臨床助理醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析-6.泌尿系統(tǒng)

臨床助理醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析-6.泌尿系統(tǒng)[問答題]1.尿路感染的輔助檢查正確答案：詳見解析參考解析：1.尿液檢查：外觀可混濁伴腐敗味；肉眼和（或）鏡下血尿（江南博哥）；尿白細(xì)胞增多（新鮮清潔中段尿沉渣>5/HP）；可見白細(xì)胞管型和（或）上皮細(xì)胞管型；亞硝酸還原試驗(yàn)陽性。2.細(xì)菌學(xué)檢查(1)細(xì)菌定性檢查：新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，>1個(gè)菌/視野。(2)細(xì)菌定量檢查：新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥105cfu/ml；恥骨上膀胱穿刺的尿標(biāo)本出現(xiàn)任何程度的菌尿；導(dǎo)管獲得的尿標(biāo)本細(xì)菌含量≥102cfu/ml。(3)細(xì)菌定位檢查：下列檢查提示上尿路感染：①尿抗體包裹細(xì)菌；②尿液NAG酶升高；③尿液視黃醇結(jié)合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤輸尿管插管獲得的尿液培養(yǎng)細(xì)菌陽性可直接診斷腎盂腎炎。3.影像學(xué)檢查(1)超聲檢查。(2)靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。(3)CT、MRI、放射性核素顯像。[問答題]2.病例摘要：女性，39歲，主因左側(cè)腰痛伴發(fā)熱一天就診?；颊咭惶烨俺霈F(xiàn)左側(cè)腰痛，呈鈍痛，與體位及活動(dòng)無關(guān)，伴發(fā)熱，體溫38.7℃?；颊咄瑫r(shí)有尿頻、尿急，尿液外觀混濁。既往曾患過3次尿道炎。已婚，育有一子。無藥物過敏史。查體：體溫38.9℃，血壓130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查體無異常，腹軟，左肋脊角有壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC150×109/L，中性粒細(xì)胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L;尿常規(guī)蛋白（一），NIT(+)，WBC40～60個(gè)/HP，RBC5～10個(gè)/HP。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷泌尿系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎。診斷依據(jù)：患者臨床有膀胱刺激征，伴發(fā)熱、腰痛及血象高等全身感染表現(xiàn)，尿常規(guī)WBC顯著增多，亞硝酸鹽陽性。應(yīng)考慮此病。2.鑒別診斷(1)急性膀胱炎：往往無全身表現(xiàn)，以局部膀胱刺激征表現(xiàn)突出。(2)常有多年慢性泌尿系感染史，仔細(xì)詢問病史可助鑒別。3.進(jìn)一步檢查(1)尿培養(yǎng)：明確細(xì)菌類型。(2)尿找結(jié)核菌、真菌等除外其他感染源。(3)血肌酐、雙腎B超及腎盂造影：鑒別急慢性腎盂腎炎；了解尿路情況。(4)女性患者可行婦科檢查：了解感染源。4.治療原則(1)用藥前應(yīng)先作尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)，在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。(2)應(yīng)選用血、尿藥物濃度均高的藥物，如喹諾酮類、頭孢菌素類。靜脈給藥。治療持續(xù)兩周或更長(zhǎng)。(3)用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌陰轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后1周及1個(gè)月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。[問答題]3.尿路感染的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：1.膀胱炎：女性多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感、下腹部疼痛。尿液?；鞚?、惡臭；常見終末血尿，有時(shí)為全程血尿。全身癥狀不明顯。體檢可能只有恥骨上區(qū)域壓痛。2.尿道炎：發(fā)病較急，尿道口黏膜紅腫、發(fā)癢或刺痛。尿道排出多量黃白色膿性分泌物，繼之出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，女性患者癥狀較輕。3.急性腎盂腎炎①發(fā)熱：急性腎盂腎炎發(fā)病急驟，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39℃以上，伴有頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。②腰痛：患側(cè)或雙側(cè)腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛。③膀胱刺激癥狀：由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現(xiàn)高熱等全身癥狀。4.慢性腎盂腎炎：50%的患者可有急性腎盂腎炎病史。表現(xiàn)為慢性腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及體重減輕。5.無癥狀性菌尿：不同日的2次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)均≥105cfu/ml，且為同一菌種，但沒有任何臨床癥狀，稱之為無癥狀性菌尿。[問答題]4.病歷摘要：男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周。3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；?yàn)：血Hb140g/L，WBC7.7×109/L，Plt210×109/L，尿蛋白(++)、定量3g/24小時(shí)，尿WBC0～11高倍，RBC20～30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，AS0800U/L，乙肝兩對(duì)半（-）。正確答案：詳見解析參考解析：分析參考：（總分22分）1.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）（4分）(2)診斷依據(jù)①在咽部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高(160/96mmHg)。②化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿（RBC20～30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低。③鏈球菌感染史和ASO高。2.鑒別診斷（6分）(1)其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。(2)膜增殖腎小球腎炎。(3)IgA腎病。(4)急進(jìn)性腎小球腎炎。(5)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。3.進(jìn)一步檢查（4分）(1)腹部B超雙腎大小。(2)ANA譜。(3)必要時(shí)腎活檢。4.治療原則（4分）(1)一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。(2)抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。(3)中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。[問答題]5.病例摘要：男性，32歲，主因發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿5年，血壓增高8個(gè)月入院?；颊?年前于上呼吸道感染后發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，尿色深，呈濃茶樣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+～+++，尿RBC8～10個(gè)/HP，24小時(shí)尿蛋白定量波動(dòng)于2～4g，尿紅細(xì)胞位相提示為變形紅細(xì)胞尿。間斷予以中藥治療，尿檢較前無明顯改善。1年前起出現(xiàn)夜尿增多，8個(gè)月前無誘因出現(xiàn)頭痛，測(cè)血壓為180/120mmHg，降壓治療血壓不穩(wěn)定，不伴視物不清。5個(gè)月前腰痛、食欲缺乏、惡心，化驗(yàn)血肌酐220μmol/L;24小時(shí)Ccr：35.6ml/min。血紅蛋白漸由正常下降至95g/L。1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：BP160/90mmHg，HR75次/分。神清，輕度貧血貌，雙眼瞼無水腫。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.6×109/L，Hb95g/L，PLT220×109/L，ESR16mm/lhr。尿常規(guī)：++，RBC20～25個(gè)/HP。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷慢性腎小球腎炎。診斷依據(jù)：患者青年男性，慢性病程，臨床呈現(xiàn)慢性腎炎綜合征的表現(xiàn)，包括蛋白尿、腎小球源性的血尿，隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、高血壓、水腫和腎功能減退，考慮慢性腎小球腎炎診斷明確。2.應(yīng)與下列疾病鑒別(1)繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎等。(2)高血壓腎損害：一般先有多年高血壓，然后，出現(xiàn)蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、腎功能不全，血尿不突出，常伴有高血壓其他器官損害（眼底、心臟）。(3)其他腎小球腎炎：無癥狀性血尿和（或）蛋白尿、急性腎小球腎炎。(4)Alport綜合征：多有腎病家族史，可伴眼及耳部病變。(5)慢性腎盂腎炎：常有慢性泌尿系感染史。3.進(jìn)一步檢查(1)尿紅細(xì)胞位相：確認(rèn)是否為腎小球源性血尿。(2)24小時(shí)尿蛋白定量，腎小球功能（如血肌酐，肌酐清除率等）及腎小管功能（如尿濃縮，尿滲透壓等）：全面評(píng)價(jià)腎臟損傷程度。(3)乙肝五項(xiàng)，抗核抗體譜：除外其他一起腎炎的系統(tǒng)性疾病。(4)雙腎B超：必要時(shí)應(yīng)行腎活檢檢查。4.治療(1)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能下應(yīng)用ACEI，從小劑量開始并聯(lián)合鈣離子拮抗劑，控制血壓在125/75mmHg以下。(2)限制飲食中蛋白質(zhì)和磷的攝入。(3)避免感染、勞累和腎毒性藥物的應(yīng)用。(4)若雙腎未縮小可考慮行腎活檢明確病理類型以定進(jìn)一步治療方案。[問答題]6.急性腎小球腎炎的診斷要點(diǎn)正確答案：詳見解析參考解析：(1)發(fā)病前1～2周有上呼吸道或皮膚感染史。(2)有血尿、水腫、少尿和高血壓。(3)尿檢有血尿和蛋白尿。(4)腎功能異常。(5)血清補(bǔ)體降低，抗鏈O效價(jià)升高。[問答題]7.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。[問答題]8.慢性腎小球腎炎的診斷要點(diǎn)正確答案：詳見解析參考解析：典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細(xì)胞）、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應(yīng)考慮本病。[問答題]9.病歷摘要：女性，26歲，工人。因1年來間斷顏面及下肢水腫，2周來加重入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高(150/95mmHg)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)～(++)，尿RBC和WBC情況不清，服過中藥，病情時(shí)好時(shí)差。1周前著涼后咽痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關(guān)節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測(cè)量）。既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個(gè)人和月經(jīng)史無特殊，家族中無高血壓病患者。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（-）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb112g/L，WBC8.7×109/L，N72%，L28%，PLT240×109/L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～20/HP，顆粒管型0～1/HP，24小時(shí)尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L。正確答案：詳見解析參考解析：分析參考（總分22分）1.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：慢性腎小球腎炎。（5分）(2)診斷依據(jù)（3分）①間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來著涼后加重，尿少、尿色較紅，既往無高血壓病史。②血壓高(160/100mmHg)，顏面和下肢水腫。③化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿和管型尿，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥。2.鑒別診斷（6分）(1)高血壓病腎損害。(2)繼發(fā)性腎小球腎炎。(3)感染后急性腎小球腎炎。3.進(jìn)一步檢查（4分）(1)腹部B超。(2)ANA譜。(3)眼底檢查。(4)腎活檢。4.治療原則（4分）(1)一般治療：注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。(2)積極控制高血壓：首選利尿和ACEI類藥物。[問答題]10.【病例摘要】患者女性，25歲。主訴：咽部不適2周，水腫、尿少5天。病史：患者于2周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服諾氟沙星（氟哌酸）治療，未見好轉(zhuǎn)。近5天發(fā)現(xiàn)雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，300～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），血壓升高。發(fā)病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重2周來增加4kg。查體：T36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP163/95mmHg；皮膚無皮疹及出血點(diǎn)，淺淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：Hb140g/L，WBC7.5×109/L，PLT220×109/L；尿蛋白（++），24h尿蛋白定量為3g，尿WBC0～1個(gè)/HP，尿RBC20～30個(gè)/HP，偶見顆粒管型；肝功能正常；BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L；血IgG、IgM、IgA正常，補(bǔ)體C30.5g/L，ASO820U/L，HBV（-）。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（2）診斷依據(jù)①在咽部感染后10天發(fā)生少尿，水腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（163/95mmHg）。②化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（尿RBC20～30個(gè)/HP），有氮質(zhì)血癥，補(bǔ)體C3低。③有鏈球菌感染史和ASO高。2.鑒別診斷（5分）①其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。②IgA腎病。③急進(jìn)性腎小球腎炎。④全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。3.進(jìn)一步檢查（4分）①腹部B超。②ANA譜。③必要時(shí)行腎活檢。4.治療原則（3分）①一般治療，如臥床休息，低鹽飲食等。②抗感染治療、對(duì)癥治療，如利尿消腫，降壓等。③中醫(yī)藥治療。④若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰竭時(shí)可透析治療。[問答題]11.慢性腎小球腎炎的病因正確答案：詳見解析參考解析：慢性腎炎是由多種原因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，是一組臨床表現(xiàn)相似，而病理改變不一，預(yù)后不盡相同的原發(fā)于腎小球疾病的總稱。主要癥狀特征有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能不全等。多數(shù)病人起病緩慢，常呈慢性進(jìn)行性過程，少數(shù)可由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來。隨著病情的發(fā)展，患者多于2～3年或20～30年后出現(xiàn)腎功能衰竭。在引起終末期慢性腎衰的各種病因中，慢性腎炎居首位。[問答題]12.尿路感染的診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.尿路感染的診斷流程(1)確診尿路感染的存在：尿路感染確診依賴于細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)尿路中細(xì)菌存在。(2)尿路感染的定位診斷：符合下列指標(biāo)者提示腎盂腎炎：①明顯的全身感染癥狀；②明顯腰痛和肋脊角壓痛、叩痛；③尿中白細(xì)胞管型；④尿抗體包裹細(xì)菌陽性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液視黃醇結(jié)合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高；⑧腎小管功能損傷；⑨急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥；⑩影像學(xué)檢查提示腎盂病變。(3)判斷是急性還是慢性腎盂腎炎：腎盂腎炎患者存在反復(fù)尿路感染病史，合并腎小管功能損傷或腎臟形態(tài)異常之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎。腎臟形態(tài)是指影像學(xué)檢查提示：①腎盂形態(tài)異常：腎盂畸形、瘢痕；②腎臟表面不光滑、萎縮及雙側(cè)大小不一。(4)明確有無合并癥：腎盂腎炎常見的并發(fā)癥包括：①腎結(jié)石和尿路梗阻；②腎乳頭壞死；③腎周圍膿腫；④革蘭陰性桿菌敗血癥。[問答題]13.【病例摘要】患者女性，10歲。主訴：水腫、血尿9天，進(jìn)行性少尿7天。病史：患兒9天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。7天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130～150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6μmol/L，擬診為"腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全"，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300～400ml/d?；純?個(gè)月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無腎病史。查體：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物，皮膚、黏膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.4%，WBC11.3×109/L，分葉核中性粒細(xì)胞82%，淋巴細(xì)胞16%，PLT207×109/L，血沉（ESR）110mm/h，尿蛋白（++），紅細(xì)胞10～12個(gè)/HP，白細(xì)胞1～4個(gè)/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量為2.2g。BUN36.7mmol/L，肌酐546.60μmol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，AS0800U/L。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①急性腎小球腎炎。②急性腎功能不全。（2）診斷依據(jù)①急性腎小球腎炎發(fā)病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型癥狀。有血壓高、眼瞼水腫、雙下肢可凹性水腫體征。尿蛋白（++），24h尿蛋白定量高于正常，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體C3減低，ASO高。②急性腎功能不全尿少，血BUN和肌酐明顯升高，貧血。2.鑒別診斷（5分）①膜增生性腎小球腎炎。②急進(jìn)性腎小球腎炎。③IgA腎病。④腎前性腎功能不全。3.進(jìn)一步檢查（4分）①血?dú)夥治?、血電解質(zhì)檢查。②雙腎B超。③X線胸片。④必要時(shí)行腎活檢。4.治療原則（3分）①抗感染。②利尿。③降壓。④嚴(yán)格液體管理，限制入水量。[問答題]14.男性，65歲，尿頻、進(jìn)行性排尿困難2年，加重1天?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，排尿費(fèi)力，尿線分叉、變細(xì)，尿后滴瀝，夜尿增多，3～4次/夜，未予診療。1天前患者飲酒后上述癥狀明顯加重，尿意急迫，但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部脹痛不適。起病以來無發(fā)熱及肉眼尿血，大便正常，體重?zé)o明顯改變。既往無高血壓、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核病史。查體：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋結(jié)巴未觸及腫大。顏面無水腫，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清晰，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。恥骨以上膨脹，腹軟，無肌緊張，恥骨上10cm觸及球形包塊。叩診呈濁音，肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音（-），表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，RBC3.82×109/L，WBC6.8×109/L，N0.7，Plt225×109/L。血肌酐101mmol/L，尿素氮6.7mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷1.良性前列腺增生2.急性尿潴留（二）主要診斷依據(jù)1.良性前列腺增生(1)老年男性，慢性病程，急性加重。(2)尿頻、進(jìn)行性排尿困難，飲酒后加重。(3)查體：前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌張力正常。2.急性尿潴留(1)癥狀：飲酒后出現(xiàn)尿急迫但不能自主排尿。(2)查體：恥骨上膨脹，恥骨上10cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，提示為充盈膀胱。二、鑒別診斷1.膀胱頸攣縮2.前列腺癌3.尿道狹窄4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙三、進(jìn)一步檢查1.泌尿系統(tǒng)及前列腺B超。2.前列腺特異性抗原(PSA)測(cè)定。3.尿動(dòng)力學(xué)檢查。四、治療原則1.解除尿路梗阻留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺。2.藥物α1受體阻滯劑，5α-還原酶抑制劑。3.手術(shù)治療。4.其他物理療法。[問答題]15.女性，20歲。水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天。患者5天前無明顯誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性疼痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊。自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛，外院診斷為"急性扁桃體炎"，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓、肝炎、結(jié)核病史。父母體健，無腎臟病及高血壓家族史。查體：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。腎區(qū)無叩痛。雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb112g/L，RBC3.51×1012/L，WBC6.9×109/L，N0.75，Plt285×109/L。尿常規(guī)：Pro（+++），RBC滿視野/HP，WBC5～8/HP，顆粒管型4～6/HP。尿蛋白定量1.8g/d。血Cr88μmol/L，BUN9.8mmol/L，Alb34g/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷(1)急性腎小球腎炎；(2)腎性高血壓。2.診斷依據(jù)(1)急性腎小球腎炎：①青年女性，急性起??；②發(fā)病2周前有上呼吸道感染史。③肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高；④尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質(zhì)血癥。(2)腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無高血壓家族史。3.鑒別診斷①急進(jìn)性腎小球腎炎；②系膜增生性腎小球腎炎。③膜增生性腎小球腎炎；④全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等）。4.進(jìn)一步檢查①檢測(cè)腎功能；②尿相差顯微鏡。③抗O、補(bǔ)體C3、乙肝兩對(duì)半、抗核抗體譜、抗基底膜(GMB)抗體。④雙腎B超；⑤必要時(shí)行腎穿刺檢查。5.治療原則①臥床休息，限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入；②感染灶的治療。③對(duì)癥治療：利尿、降壓；④必要時(shí)透析治療。[問答題]16.急性腎小球腎炎的病因正確答案：詳見解析參考解析：本病常因β-溶血性鏈球菌（常見為A組12型等）感染所致，常在上呼吸道感染（扁桃體炎常見）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后發(fā)生。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重并不完全一致。本病主要是由鏈球菌感染后，其M蛋白、胞漿或分泌蛋白誘發(fā)的體液免疫，通過循環(huán)免疫復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，并吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟病變。[問答題]17.急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周（平均10天左右）起病，臨床上幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約40%患者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水腫，約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，腎小球功能可一過性受損，為輕度氮質(zhì)血癥。此外還有免疫學(xué)檢查異常，起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，患者血清抗鏈球菌溶血素O效價(jià)可升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。[問答題]18.尿路感染的概念正確答案：詳見解析參考解析：尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。95%為上行感染，多發(fā)生于尿道插管、尿路器械檢查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不暢者更易發(fā)生。此外，還有血行感染、直接感染和淋巴道感染途徑。[問答題]19.尿路感染的鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.尿道綜合征：患者出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)陰性，并排除結(jié)核感染，臨床上可診斷為尿道綜合征。2.泌尿系結(jié)核：由結(jié)核分枝桿菌引起的特殊類型尿路感染。其特點(diǎn)：①腎外結(jié)核病灶存在；②午后低熱、盜汗、食欲減退及體重減輕等結(jié)核中毒癥狀；③明顯的膀胱刺激癥狀；④反復(fù)多次尿培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；⑤影像學(xué)檢查可見腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損或攣縮膀胱；⑥一般抗生素治療無效。3.前列腺炎：前列腺炎常常出現(xiàn)尿急、尿痛及下腹痛癥狀，需與膀胱炎、尿道炎相鑒別。(1)急性細(xì)菌性前列腺炎：擠壓或按摩前列腺獲得的膿性分泌物培養(yǎng)到大量細(xì)菌，可得以確診。(2)慢性細(xì)菌性前列腺炎：常無癥狀；確診是從擠壓或按摩前列腺后分泌物中培養(yǎng)出大量病原菌，并顯著高于第一次排尿或中段尿。(3)非細(xì)菌性前列腺炎：特點(diǎn)是擠壓或按摩前列腺后尿液標(biāo)本中含有白細(xì)胞1000個(gè)/ml，或至少是第一次排尿、中段尿標(biāo)本中白細(xì)胞數(shù)量的10倍以上，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。4.無菌性膿尿：尿白細(xì)胞增多，但反復(fù)多次尿培養(yǎng)陰性，稱之為無菌性膿尿。一般無膀胱刺激癥狀，尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。[問答題]20.【病例摘要】患者男性，56歲。主訴：間斷尿頻、尿急、尿痛伴腰痛和發(fā)熱28年，再發(fā)加重3天。病史：患者于28年前因會(huì)陰外傷后出現(xiàn)"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)輸注抗生素和對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作3～4次。入院前3天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38～39℃，無寒戰(zhàn)，伴尿痛、尿急、尿頻，無肉眼血尿，無水腫，自服諾氟沙星（氟哌酸）無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。無結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P110次/分，R24次/分，BP128/85mmHg；急性熱病容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，眼瞼無水腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb122g/L，WBC24.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.89；尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)/HP，可見膿細(xì)胞和白細(xì)胞管型，尿RBC5～10個(gè)/HP。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。（2）診斷依據(jù)①反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱。本次發(fā)病急劇，存在下尿路引流不暢因素。②下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）。③血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)/HP，可見膿細(xì)胞和WBC管型。2.鑒別診斷（5分）①下尿路感染。②腎、尿路結(jié)核。③尿道綜合征。④慢性腎小球腎炎。⑤泌尿系腫瘤。3.進(jìn)一步檢查（4分）①血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落