臨床助理醫(yī)師-實踐技能-病例分析-6.泌尿系統(tǒng)

臨床助理醫(yī)師-實踐技能-病例分析-6.泌尿系統(tǒng)[問答題]1.尿路感染的輔助檢查正確答案：詳見解析參考解析：1.尿液檢查：外觀可混濁伴腐敗味；肉眼和（或）鏡下血尿（江南博哥）；尿白細胞增多（新鮮清潔中段尿沉渣>5/HP）；可見白細胞管型和（或）上皮細胞管型；亞硝酸還原試驗陽性。2.細菌學檢查(1)細菌定性檢查：新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，>1個菌/視野。(2)細菌定量檢查：新鮮清潔中段尿細菌培養(yǎng)計數≥105cfu/ml；恥骨上膀胱穿刺的尿標本出現任何程度的菌尿；導管獲得的尿標本細菌含量≥102cfu/ml。(3)細菌定位檢查：下列檢查提示上尿路感染：①尿抗體包裹細菌；②尿液NAG酶升高；③尿液視黃醇結合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤輸尿管插管獲得的尿液培養(yǎng)細菌陽性可直接診斷腎盂腎炎。3.影像學檢查(1)超聲檢查。(2)靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。(3)CT、MRI、放射性核素顯像。[問答題]2.病例摘要：女性，39歲，主因左側腰痛伴發(fā)熱一天就診。患者一天前出現左側腰痛，呈鈍痛，與體位及活動無關，伴發(fā)熱，體溫38.7℃?；颊咄瑫r有尿頻、尿急，尿液外觀混濁。既往曾患過3次尿道炎。已婚，育有一子。無藥物過敏史。查體：體溫38.9℃，血壓130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查體無異常，腹軟，左肋脊角有壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC150×109/L，中性粒細胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L;尿常規(guī)蛋白（一），NIT(+)，WBC40～60個/HP，RBC5～10個/HP。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷泌尿系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎。診斷依據：患者臨床有膀胱刺激征，伴發(fā)熱、腰痛及血象高等全身感染表現，尿常規(guī)WBC顯著增多，亞硝酸鹽陽性。應考慮此病。2.鑒別診斷(1)急性膀胱炎：往往無全身表現，以局部膀胱刺激征表現突出。(2)常有多年慢性泌尿系感染史，仔細詢問病史可助鑒別。3.進一步檢查(1)尿培養(yǎng)：明確細菌類型。(2)尿找結核菌、真菌等除外其他感染源。(3)血肌酐、雙腎B超及腎盂造影：鑒別急慢性腎盂腎炎；了解尿路情況。(4)女性患者可行婦科檢查：了解感染源。4.治療原則(1)用藥前應先作尿培養(yǎng)菌落計數及藥物敏感試驗，在未得到尿培養(yǎng)結果前應選用對革蘭陰性桿菌有效的藥物。(2)應選用血、尿藥物濃度均高的藥物，如喹諾酮類、頭孢菌素類。靜脈給藥。治療持續(xù)兩周或更長。(3)用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌陰轉，療程結束后1周及1個月后復查尿菌陰性可視為治愈。[問答題]3.尿路感染的臨床表現正確答案：詳見解析參考解析：1.膀胱炎：女性多發(fā)，表現為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感、下腹部疼痛。尿液?；鞚?、惡臭；常見終末血尿，有時為全程血尿。全身癥狀不明顯。體檢可能只有恥骨上區(qū)域壓痛。2.尿道炎：發(fā)病較急，尿道口黏膜紅腫、發(fā)癢或刺痛。尿道排出多量黃白色膿性分泌物，繼之出現尿頻、尿急、尿痛等癥狀，女性患者癥狀較輕。3.急性腎盂腎炎①發(fā)熱：急性腎盂腎炎發(fā)病急驟，可出現寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39℃以上，伴有頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。②腰痛：患側或雙側腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛。③膀胱刺激癥狀：由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現高熱等全身癥狀。4.慢性腎盂腎炎：50%的患者可有急性腎盂腎炎病史。表現為慢性腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及體重減輕。5.無癥狀性菌尿：不同日的2次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數均≥105cfu/ml，且為同一菌種，但沒有任何臨床癥狀，稱之為無癥狀性菌尿。[問答題]4.病歷摘要：男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周。3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉來診。發(fā)病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；灒貉狧b140g/L，WBC7.7×109/L，Plt210×109/L，尿蛋白(++)、定量3g/24小時，尿WBC0～11高倍，RBC20～30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，AS0800U/L，乙肝兩對半（-）。正確答案：詳見解析參考解析：分析參考：（總分22分）1.診斷及診斷依據（8分）(1)診斷：急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）（4分）(2)診斷依據①在咽部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高(160/96mmHg)。②化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿（RBC20～30/高倍），化驗血有氮質血質，C3低。③鏈球菌感染史和ASO高。2.鑒別診斷（6分）(1)其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。(2)膜增殖腎小球腎炎。(3)IgA腎病。(4)急進性腎小球腎炎。(5)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。3.進一步檢查（4分）(1)腹部B超雙腎大小。(2)ANA譜。(3)必要時腎活檢。4.治療原則（4分）(1)一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。(2)抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等。(3)中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。[問答題]5.病例摘要：男性，32歲，主因發(fā)現血尿、蛋白尿5年，血壓增高8個月入院?；颊?年前于上呼吸道感染后發(fā)現尿中泡沫增多，尿色深，呈濃茶樣，在當地醫(yī)院化驗尿蛋白++～+++，尿RBC8～10個/HP，24小時尿蛋白定量波動于2～4g，尿紅細胞位相提示為變形紅細胞尿。間斷予以中藥治療，尿檢較前無明顯改善。1年前起出現夜尿增多，8個月前無誘因出現頭痛，測血壓為180/120mmHg，降壓治療血壓不穩(wěn)定，不伴視物不清。5個月前腰痛、食欲缺乏、惡心，化驗血肌酐220μmol/L;24小時Ccr：35.6ml/min。血紅蛋白漸由正常下降至95g/L。1個月前出現雙下肢水腫。查體：BP160/90mmHg，HR75次/分。神清，輕度貧血貌，雙眼瞼無水腫。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.6×109/L，Hb95g/L，PLT220×109/L，ESR16mm/lhr。尿常規(guī)：++，RBC20～25個/HP。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷慢性腎小球腎炎。診斷依據：患者青年男性，慢性病程，臨床呈現慢性腎炎綜合征的表現，包括蛋白尿、腎小球源性的血尿，隨著病情的進展，逐漸出現夜尿增多、高血壓、水腫和腎功能減退，考慮慢性腎小球腎炎診斷明確。2.應與下列疾病鑒別(1)繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎等。(2)高血壓腎損害：一般先有多年高血壓，然后，出現蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、腎功能不全，血尿不突出，常伴有高血壓其他器官損害（眼底、心臟）。(3)其他腎小球腎炎：無癥狀性血尿和（或）蛋白尿、急性腎小球腎炎。(4)Alport綜合征：多有腎病家族史，可伴眼及耳部病變。(5)慢性腎盂腎炎：常有慢性泌尿系感染史。3.進一步檢查(1)尿紅細胞位相：確認是否為腎小球源性血尿。(2)24小時尿蛋白定量，腎小球功能（如血肌酐，肌酐清除率等）及腎小管功能（如尿濃縮，尿滲透壓等）：全面評價腎臟損傷程度。(3)乙肝五項，抗核抗體譜：除外其他一起腎炎的系統(tǒng)性疾病。(4)雙腎B超：必要時應行腎活檢檢查。4.治療(1)在嚴密監(jiān)測腎功能下應用ACEI，從小劑量開始并聯合鈣離子拮抗劑，控制血壓在125/75mmHg以下。(2)限制飲食中蛋白質和磷的攝入。(3)避免感染、勞累和腎毒性藥物的應用。(4)若雙腎未縮小可考慮行腎活檢明確病理類型以定進一步治療方案。[問答題]6.急性腎小球腎炎的診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：(1)發(fā)病前1～2周有上呼吸道或皮膚感染史。(2)有血尿、水腫、少尿和高血壓。(3)尿檢有血尿和蛋白尿。(4)腎功能異常。(5)血清補體降低，抗鏈O效價升高。[問答題]7.慢性腎小球腎炎的臨床表現正確答案：詳見解析參考解析：可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，可有不同程度的腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。[問答題]8.慢性腎小球腎炎的診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細胞）、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應考慮本病。[問答題]9.病歷摘要：女性，26歲，工人。因1年來間斷顏面及下肢水腫，2周來加重入院?；颊?年前無誘因出現面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高(150/95mmHg)，化驗尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情況不清，服過中藥，病情時好時差。1周前著涼后咽痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測量）。既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個人和月經史無特殊，家族中無高血壓病患者。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（-）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：Hb112g/L，WBC8.7×109/L，N72%，L28%，PLT240×109/L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～20/HP，顆粒管型0～1/HP，24小時尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L。正確答案：詳見解析參考解析：分析參考（總分22分）1.診斷及診斷依據（8分）(1)診斷：慢性腎小球腎炎。（5分）(2)診斷依據（3分）①間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來著涼后加重，尿少、尿色較紅，既往無高血壓病史。②血壓高(160/100mmHg)，顏面和下肢水腫。③化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿和管型尿，化驗血有氮質血癥。2.鑒別診斷（6分）(1)高血壓病腎損害。(2)繼發(fā)性腎小球腎炎。(3)感染后急性腎小球腎炎。3.進一步檢查（4分）(1)腹部B超。(2)ANA譜。(3)眼底檢查。(4)腎活檢。4.治療原則（4分）(1)一般治療：注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。(2)積極控制高血壓：首選利尿和ACEI類藥物。[問答題]10.【病例摘要】患者女性，25歲。主訴：咽部不適2周，水腫、尿少5天。病史：患者于2周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服諾氟沙星（氟哌酸）治療，未見好轉。近5天發(fā)現雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，300～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），血壓升高。發(fā)病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重2周來增加4kg。查體：T36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP163/95mmHg；皮膚無皮疹及出血點，淺淋巴結未觸及腫大，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：Hb140g/L，WBC7.5×109/L，PLT220×109/L；尿蛋白（++），24h尿蛋白定量為3g，尿WBC0～1個/HP，尿RBC20～30個/HP，偶見顆粒管型；肝功能正常；BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L；血IgG、IgM、IgA正常，補體C30.5g/L，ASO820U/L，HBV（-）。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷：急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（2）診斷依據①在咽部感染后10天發(fā)生少尿，水腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（163/95mmHg）。②化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿（尿RBC20～30個/HP），有氮質血癥，補體C3低。③有鏈球菌感染史和ASO高。2.鑒別診斷（5分）①其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。②IgA腎病。③急進性腎小球腎炎。④全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。3.進一步檢查（4分）①腹部B超。②ANA譜。③必要時行腎活檢。4.治療原則（3分）①一般治療，如臥床休息，低鹽飲食等。②抗感染治療、對癥治療，如利尿消腫，降壓等。③中醫(yī)藥治療。④若進展發(fā)生急性腎衰竭時可透析治療。[問答題]11.慢性腎小球腎炎的病因正確答案：詳見解析參考解析：慢性腎炎是由多種原因引起的不同病理類型的雙側腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，是一組臨床表現相似，而病理改變不一，預后不盡相同的原發(fā)于腎小球疾病的總稱。主要癥狀特征有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能不全等。多數病人起病緩慢，常呈慢性進行性過程，少數可由急性腎炎轉變而來。隨著病情的發(fā)展，患者多于2～3年或20～30年后出現腎功能衰竭。在引起終末期慢性腎衰的各種病因中，慢性腎炎居首位。[問答題]12.尿路感染的診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.尿路感染的診斷流程(1)確診尿路感染的存在：尿路感染確診依賴于細菌學檢查證實尿路中細菌存在。(2)尿路感染的定位診斷：符合下列指標者提示腎盂腎炎：①明顯的全身感染癥狀；②明顯腰痛和肋脊角壓痛、叩痛；③尿中白細胞管型；④尿抗體包裹細菌陽性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液視黃醇結合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高；⑧腎小管功能損傷；⑨急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥；⑩影像學檢查提示腎盂病變。(3)判斷是急性還是慢性腎盂腎炎：腎盂腎炎患者存在反復尿路感染病史，合并腎小管功能損傷或腎臟形態(tài)異常之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎。腎臟形態(tài)是指影像學檢查提示：①腎盂形態(tài)異常：腎盂畸形、瘢痕；②腎臟表面不光滑、萎縮及雙側大小不一。(4)明確有無合并癥：腎盂腎炎常見的并發(fā)癥包括：①腎結石和尿路梗阻；②腎乳頭壞死；③腎周圍膿腫；④革蘭陰性桿菌敗血癥。[問答題]13.【病例摘要】患者女性，10歲。主訴：水腫、血尿9天，進行性少尿7天。病史：患兒9天前晨起發(fā)現雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。7天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130～150ml，化驗血肌酐498.6μmol/L，擬診為"腎實質性腎功能不全"，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300～400ml/d?；純?個月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無腎病史。查體：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物，皮膚、黏膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網織紅細胞1.4%，WBC11.3×109/L，分葉核中性粒細胞82%，淋巴細胞16%，PLT207×109/L，血沉（ESR）110mm/h，尿蛋白（++），紅細胞10～12個/HP，白細胞1～4個/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量為2.2g。BUN36.7mmol/L，肌酐546.60μmol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C30.48g/L，AS0800U/L。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①急性腎小球腎炎。②急性腎功能不全。（2）診斷依據①急性腎小球腎炎發(fā)病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型癥狀。有血壓高、眼瞼水腫、雙下肢可凹性水腫體征。尿蛋白（++），24h尿蛋白定量高于正常，尿紅細胞增多，血補體C3減低，ASO高。②急性腎功能不全尿少，血BUN和肌酐明顯升高，貧血。2.鑒別診斷（5分）①膜增生性腎小球腎炎。②急進性腎小球腎炎。③IgA腎病。④腎前性腎功能不全。3.進一步檢查（4分）①血氣分析、血電解質檢查。②雙腎B超。③X線胸片。④必要時行腎活檢。4.治療原則（3分）①抗感染。②利尿。③降壓。④嚴格液體管理，限制入水量。[問答題]14.男性，65歲，尿頻、進行性排尿困難2年，加重1天?；颊哂?年前無明顯誘因出現尿頻，排尿費力，尿線分叉、變細，尿后滴瀝，夜尿增多，3～4次/夜，未予診療。1天前患者飲酒后上述癥狀明顯加重，尿意急迫，但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部脹痛不適。起病以來無發(fā)熱及肉眼尿血，大便正常，體重無明顯改變。既往無高血壓、糖尿病病史，無肝炎、結核病史。查體：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋結巴未觸及腫大。顏面無水腫，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清晰，心界無擴大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。恥骨以上膨脹，腹軟，無肌緊張，恥骨上10cm觸及球形包塊。叩診呈濁音，肝脾肋下未觸及。移動性濁音（-），表面光滑，邊緣清楚，質中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌張力正常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，RBC3.82×109/L，WBC6.8×109/L，N0.7，Plt225×109/L。血肌酐101mmol/L，尿素氮6.7mmol/L。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：一、初步診斷及診斷依據（一）初步診斷1.良性前列腺增生2.急性尿潴留（二）主要診斷依據1.良性前列腺增生(1)老年男性，慢性病程，急性加重。(2)尿頻、進行性排尿困難，飲酒后加重。(3)查體：前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，邊緣清楚，質中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌張力正常。2.急性尿潴留(1)癥狀：飲酒后出現尿急迫但不能自主排尿。(2)查體：恥骨上膨脹，恥骨上10cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，提示為充盈膀胱。二、鑒別診斷1.膀胱頸攣縮2.前列腺癌3.尿道狹窄4.神經源性膀胱功能障礙三、進一步檢查1.泌尿系統(tǒng)及前列腺B超。2.前列腺特異性抗原(PSA)測定。3.尿動力學檢查。四、治療原則1.解除尿路梗阻留置導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺。2.藥物α1受體阻滯劑，5α-還原酶抑制劑。3.手術治療。4.其他物理療法。[問答題]15.女性，20歲。水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天?；颊?天前無明顯誘因晨起后發(fā)現雙眼瞼水腫，同日出現尿色呈洗肉水樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現雙下肢凹陷性水腫。1天前出現頭部持續(xù)性疼痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊。自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹及關節(jié)疼痛，無腹痛腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛，外院診斷為"急性扁桃體炎"，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉。無高血壓、肝炎、結核病史。父母體健，無腎臟病及高血壓家族史。查體：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，顏面及雙眼瞼水腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。腎區(qū)無叩痛。雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)Hb112g/L，RBC3.51×1012/L，WBC6.9×109/L，N0.75，Plt285×109/L。尿常規(guī)：Pro（+++），RBC滿視野/HP，WBC5～8/HP，顆粒管型4～6/HP。尿蛋白定量1.8g/d。血Cr88μmol/L，BUN9.8mmol/L，Alb34g/L。要求：根據以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷(1)急性腎小球腎炎；(2)腎性高血壓。2.診斷依據(1)急性腎小球腎炎：①青年女性，急性起??；②發(fā)病2周前有上呼吸道感染史。③肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高；④尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質血癥。(2)腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現頭痛、血壓升高，無高血壓家族史。3.鑒別診斷①急進性腎小球腎炎；②系膜增生性腎小球腎炎。③膜增生性腎小球腎炎；④全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等）。4.進一步檢查①檢測腎功能；②尿相差顯微鏡。③抗O、補體C3、乙肝兩對半、抗核抗體譜、抗基底膜(GMB)抗體。④雙腎B超；⑤必要時行腎穿刺檢查。5.治療原則①臥床休息，限制水鹽及蛋白質的攝入；②感染灶的治療。③對癥治療：利尿、降壓；④必要時透析治療。[問答題]16.急性腎小球腎炎的病因正確答案：詳見解析參考解析：本病常因β-溶血性鏈球菌（常見為A組12型等）感染所致，常在上呼吸道感染（扁桃體炎常見）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后發(fā)生。感染的嚴重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重并不完全一致。本病主要是由鏈球菌感染后，其M蛋白、胞漿或分泌蛋白誘發(fā)的體液免疫，通過循環(huán)免疫復合物而致病。腎小球內的免疫復合物激活補體，導致腎小球內皮細胞及系膜細胞增生，并吸引中性粒細胞及單核細胞浸潤，導致腎臟病變。[問答題]17.急性腎小球腎炎的臨床表現正確答案：詳見解析參考解析：急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅感染后1～3周（平均10天左右）起病，臨床上幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約40%患者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水腫，約80%患者出現一過性輕、中度高血壓，腎小球功能可一過性受損，為輕度氮質血癥。此外還有免疫學檢查異常，起病初期血清C3及總補體下降，于8周內漸恢復正常，患者血清抗鏈球菌溶血素O效價可升高，提示近期內曾有過鏈球菌感染。[問答題]18.尿路感染的概念正確答案：詳見解析參考解析：尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。根據感染發(fā)生的部位，臨床可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。95%為上行感染，多發(fā)生于尿道插管、尿路器械檢查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不暢者更易發(fā)生。此外，還有血行感染、直接感染和淋巴道感染途徑。[問答題]19.尿路感染的鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.尿道綜合征：患者出現尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿細菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)陰性，并排除結核感染，臨床上可診斷為尿道綜合征。2.泌尿系結核：由結核分枝桿菌引起的特殊類型尿路感染。其特點：①腎外結核病灶存在；②午后低熱、盜汗、食欲減退及體重減輕等結核中毒癥狀；③明顯的膀胱刺激癥狀；④反復多次尿培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現結核分枝桿菌；⑤影像學檢查可見腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損或攣縮膀胱；⑥一般抗生素治療無效。3.前列腺炎：前列腺炎常常出現尿急、尿痛及下腹痛癥狀，需與膀胱炎、尿道炎相鑒別。(1)急性細菌性前列腺炎：擠壓或按摩前列腺獲得的膿性分泌物培養(yǎng)到大量細菌，可得以確診。(2)慢性細菌性前列腺炎：常無癥狀；確診是從擠壓或按摩前列腺后分泌物中培養(yǎng)出大量病原菌，并顯著高于第一次排尿或中段尿。(3)非細菌性前列腺炎：特點是擠壓或按摩前列腺后尿液標本中含有白細胞1000個/ml，或至少是第一次排尿、中段尿標本中白細胞數量的10倍以上，尿細菌培養(yǎng)陰性。4.無菌性膿尿：尿白細胞增多，但反復多次尿培養(yǎng)陰性，稱之為無菌性膿尿。一般無膀胱刺激癥狀，尿細菌學檢查陰性。[問答題]20.【病例摘要】患者男性，56歲。主訴：間斷尿頻、尿急、尿痛伴腰痛和發(fā)熱28年，再發(fā)加重3天。病史：患者于28年前因會陰外傷后出現"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經輸注抗生素和對癥處理后好轉，每年發(fā)作3～4次。入院前3天無明顯誘因發(fā)熱達38～39℃，無寒戰(zhàn)，伴尿痛、尿急、尿頻，無肉眼血尿，無水腫，自服諾氟沙星（氟哌酸）無好轉，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。無結核病史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P110次/分，R24次/分，BP128/85mmHg；急性熱病容，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，眼瞼無水腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb122g/L，WBC24.7×109/L，中性粒細胞0.89；尿蛋白（+），尿WBC多數/HP，可見膿細胞和白細胞管型，尿RBC5～10個/HP。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。（2）診斷依據①反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱。本次發(fā)病急劇，存在下尿路引流不暢因素。②下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）。③血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數/HP，可見膿細胞和WBC管型。2.鑒別診斷（5分）①下尿路感染。②腎、尿路結核。③尿道綜合征。④慢性腎小球腎炎。⑤泌尿系腫瘤。3.進一步檢查（4分）①血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落