPPCWP尿量SCrBUN30天內(nèi)：臨床表現(xiàn)臨床事件2014給藥前用藥后6h用藥后72h用藥后7天隨訪入選評(píng)估臨床狀況明確診斷符合入選標(biāo)準(zhǔn)無排除標(biāo)準(zhǔn)0h6h72h7天30天觀察點(diǎn)1觀察點(diǎn)3觀察點(diǎn)2觀察截止觀察點(diǎn)5觀察點(diǎn)424h用藥后24h試驗(yàn)流程2014病例收集全國11個(gè)中心，55家醫(yī)院參與本次試驗(yàn)，共入組420例，其中378例完成隨訪，356例納入最終分析入組病例分布湖南15湖北18江蘇20四川25河南28上海30遼寧32陜西37天津50山東65北京1002014

給藥前6h24h72h7天n=356高壓低壓高壓低壓高壓低壓高壓低壓高壓低壓AVE123.3469.22123.6169.10117.5568.53117.1568.39118.1170.08SD22.1913.1819.2210.7816.6710.4617.1810.6912.9410.10TTEST

0.9000.9210.0480.5790.0750.5100.0960.4872014****n=356給藥前6h24h72h7天AVE6403.414378.584218.093197.312767.71SD5759.484082.2913866.662788.062502.47TTEXT

0.0410.0250.0010.0002014**n=356給藥前6h24h72h7天AVE43.0543.5144.8946.5151.12SD10.6710.7610.489.987.16TTEXT

0.7920.2880.0440.0002014n=356給藥前6h24h72hAVE4.404.654.895.22SD0.920.990.810.73TTEXT

0.3450.0480.001**2014n=356給藥前6h24h72hAVE14.2612.4111.2610.30SD2.852.211.771.63TTEXT

0.0200.0000.000***2014***n=356給藥前6h24h72hAVE11.4510.639.628.87SD3.452.622.712.89TTEXT

0.0250.0000.0002014n=356給藥前6h24h72h7天30天AVE11.4812.1812.9913.1013.3411.69SD7.476.816.506.139.396.77TTEXT

0.4210.0760.0520.0720.8092014n=356給藥前6h24h72h7天30天AVE132.62141.70149.81147.06129.29110.98SD75.6073.8574.6480.9985.7547.40TTEXT

0.3130.0560.1230.7290.004*2014

n=356給藥前24h給藥后24h給藥后48-72hAVE2150.362676.542678.74SD1283.761006.83975.97TTEXT

0.0000.000

n=356給藥前3h平均給藥后3h平均AVE89.60129.59SD53.4982.16TTEXT

0.000***2014結(jié)論1、新活素迅速降低患者PCWP，明顯提高患者LVEF及心輸出量，有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)2、明顯降低患者NT-proBNP水平3、明顯增加患者3h及給藥后1-2天尿量，降低中心靜脈壓4、對(duì)患者BUN無影響，SCr在30天后有一定降低，對(duì)腎功能有一定的影響5、本研究7天內(nèi)總體再入ICU率為2.7%，30天內(nèi)再住院率為2.88%，30天內(nèi)再心衰率為1.43%，30天總體生存率為85.54%，本研究的患者再住院率及死亡率均低于報(bào)道，值得進(jìn)一步深入探討2014基礎(chǔ)治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥血管收縮藥物抗凝治療改善預(yù)后藥物藥物治療藥物治療正性肌力藥物：

應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)藥物治療藥物種類：

多巴胺（Ⅱa類，C

級(jí)）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用多巴酚丁胺（Ⅱa類，C

級(jí)）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C

級(jí)）：常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)左西孟旦（Ⅱa類，B

級(jí)）：是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶國外商品名：Simdax新型強(qiáng)心藥—Ca2+增敏劑—左西孟旦PORTLAND左西孟旦的臨床研究SURVIVEREVIVE-1

REVIVE-2RUSSLANCASINOLIDO國內(nèi)研究左西孟旦在歐美國家應(yīng)用近十年，能改善失代償性急性心衰癥狀及血液動(dòng)力學(xué)，不增加死亡率。作為第一個(gè)被指南推薦的鈣離子增敏劑，將成為心衰藥物治療中的一個(gè)重要選擇2002年2002年2005200420072004年2004年LveoRep201320082010左西孟旦改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)左西孟旦縮短心衰患者住院天數(shù)左西孟旦與對(duì)照組比較降低心肌梗死發(fā)生率左西孟旦改善遠(yuǎn)期預(yù)后？17項(xiàng)研究729例患者2011左西孟旦vs對(duì)照組：顯著減低擇期和急癥血運(yùn)重建死亡率201245項(xiàng)研究，5480例患者入組人群左西孟旦組死亡率下降20%（17.4%vs23.3%）外科:左西孟旦組死亡率下降48%（5.8%vs12.9%)內(nèi)科:左西孟旦組死亡率下降33%（20%vs25.6%)左西孟旦對(duì)照ToddNealeLevoRep研究多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究院外嚴(yán)重心衰患者間歇重復(fù)注射左西孟旦的有效性和安全性歐洲心衰大會(huì)，里斯本2013研究為24周，包括6周治療和18周的隨訪間歇給藥，每2周給藥1次，每次6小時(shí)，0.2μg/kg/min，不用負(fù)荷量研究方案結(jié)果8周和24周時(shí)6分鐘步行距離和生活質(zhì)量2組無差異24周時(shí)左西孟旦組無事件生存率（死亡、心臟移植、左室輔助裝置或急性心衰）顯著高于對(duì)照組（35.1%versus17.4%,

P=0.037）8周時(shí)左西孟旦組proBNP顯著低于對(duì)照組（45.5%versus23.3%,

P=0.006），24周時(shí)2組無差異2組總體不良事件無顯著性差異（左西孟旦組25%vs對(duì)照組16%,

P=0.26)，左西孟旦組有低血壓傾向(24%vs

14%,P=0.25)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異間斷重復(fù)使用左西孟旦治療慢性進(jìn)展性心衰專家共識(shí)來自15個(gè)國家的30位專家，在復(fù)習(xí)和討論了現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上，對(duì)左西孟旦間斷重復(fù)應(yīng)用的患者、劑量和監(jiān)測方法進(jìn)行了推薦2014.06薈萃分析重復(fù)使用左西孟旦顯著降低死亡率Meta-analysis:reductioninmortalityratesusingrepetitivelevosimendantherapy.間斷重復(fù)應(yīng)用左西孟旦的適應(yīng)證嚴(yán)重的收縮性心衰（LVEF≤35%）和/或NYHAIII–IV和/或INTERMACSlevels4,5,6（4級(jí)或4級(jí)以上，相當(dāng)于紐約心臟學(xué)會(huì)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)）和/或在過去1年內(nèi)住院或急癥≥2次所有上述患者均經(jīng)過最佳心衰治療2014左西孟旦在重癥患者中應(yīng)用的安全性評(píng)估監(jiān)測Forsafetypurposes,themonitoringofbloodpressure,heartrate,bodyweight,serumsodiumandpotassiumlevels,andserumcreatininelevelsisrecommendedwheni.v.levosimendanisadministered.為了安全起見，靜脈用左西孟旦時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓、心率、體重、血清鈉和鉀離子水平及血肌酐水平監(jiān)測Ingeneral,asystolicbloodpressureof85mmHgto100mmHgdoesnotruleouttreatmentwithrepetitiveuseoflevosimendan,althoughthereshouldbeclosemonitoringaccordingtothepatientprofile.Thevolemicstatusofthepatientmustbecarefullyevaluatedwheni.v.levosimendanisadministeredand,inthecaseofhypovolemia,fluidsubstitutionduringinfusionmightbeneeded.Inthecaseofmoreseverehypotensionthedoseoflevosimendanmightneedtobetemporarilyreducedand/oravasopressoradded(e.g.noradrenaline).Anintensediuresisasaresultoflevosimendantreatmentmightbeseeninsomepatients.Theeliminationorreductionoftheregulardiureticonthedayoftreatmentshouldthusbeconsidered,andadditionalfluidgivenasneeded.一般來講，在嚴(yán)密監(jiān)測血壓狀態(tài)下，血壓在100-85mmHg可以使用左西孟旦靜脈用左西孟旦應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者容量狀態(tài)，低血壓時(shí)，給藥期間適當(dāng)補(bǔ)液可能是需要的，在嚴(yán)重低血壓時(shí)，需要暫時(shí)減低藥物劑量，和/或應(yīng)用升壓藥（如去甲腎上腺素）部分患者應(yīng)用左西孟旦后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的利尿作用，給藥當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)液。如果正在用呋塞米類利尿劑，用左西孟旦的當(dāng)天可停用一次或減量，有助于避免血壓突然下降和伴隨的腎臟并發(fā)癥推薦第一次使用左西孟旦應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)并監(jiān)測血壓和心率監(jiān)測Kidneyfunctionassessmentisofinterestinpatientswithknownrenaldysfunctionandinthoseondiuretictreatment.Whilesecondaryrenaldysfunctiondoesnotprecludetreatmentwithrepetitiveuseoflevosimendan(seeYilmazetal.[71]),cautionshouldbeexercisedinpatientswithintrinsickidneyfailure.DuetotheindividualnatureofthecourseofchronicadvancedHF,therecanbenouniversalrecommendationsrelatingtoaglomerularfiltrationrate(GFR)cut-offwithregardtorepetitivelevosimendanuse.However,aGFRof~30mL/min/1.73m[2]mightconstituteacertainsafetythreshold[72].已有腎功能損傷的患者應(yīng)該評(píng)價(jià)腎功能，左西孟旦可以用于繼發(fā)性腎功能減低的患者，但已有腎實(shí)質(zhì)損害的腎衰患者應(yīng)用時(shí)要注意，重復(fù)應(yīng)用左西孟旦目前無腎小球率過濾的界值，但當(dāng)GFRof~30mL/min/1.73m不宜應(yīng)用基礎(chǔ)治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥血管收縮藥物抗凝治療改善預(yù)后藥物藥物治療主要內(nèi)容一般處理藥物治療非藥物治療急性心衰單元建設(shè)主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）機(jī)械通氣血液凈化心室輔助裝置非藥物治療NRMI-2研究(23180例分析)IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（49%-67%）由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著BarronHV.JAMA.2012,308(8):771-2.IABP-SHOCKII研究ThieleH.NEnglJMed.2012,367(14):1287-96.歐美指南推薦IABP在AMI中的應(yīng)用的指南推薦：心源性休克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)，作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施ACCF/AHA2013ESC2012IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB非藥物治療IABP：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO

的治療手段IAB