重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的mea分析

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的mea分析

數(shù)據(jù)處理與分析1.目前，未經(jīng)批準(zhǔn)的頭顱磁干刺激對(duì)中風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)障礙治療效果尚不確定。文章應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法,對(duì)現(xiàn)有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。2通過Meta分析發(fā)現(xiàn),重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療組患者的Furl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分和Barthel指數(shù)均顯著高于假刺激對(duì)照組,表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,且無嚴(yán)重不良反應(yīng),是一種安全有效的腦卒中治療方法。3依據(jù)GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)級(jí)別,2個(gè)結(jié)局指標(biāo)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分和Barthel指數(shù)均為低質(zhì)量。鑒于進(jìn)行合并分析的研究質(zhì)量不足,結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。0重復(fù)經(jīng)顱磁刺激腦卒中具有極高致殘率和較高死亡率,是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一,在國內(nèi)腦卒中已成為第2位的致死性疾病。臨床上發(fā)現(xiàn)約1/2的生存患者存在不同程度的軀體功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此改善腦卒中患者的功能障礙是臨床康復(fù)治療的關(guān)注重點(diǎn)之一。經(jīng)顱磁刺激是Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種皮質(zhì)刺激方法。隨著技術(shù)的發(fā)展,具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激出現(xiàn),并在臨床精神病、神經(jīng)疾病和康復(fù)領(lǐng)域得到越來越多的應(yīng)用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性的神經(jīng)電生理刺激技術(shù),具有無痛、無創(chuàng)、不衰減、局部作用、操作簡(jiǎn)便、安全有效等特點(diǎn)。目前已作為一種治療手段應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)研究中。通過對(duì)檢索文獻(xiàn)的閱讀,作者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外現(xiàn)有各項(xiàng)研究對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的觀點(diǎn)不一,如Conforto和Khedr等的研究認(rèn)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)起積極作用,而Seniów和Malcolm等的研究則認(rèn)為沒有證據(jù)能證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。為探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的治療效果及安全性,文章應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法,按照完善的檢索策略及嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià),以期為今后重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在臨床的應(yīng)用提供一定依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法數(shù)據(jù)和方法1.1文件納入標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。1.1.2干預(yù)組治療措施臨床診斷明確的腦卒中患者(>18歲),存在上肢或下肢功能障礙。(1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。(2)存在視、聽覺、言語障礙者。(3)存在骨關(guān)節(jié)、肌肉等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病者。(4)病情不穩(wěn)定或存在不可控的健康因素者。(5)存在明確運(yùn)動(dòng)禁忌證者(如心臟病、近期心絞痛發(fā)作、新發(fā)心肌梗死等)。(6)存在肌肉痙攣、震顫者。(7)癲癇患者。(8)同時(shí)參加其他試驗(yàn)或接受其他治療者。干預(yù)組vs.對(duì)照組:重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+常規(guī)治療vs.假重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+常規(guī)治療。分析2個(gè)主要結(jié)局指標(biāo):(1)Fugl-Meyer量表。(2)Barthel指數(shù)。(1)重復(fù)發(fā)表。(2)綜述類文獻(xiàn)。(3)缺乏原始數(shù)據(jù)且索取無果。(4)研究設(shè)計(jì)不符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(5)干預(yù)措施不符合文章要求。1.3文獻(xiàn)檢索策略CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)、PubMed數(shù)據(jù)庫、Webofscience、Medline、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(ChinaBiologyMedicinedisc,CBMdisc)、中國知識(shí)資源總庫(ChinaNationalKnowledgeInfrastructure,CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIPDatabaseforChineseTechnicalPeriodical)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanfangData)。文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫起至2013年7月止。以CBMdisc為例,中文檢索策略為:#1腦卒中或者卒中或者中風(fēng)或者腦血管意外或者腦血管病或者急性腦血管病或者腦梗死或者腦出血或者腦血栓或者腦溢血或者偏癱;#2重復(fù)經(jīng)顱磁刺激或者經(jīng)顱磁刺激或者磁刺激;#3運(yùn)動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)功能;#4#1和#2和#3。以CENTRAL數(shù)據(jù)庫為例,英文檢索策略為:#1strokeORhemiplegiaORischemicstrokeORhemorrhagicstrokeORapoplexyORcerebrovascularaccidentORCVA;#2repetitivetranscranialmagneticstimulationORtranscranialmagneticstimulationORTMSORrTMS;#3motorfunctionORmovementfunction;#4#1AND#2AND#3。文獻(xiàn)檢索按以下步驟進(jìn)行:(1)在CENTRAL、PubMed、Webofscience、Medline、EMBASE、CBMdisc、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索進(jìn)行相關(guān)原始論文,分析文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞以確定文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞。(2)運(yùn)用確定后的關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索,對(duì)摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查找并閱讀全文。1.4文獻(xiàn)證據(jù)的提取(1)對(duì)所獲文獻(xiàn)去重。(2)2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),對(duì)所獲文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初步閱讀,選取初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。(3)進(jìn)一步閱讀分析全文,做出最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估的主要內(nèi)容包括:(1)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生。(2)是否進(jìn)行了分配方案的隱藏。(3)是否對(duì)受試者采用盲法。(4)是否對(duì)實(shí)施者采用盲法。(5)是否對(duì)評(píng)價(jià)者采用盲法。(6)不完整結(jié)果資料。(7)選擇性報(bào)告結(jié)果。用“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn),“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn),“不清楚”表示文獻(xiàn)未提供足夠的信息以供進(jìn)行偏倚分析。根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,采用GRADE系統(tǒng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)如下:(1)高質(zhì)量:進(jìn)一步研究不可能改變療效評(píng)估結(jié)果的可信度。(2)中等質(zhì)量:進(jìn)一步研究很可能影響療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果。(3)低質(zhì)量:進(jìn)一步研究極有可能影響療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且該評(píng)估結(jié)果很可能改變。(4)極低質(zhì)量:任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定。雖然基于RCE得出的證據(jù)一開始被定為高質(zhì)量,但對(duì)該類證據(jù)的信心可能會(huì)因?yàn)橄旅?個(gè)因素而降低:研究的局限性、研究結(jié)果的不一致、間接證據(jù)、結(jié)果不精確、報(bào)告有偏倚。最后,應(yīng)用GRADEpro軟件對(duì)證據(jù)等級(jí)進(jìn)行編輯、分析和制圖。2名研究人員分別閱讀納入文獻(xiàn)的全文,提取資料并交叉核對(duì),不同意見討論解決,必要時(shí)由第3位研究人員參與解決,最后達(dá)成共識(shí)。資料提取的內(nèi)容主要包括:研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象的基本資料、隨機(jī)分組與盲法、干預(yù)措施、治療方案、結(jié)局指標(biāo)等。由2名研究員采用RevMan5.1軟件對(duì)所提取的資料進(jìn)行定量分析。通過χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)。以P≤0.10和I2≥50%為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn):若P≥0.1,I2<50%時(shí),認(rèn)為納入研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1,I2≥50%時(shí),則認(rèn)為納入研究間存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型;無法判斷異質(zhì)性來源時(shí),則不進(jìn)行Meta分析,采用描述性分析。2文獻(xiàn)篩選流程通過電子數(shù)據(jù)庫初檢得相關(guān)文獻(xiàn)133篇,其中中文63篇,英文70篇。剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)45篇,經(jīng)閱讀文題和摘要,納入46篇。進(jìn)一步查找和閱讀全文,排除非隨機(jī)對(duì)照及研究數(shù)據(jù)索取無果的臨床試驗(yàn),最終納入23篇臨床研究[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29],其中英文18篇[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24],中文5篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1所示,納入研究的一般情況詳見表1。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。就每項(xiàng)研究而言,Conforto等2012、Khedr等2010、Theilig等2011、Chang等2010、Hsu等2012的研究風(fēng)險(xiǎn)較低,其余研究風(fēng)險(xiǎn)略高。詳見圖2,3。應(yīng)用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法,評(píng)價(jià)干預(yù)組與對(duì)照組的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分和Barthel指數(shù)。2個(gè)結(jié)局指標(biāo)均為低質(zhì)量。具體結(jié)果詳見表2。2.4重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的研究有4項(xiàng)研究報(bào)道了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分的影響,共計(jì)156例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的治療效果與對(duì)照組相比,其差異有顯著性意義[SMD=0.48,95%CI(0.10,0.86)],見圖4。因研究數(shù)量有限,未能進(jìn)行漏斗圖分析。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為Barthel指數(shù):有6項(xiàng)研究報(bào)道了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者Barthel指數(shù)的影響[8,25,26,27,28,29],共計(jì)236例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響與對(duì)照組相比,其差異有顯著性意義[SMD=1.38,95%CI(0.68,2.09)],見圖5。因研究數(shù)量有限,未能進(jìn)行漏斗圖分析。本文共納入23項(xiàng)研究,其中英文18項(xiàng),中文5項(xiàng)。定量分析7項(xiàng)研究,其中英文2項(xiàng),中文5項(xiàng)。其余16項(xiàng)英文研究,作描述性分析,結(jié)果如下:Conforto等2012年的研究結(jié)果顯示,低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于早期腦卒中患者,治療2周后患者的Jebsen手功能測(cè)試結(jié)果有明顯提高,尤其1個(gè)月后患者“撿小物”、“疊加跳棋”的能力有明顯改善,提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效改善腦卒中偏癱患者手的運(yùn)動(dòng)功能。Khedr等2005年的研究結(jié)果顯示,對(duì)早期腦卒中患者進(jìn)行連續(xù)10d的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,患者的斯堪的納維亞卒中量表得分、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Barthel指數(shù)均有明顯改善。Fregni等2006年的研究結(jié)果顯示,連續(xù)5d的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,腦卒中患者手的運(yùn)動(dòng)功能有明顯改善,且治療效果可持續(xù)到2周。研究提示,隨治療周期增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的療效可能得到了累積。Seniów等2012年的研究結(jié)果顯示,腦卒中患者接受3周的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后,在Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分的結(jié)果與假刺激組相比并無明顯改變,隨訪3個(gè)月時(shí)得到類似結(jié)論。Khedr等2010年研究結(jié)果顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于不同頻率刺激的影響,盡管3Hz治療效果比10Hz明顯,但兩者之間差異無顯著性意義。Malcolm等2007年的研究結(jié)果顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療腦卒中患者,在Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)記錄表、盒子與阻礙物測(cè)試的結(jié)果與單純強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療相比并無明顯改變,治療效果不明顯,研究并未證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的一種輔助治療方法能明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。Takeuchi等2005年的研究結(jié)果顯示,單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激后,腦卒中患者手的捏力并無明顯改善,但重復(fù)經(jīng)顱磁刺激后給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,患手的捏力有明顯改善,且效果可持續(xù)到治療后1周。這提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。Sasaki等2013年的研究結(jié)果顯示,連續(xù)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激5d后,腦卒中患者手的捏力與敲擊頻率與假刺激組相比有明顯提高。而高頻刺激與低頻刺激之間的差異不明顯。Theilig等2011年的研究結(jié)果顯示,連續(xù)10d低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和痙攣狀態(tài)的改變與假刺激組相比沒有明顯差別。研究并未證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能差異有顯著意義。Ackerley等2010年的研究結(jié)果顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可以顯著提高患側(cè)上肢的握力,其結(jié)果與假刺激組相比效果顯著。Emara等2010年的研究結(jié)果顯示,使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療10d,患者手指捏力有明顯改善,活動(dòng)指數(shù)及患手敲擊測(cè)試均有顯著提高,治療后12周效果趨于穩(wěn)定。Chang等2012年的研究結(jié)果顯示,經(jīng)連續(xù)10d的高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確度明顯提高。提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力的改善有積極意義。Chang等2010年的研究結(jié)果顯示,高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善亞急性期卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙。經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療10d,患者患側(cè)上肢肌力、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及握力明顯改善,且療效持續(xù)至治療后3個(gè)月。Hsu等2013年的研究結(jié)果顯示,經(jīng)10d的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,腦卒中患者的美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分、手臂動(dòng)作調(diào)查測(cè)試結(jié)果與假刺激組相比有明顯改善。腦卒中患者使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是安全有效的。Kim等2006年的研究結(jié)果顯示,高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)速度及準(zhǔn)確度,從而提高患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)表現(xiàn)。3偏倚分析的信效組織納入的23項(xiàng)研究中6項(xiàng)研究詳細(xì)介紹了隨機(jī)方案的產(chǎn)生[7,12,18,22,23,25],只有4項(xiàng)介紹了隨機(jī)化隱藏的實(shí)施,在進(jìn)行偏倚分析時(shí)選擇“是”,其余研究的隨機(jī)方法和分配隱藏方案不清楚;所有研究對(duì)患者實(shí)施盲法(假重復(fù)經(jīng)顱磁刺激)[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,28,29],除6個(gè)研究對(duì)治療實(shí)施人員實(shí)施盲法外[7,13,18,19,20,22],10項(xiàng)研究對(duì)治療評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法[7-10、12,17-18、20,22-23],在進(jìn)行偏倚分析時(shí)選擇“是”,其余研究對(duì)患者、治療實(shí)施人員及結(jié)局評(píng)價(jià)者的盲法均選擇“否”;4項(xiàng)研究可能存在不完整結(jié)果資料;未發(fā)現(xiàn)明顯的選擇性報(bào)告結(jié)果。應(yīng)用GREADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)2個(gè)結(jié)局指標(biāo)為均低質(zhì)量。結(jié)局指標(biāo)評(píng)為低質(zhì)量原因主要為:對(duì)納入研究的隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏的描述不清楚;對(duì)納入研究的實(shí)施者和患者的盲法實(shí)施存在高風(fēng)險(xiǎn);納入研究的可信區(qū)間存在差異;納入研究的結(jié)果存在異質(zhì)性;納入研究中的樣本量有限及各研究間可能存在發(fā)表偏倚等。3.3重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中生活能力的臨床研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明,經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后,干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表得分有所提高,且與對(duì)照組相比差異均有顯著性意義:SMD=0.48,95%CI(0.10,0.86)。提示患者運(yùn)動(dòng)能力得到提高。研究認(rèn)為腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及交互性半球間抑制有關(guān)。正常狀態(tài)下大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)存在半球間抑制,表現(xiàn)為一側(cè)半球M1區(qū)對(duì)另一側(cè)半球M1區(qū)的抑制。腦卒中發(fā)生后,兩側(cè)大腦半球間原有的半球間抑制平衡被打破,病灶本身及健側(cè)半球的不對(duì)稱抑制造成患側(cè)半球興奮性的降低;而健側(cè)半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)由于患側(cè)半球的抑制作用減弱呈現(xiàn)興奮性增高,也將阻礙運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。故在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的過程中,提高患側(cè)半球M1區(qū)興奮性的和降低健側(cè)半球M1區(qū)興奮性的或可糾正腦卒中后大腦半球間過度的相互抑制。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中治療的基本原理之一就是其可調(diào)節(jié)由腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)之間的興奮性失衡,低頻率可抑制大腦皮質(zhì)的興奮性,高頻率則產(chǎn)生易化的作用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明,經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后,干預(yù)組患者的Barthel指數(shù)有所提高,且與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:SMD=1.38,95%CI(0.68,2.09)。提示患者日常生活活動(dòng)能力與獨(dú)立性得到提高。日常生活活動(dòng)能力受個(gè)體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知、情緒,照顧者能力等多方面影響,腦卒中患者在使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激后日常生活活動(dòng)能力的提高,除受運(yùn)動(dòng)能力提高的直接影響外,還可能與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的改善有關(guān)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性,改善腦血流和腦代謝,調(diào)節(jié)離子平衡,促進(jìn)突觸重塑,抑制細(xì)胞程序性死亡,影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞等機(jī)制干預(yù)皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)重建,從而可利于腦卒中后改善記憶功能障礙及減輕半側(cè)空間忽略等。納入的23項(xiàng)研究中有14項(xiàng)對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療中的不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查[7,8,9,12,14,15,17,18,20,22,23,25,28,29],共涉及266例腦卒中患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn),266例患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),未出現(xiàn)癲癇發(fā)作,再發(fā)卒中或病情加重。部分患者出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛、頭皮不適或面部肌肉麻木。多數(shù)患者反應(yīng)不適感可以忍受或能很快適應(yīng)或治療結(jié)束后消失或休息后緩解,一般不需要特殊干預(yù)。僅個(gè)別患者需口服撲熱息痛以緩解頭痛。通過閱讀目前國內(nèi)外應(yīng)關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能影響的文獻(xiàn),作者發(fā)現(xiàn)關(guān)于該療法對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的療效不一。為深入了解其效果,通?？梢圆捎么笠?guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證,但由于大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)施要求高、難度大,限于人力物力和研究水平,故作者按照完善的檢索策略及嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)搜集目前國內(nèi)外關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)行Meta合并分析,以驗(yàn)證該療法的康復(fù)效果。通過Meta分析,可以將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的單項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行合并分析,以期通過增大樣本量,來減少隨機(jī)誤差,加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析效能,提高對(duì)治療效果的論證強(qiáng)度;進(jìn)行敏感性分析,探求同類研究中存在分歧的原因,以得出更為科學(xué)的結(jié)論;對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀及分析,進(jìn)一步確定重復(fù)經(jīng)顱磁刺激臨床研究所需的對(duì)象要求、干預(yù)方案及評(píng)價(jià)指標(biāo),為進(jìn)一步開展臨床和研究提供科學(xué)指導(dǎo)。通過閱讀本文的納入文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床隨機(jī)對(duì)照研究仍存在一些問題,如隨機(jī)分組、隨機(jī)化隱藏、盲法的缺失,可能導(dǎo)致研究受人為主觀因素干擾,而影響數(shù)據(jù)的客觀性、真實(shí)性及可靠性;研究對(duì)象病程長短不一,治療強(qiáng)度及作用部位各異,存在脫落或失訪,這些均會(huì)影響研究質(zhì)量。所以今后仍需開展大樣本、多中心、設(shè)計(jì)科學(xué)、操作規(guī)范的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以驗(yàn)證重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患