游離股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)上頜竇術(shù)后缺損中的應(yīng)用

游離股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)上頜竇術(shù)后缺損中的應(yīng)用

上頜腫瘤是頸部的一種常見腫瘤。治療通常需要移除上頜骨全切除術(shù)。術(shù)后遺留的巨大缺損可引起面部塌陷,口鼻腔相通,部分腫瘤侵及面部皮膚,畸形明顯,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我們自2006年1月至2008年5月,采用股前外側(cè)皮瓣游離移植,共治療上頜竇癌患者17例,效果良好。1材料和方法1.1病例選擇及病理類型本組共17例患者。其中男性11例,女性6例;年齡39~61歲。13例為初次就診患者,4例為根治性放療后復(fù)發(fā)患者。病理類型:鱗癌14例,腺樣囊性癌2例,骨肉瘤1例。本組患者使用了3種皮瓣類型,分別為單蒂單瓣10例,多皮島皮瓣4例,肌皮瓣3例。1.2手術(shù)方法1.2.1原發(fā)病爐處理12例患者行一側(cè)上頜骨全切除;3例患者行上頜骨全切除+面部皮膚切除;2例患者行上頜骨全切除+面部皮膚切除+眶內(nèi)容剜除術(shù)。1.2.2旋股外側(cè)動脈的降支血管設(shè)計于大腿前正中切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌膜,順肌膜深面向內(nèi)側(cè)分離,找到穿支血管。鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌之間的肌間隙,將股直肌向內(nèi)側(cè)牽拉,找到旋股外側(cè)動脈的降支。于穿支血管內(nèi)側(cè)切開股外側(cè)肌,追蹤該血管至其匯入旋股外側(cè)動脈降支處。以穿支血管為中心,按上頜骨處缺損的范圍設(shè)計皮瓣。切開皮瓣周緣的皮膚至闊筋膜深面,沿肌膜深面分離至距穿支血管約1cm外,距穿支血管外約0.5cm切斷肌束,形成肌袖以保護血管。以高位穿支血管形成的成瓣,皮下脂肪較厚,穿支血管多較粗大,皮瓣血管蒂較短;以低位穿支血管形成的皮瓣,則皮下脂肪較薄,穿支血管相對較細(xì),皮瓣血管蒂則較長。應(yīng)根據(jù)受區(qū)所需皮瓣情況,選擇適合的穿支血管以形成皮瓣。1.2.3大腿前外側(cè)皮閥的修復(fù)1.2.3.部缺損的補充法腿部的皮下組織一般足夠豐滿,可采用此方法修復(fù)腭部缺損,并填充上頜骨創(chuàng)腔。由于大腿上部的皮下脂肪較為豐富,因此要盡可能選用近心端的穿支血管形成股前外側(cè)皮瓣。1.2.3.腔外側(cè)壁、面部皮個人的缺損根據(jù)穿支血管情況,采用多穿支或單穿支皮瓣形成多個皮島,可同時修復(fù)腭部、鼻腔外側(cè)壁、面部皮膚及眶底的缺損。如果有多根穿支血管符合形成皮瓣條件,可形成多個皮島分別修復(fù)不同的創(chuàng)面,具有擺位靈活,更易符合缺損形態(tài)的優(yōu)點。但每個皮島術(shù)后均須分別密切觀察,以防止單個穿支血管發(fā)生壓迫或扭曲所致的血運障礙。1.2.3.股外側(cè)肌的開孔上頜骨全切除后創(chuàng)腔較大,或體型偏瘦的患者,如果皮瓣不足以修復(fù)創(chuàng)腔,可切取部分股外側(cè)肌。若股外側(cè)肌與皮瓣共用穿支血管營養(yǎng),會明顯縮短肌皮瓣的血管蒂長度,因此多采用雙穿支血管供血。肌瓣血管蒂應(yīng)根據(jù)與皮瓣相互位置而謹(jǐn)慎選擇,避免擠壓和扭轉(zhuǎn)蒂部。1.2.3.4個區(qū)域血管選擇本組患者,受區(qū)血管均采用頜外動脈及面靜脈。1.2.3.動脈血流試驗游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損,由于血管蒂需穿越下頜骨淺面的組織隧道,其間隙較為狹窄,術(shù)后局部組織及皮瓣進一步腫脹,也可能形成血腫,易壓迫皮瓣血管,故應(yīng)加強對皮瓣血運的觀察。皮瓣血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi),特別是24h內(nèi)。術(shù)后需密切觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈狀況和針刺出血情況等。判斷動脈灌注情況可依靠針刺出血試驗。如果發(fā)現(xiàn)有皮瓣色澤蒼白,懷疑皮瓣血供不良時,可用注射器針頭刺入皮瓣下0.5~1.0cm后撥出,若見數(shù)秒后有鮮紅色血液緩慢溢出,說明動脈血供良好,若經(jīng)多點針刺仍無鮮血溢出,提示動脈危象。此時可拆除部分縫線,修剪小塊邊緣皮瓣,觀察創(chuàng)面有無滲血,若無滲血則可肯定為動脈危象。判斷靜脈危象則主要依據(jù)皮瓣顏色和質(zhì)地的變化。當(dāng)皮瓣表面出現(xiàn)散在性淤血,一般是靜脈早期栓塞的表現(xiàn),此時針刺皮瓣會有紫紅色血液較快流出,隨著栓塞加重,散在性淤血相互融合成片,并擴展到整個皮瓣表面,進而由紫紅變成紫黑色,說明栓塞已近完全。在這過程中皮瓣質(zhì)地逐漸變硬,失去彈性。2面部皮膚缺損本組17例患者有2例穿支皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)血管危象,皮瓣血管危象的發(fā)生率為11.7%,經(jīng)手術(shù)探查重新吻合血管后均成活;1例一蒂雙瓣的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)累及面部皮膚的上頜竇癌術(shù)后的洞穿性缺損,用于修復(fù)面部皮膚的部分壞死,經(jīng)換藥后傷口愈合。傷口感染2例,面部傷口部分裂開1例;供區(qū)并發(fā)癥2例,其中腿部傷口裂開1例,傷口積液1例,經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。本組10例患者于術(shù)后3~4周開始放療,原發(fā)灶約50Gy,所有經(jīng)放療的組織瓣均未出現(xiàn)全部或部分壞死。本組患者術(shù)后隨訪3個月至4年,平均35個月。10例術(shù)后頭頸部外形及功能基本恢復(fù)正常,受區(qū)和供區(qū)均無嚴(yán)重并發(fā)癥;2例帶瘤生存;5例分別因局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移而死亡。3游離股前外側(cè)配置手術(shù)注意事項上頜竇癌是頭頸部常見的惡性腫瘤,由于部位隱蔽,往往發(fā)現(xiàn)較晚,治療多需行上頜骨全切。術(shù)后遺留的巨大缺損可引起面部塌陷,口鼻腔相通,部分腫瘤侵及面部皮膚,畸形明顯,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)佩戴贗復(fù)體的修復(fù)方法雖可解決部分問題,但因其需經(jīng)常清洗,鼻腔分泌物可流至口腔,部分患者佩戴有不適感,可造成患者的種種不便。我們運用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜骨全切術(shù)后缺損,有效地分隔了口鼻腔,面部豐滿無塌陷,發(fā)音清楚,可同時修復(fù)面部皮膚缺損,有效地改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。股前外側(cè)皮瓣以肌皮動脈穿支型為多數(shù),手術(shù)有一定的難度,為確保手術(shù)成功,需注意以下要點:(1)術(shù)前應(yīng)采用彩色多普勒超聲檢查,以確定血管穿支位置,術(shù)中根據(jù)穿支位置設(shè)計皮瓣;(2)尋找深筋膜穿支血管時,可于股前外側(cè)肌肌膜下方掀起皮瓣,易于暴露并能較好地保護穿支血管;(3)于股前外側(cè)肌中分離穿支血管時,應(yīng)保留3~5mm肌袖,并運用雙極電凝止血,可有效縮短手術(shù)時間;(4)供區(qū)及受區(qū)的血管離斷后,可于血管外膜注入罌粟堿,以防止血管攣縮;(5)術(shù)后24~72h內(nèi),須密切觀察皮瓣色澤,皮瓣一般略呈蒼白色。若發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)粉紅色,甚至發(fā)紫,提示有靜脈回流障礙,須立刻進行手術(shù)探查。游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損具有以下優(yōu)點:(1)手術(shù)可以分兩組,將腫瘤的切除與皮瓣的制備同時進行,以縮短手術(shù)時間;(2)血管較粗大,蒂長,靜脈多有2根,保證了血管吻合的成功率;(3)皮瓣的面積大,可以滿足各種上頜竇癌術(shù)后缺損的修補,同時可攜帶股前外側(cè)肌,能填補上頜骨全切除后的空隙,防止形成死腔;(4)可分離形成一蒂攜帶多個皮島,分別修復(fù)術(shù)后硬腭、面部及眶底的缺損;(5)一般說來,對于寬度小于8cm的皮瓣,供區(qū)可以直接拉攏縫合(本組17例均為直接拉攏縫合),所遺留瘢痕相對較為隱蔽