急性胸痛病因及診療時間的研究

急性胸痛病因及診療時間的研究

在各種原因的急性胸痛中，心源性胸痛占相當(dāng)大的比例。調(diào)查發(fā)現(xiàn),一般從業(yè)者接診的患者中急性胸痛占20%,急救派遣中心接診的患者中占60%,救護(hù)車接診的患者中占69%,急診室接診的患者中占45%。北京軍區(qū)總醫(yī)院自2006年開始籌建胸痛中心(CPC)并實施急性胸痛的綠色通道救治模式,并為就診的急性胸痛患者進(jìn)行了注冊研究,旨在了解急性胸痛患者的病因?qū)W分布以及CPC對各種病因急性胸痛患者診療過程的影響。1對象和方法1.1患者性別、心源性心絞痛情況研究對象均為2006-01-2007-12期間因急性非創(chuàng)傷性胸痛就診于急診科非CPC或CPC的患者,共696例,男358例,女338例,年齡(51.9±14.4)歲。696例中,心源性胸痛244例(35.0%),包括急性心肌梗死(AMI)141例(20.0%),不穩(wěn)定型心絞痛81例(12.0%),穩(wěn)定型心絞痛17例(2.4%),主動脈夾層2例(0.3%),急性肺栓塞3例(0.4%);非心源性胸痛452例(65.0%),呼吸系統(tǒng)42例(6.0%),消化系統(tǒng)70例(10.0%),胸膜骨骼肌肉41例(6.0%),神經(jīng)精神性或其他299例(42.0%)。1.2加強血管?？漆t(yī)生的管理與監(jiān)督CPC是專門對胸痛患者進(jìn)行快速識別、危險分層、并在短時間內(nèi)做出正確處理的醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)生一般要由心血管?？漆t(yī)生擔(dān)任,需要急診科、心內(nèi)科(包括附屬的心導(dǎo)管室、CCU)、心外科、手術(shù)室及麻醉科等科室的相互聯(lián)系與通力合作。要求CPC的醫(yī)務(wù)人員輪流值班,堅持每天24h值班制,做到胸痛患者任何時候到達(dá)醫(yī)院均能得到及時正確的診斷與治療。CPC要求有統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)、合理的組織結(jié)構(gòu)及各部門之間的積極協(xié)作。1.2.1并發(fā)癥及入院時間入門→掛號→候診→病史采集、體檢→實驗室及輔助檢查→必要時會診→確診→冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)→導(dǎo)管室擇期PCI→CCU→普通病房→出院。1.2.2客觀檢查及轉(zhuǎn)歸入門→進(jìn)入CPC→初篩:第1次心電圖、血樣→就診、體檢→排除CAD→離開胸痛篩查區(qū)→其他?？七M(jìn)行客觀檢查→必要時會診→確診。確診急性ST段抬高心肌梗死→啟動綠色通道→導(dǎo)管室實施直接PCI→CCU→普通病房→出院→隨訪。在心肺中心門診設(shè)立慢性胸痛門診,對研究對象進(jìn)行隨訪管理。1.2.3機數(shù)字的病名與cpc的確定日期CPC值班人員在胸痛門診輪流值班(24h),抽取隨機數(shù)字確定每周的值班日期(周一至周日),CPC納入的患者稱為CPC組;其余時間來診的患者由急診科當(dāng)日值班人員接診并按常規(guī)診療流程診治,該組患者稱為非CPC組。1.2.4評估病因和緊急轉(zhuǎn)移時間所有入選對象均由專門人員在次日經(jīng)病歷資料整理確定病因及就診時間并注冊,登記就診時間、結(jié)束診療留觀或入院時登記時間及診斷。1.3統(tǒng)計處理就診時間比較進(jìn)行t檢驗,對病因構(gòu)成比較進(jìn)行χ2檢驗,所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1非cpc組與cpc組之間的基本臨床特征的比較非CPC組與CPC組患者相比,病因?qū)W分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。2.2心絞痛及非心源性疼痛患者就診時間CPC的運行使得AMI、不穩(wěn)定型心絞痛及非心源性胸痛患者就診時間顯著縮短,詳見表2。與CPC組比較,1)P<0.05,2)P<0.013cpc和動脈救治間的關(guān)系各種炎癥、外傷、腫瘤、理化因素刺激肋間神經(jīng)與脊髓后根傳入纖維,以及支配心臟及主動脈的感覺纖維,支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈神經(jīng)等均可引起急性胸痛。鄰近器官損傷還可引起放射痛。胸痛臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜,每例胸痛患者表現(xiàn)各異,臨床危險性存在較大差別。另外,胸痛的疾病譜因不同區(qū)域不同醫(yī)院也存在一定差異,胸痛的病因構(gòu)成比因此而存在較大差異。研究表明,胸痛的原因有多種,常規(guī)門診就診原因依次為肺源性、胃腸源性、心源性、骨骼肌肉源性、功能性等。本研究通過對急性胸痛患者病因的調(diào)查發(fā)現(xiàn),急性發(fā)作性胸痛就診的患者其常見病因依次為:心源性、胃腸源性、肺原性、骨骼肌肉源性、神經(jīng)精神性、病毒等。這說明,心肌缺血或大血管損傷是急性胸痛就診的重要原因,提示有必要成立以鑒別并治療心源性胸痛為重要目的的CPC及實施綠色通道救治模式,從而盡快明確病因并給予?？浦委煛１狙芯窟€發(fā)現(xiàn),CPC對心源性胸痛患者診療時間有明顯的影響。通過對244例心源性胸痛患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),綠色通道的開通使得各種心源性胸痛診療時間顯著縮短,這是因為CPC對胸痛患者進(jìn)行快速的分類、危險分層和準(zhǔn)確的評估,最大程度減少患者的治療延誤。CPC通過程序化的通道,做到了:①最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;②最大程度防止不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高AMI患者發(fā)展成為ST段抬高AMI;③CPC為所有胸痛患者提供低費用、高效益的徹底評估,以避免誤診和漏診、不適當(dāng)?shù)某鲈汉妥≡?。因?CPC的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道”上,即快速、準(zhǔn)確診斷和治療急性冠狀動脈綜合征患者。本研究還發(fā)現(xiàn),CPC綠色通道也縮短了非心源性胸痛患者的診療時間。雖然表面上看該類患者在診療過程中增加了心源性胸痛初篩的“額外”環(huán)節(jié),綠色通道應(yīng)該“額外”延長這類患者的診療時間,但結(jié)果正與此推論相反。我們推測,其可能的原因有以下2個方面:患者在綠色通道初篩時已經(jīng)獲得了初步診斷意向,再度就診時具有一定的專科傾向,從而減少了不必要的檢查及化驗過程;其次,由于