清晨血壓管理在ckd患者中的意義課件

清晨血壓管理在CKD患者中的意義目錄010203關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓清晨血壓管理對(duì)于CKD患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益CKD疾病負(fù)擔(dān)沉重：

約60%的美國(guó)人，在其一生中會(huì)被診斷為CKD*ZuberK,etal.JAAPA.2021;27(9):37-46約60%的美國(guó)人，在其一生中會(huì)被診斷為CKD*500億2012年，美國(guó)CKD1-4期醫(yī)療費(fèi)用支出高達(dá)500億*:CKD3-5期PATRIOTIC研究：老年CKD患者高血壓患病率高達(dá)82%PATRIOTIC研究：中國(guó)CKD高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查：患病率，認(rèn)知率，治療率2021年中華腎臟病學(xué)會(huì)組織開(kāi)展的全國(guó)CKD患者流行病學(xué)調(diào)查〔PATRIOTIC研究〕是一項(xiàng)全國(guó)性、多中心、橫斷面調(diào)查，由31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市61家三級(jí)醫(yī)院參與調(diào)查，本研究納入PATRIOTIC研究中2,414名≥60歲CKD住院患者，旨在明確我國(guó)CKD伴高血壓患者的流行病學(xué)特征CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2021Dec;61(12):2160-7中國(guó)因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負(fù)擔(dān)居于世界首位GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.LancetDiabetesEndocrinol.2021Aug;2(8):634-47因高血壓死于三大疾病的死亡人數(shù)排名前十位國(guó)家：中國(guó)、印度、俄羅斯、美國(guó)由于人口基數(shù)大和〔或〕疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2021年，中等收入國(guó)家〔如印度尼西亞〕逐漸取代高收入歐洲國(guó)家〔如英國(guó)〕居于榜單前列。全球代謝性危險(xiǎn)因素與慢性病負(fù)擔(dān)協(xié)作組對(duì)高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕四種代謝性危險(xiǎn)因素近30年來(lái)在全球慢性病負(fù)擔(dān)中的作用進(jìn)行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型〔Bayesianhierarchicalmodel〕，對(duì)來(lái)自全球187個(gè)國(guó)家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析2021年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險(xiǎn)因素2010年全球因三大疾病*死亡的人群中*心血管疾病、慢性腎病和糖尿病約歸因于高血糖約歸因于高BMI超過(guò)歸因于高血脂GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.LancetDiabetesEndocrinol.2021Aug;2(8):634-47與無(wú)CKD患者相比，高血壓可明顯增加CKD患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)本研究納入5494例無(wú)卒中或心梗受試者，觀察有或無(wú)CKD患者血壓與卒中和心梗的關(guān)系結(jié)果顯示，收縮壓每增加10mmHg,無(wú)CKD的男性受試者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加16%；伴CKD的男性受試者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加33%ToyodaK,etal.LancetNeurol.2021Aug;13(8):823-33收縮壓每增加10mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)1.16)1.33(95%CI1.15–1.53)無(wú)CKD男性CKD男性權(quán)威指南：嚴(yán)格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵嚴(yán)格控制血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實(shí)踐指南20211中國(guó)高血壓防治指南202132021年ESH/ESC高血壓治療指南21.KidneyInternationalSupplements.2021;2:337-4142.ManciaG,etal.EurHeartJ.

2021;34(28):2159-2219

3.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2021;39(7):579-616目錄010203關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓清晨血壓管理對(duì)于CKD患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050KarioK,etal.Hypertension.2021;56(5):765-73人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時(shí)段血壓達(dá)高值清晨醒后4－6小時(shí)達(dá)頂峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時(shí)血壓最低1.RedonJ,etal.FamPract.2021Aug;29(4):421-62.PickeringTG.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8＜140/90mmHgor＜135/85mmHg通常是清晨6:00到10:00清晨階段未服藥前清晨血壓和清晨高血壓的定義清晨血壓

指清晨醒后1小時(shí)內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2小時(shí)或早晨6:00-10:00間血壓。清晨高血壓清晨時(shí)段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓全天不同時(shí)間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)MikeMead,etal.BrJCardiol.2021;15:31-4人的血壓在24h內(nèi)呈現(xiàn)明顯波動(dòng)：早晨6點(diǎn)到10點(diǎn)，血壓快速上升，夜間開(kāi)始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關(guān)系密切：早晨9點(diǎn)急性心梗發(fā)生率是晚上11點(diǎn)的3倍，44%的缺血性卒中發(fā)生于清晨時(shí)段血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)卒中〔缺血性和出血性〕無(wú)病癥腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病血壓晨峰升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2021;14(3):219-27清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)(P<0.001)，而夜間高血壓及診室血壓與腎功能相關(guān)性不明顯〔P>0.05〕OkadaT,etal.AmJNephrol.2021;28(6):982-9清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)

糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)〔P＜0.0001〕TanakaY,etal.HypertensRes.2021Sep;32(9):770-4以降低清晨血壓為目標(biāo)調(diào)整降壓治療方案

更有利于血壓達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù)常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對(duì)夜間和清晨血壓控制效果較差，通過(guò)調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達(dá)標(biāo)并有利于心腎功能改善KuriyamaS,etal.InternMed.

2005;44(12):1239-46治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值?清晨血壓專家建議?：

清晨血壓異常升高的危害嚴(yán)重清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚相關(guān)。清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。清晨血壓對(duì)心血管事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值。清晨血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2021;42(9):721-5清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨血壓的重要性血壓最高事件高發(fā)易忽略清晨是24h中血壓最高的時(shí)段清晨血壓最容易被無(wú)視清晨是24小時(shí)中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺(jué)醒，血壓迅速升高缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%患者就診測(cè)量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過(guò)了清晨時(shí)段中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2021;42(9):721-52021日本高血壓指南指出：需關(guān)注患者清晨血壓對(duì)高血壓患者，必須關(guān)注清晨血壓！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2021;37:253-392長(zhǎng)效降壓藥物是控制清晨血壓的根本1.YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2021Jun;14(3):219-272.OgiharaT,etal.HypertensRes.2021Jan;32(1):3-107控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長(zhǎng)效降壓藥物，如長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2021對(duì)于清晨高血壓，應(yīng)該使用長(zhǎng)效、作用持續(xù)24小時(shí)的降壓藥物。日本高血壓學(xué)會(huì)指南〔JSH2021〕?清晨血壓專家建議?：選用半衰期長(zhǎng)的長(zhǎng)效藥物控制清晨血壓中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2021;42(9):721-5目錄010203關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓清晨血壓管理對(duì)于CKD患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，心腦更獲益一項(xiàng)中國(guó)真實(shí)世界研究顯示，

氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于其他CCB*為探討中國(guó)高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門診就診的高血壓患者血壓資料*結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2021;41(7):1-3RahmanM,etal.ClinJAmSocNephrol.2021;7(6):989-1002ALLHAT研究顯示：氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩eGFR下降A(chǔ)LLHAT研究為隨機(jī)雙盲、活性藥物對(duì)照研究。入選患者為55歲以上合并危險(xiǎn)因素的高血壓患者，其中氨氯地平組治療9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組治療15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/d以下圖是ALLHAT研究中比照第6年氨氯地平組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結(jié)果，結(jié)果顯示，與氯噻酮組相比，氨氯地平組顯著延緩eGFR下降6年時(shí)氯噻酮組eGFR6年時(shí)氨氯地平組eGFR6年時(shí)賴諾普利組eGFR基線eGFR≥90基線eGFR

60-89基線eGFR<60P<0.001P<0.001P=0.001eGFR(mL/min/1.73m2)eGFR:估算腎小球?yàn)V過(guò)率mL/min/1.73m2氨氯地平聯(lián)合治療平穩(wěn)控制血壓，

更多降低心血管死亡和全因死亡1,2隨機(jī)雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5762)，強(qiáng)制滴定至血壓達(dá)標(biāo)，隨訪2.9年結(jié)果顯示：對(duì)于年齡≥65歲患者(n=7640)，氨氯地平聯(lián)合組較利尿劑聯(lián)合治療組，降低腎臟病進(jìn)展及心血管死亡或全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)全因死亡及腎病進(jìn)展復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)BakrisGL,etal.Lancet.2021;375:1173-81獨(dú)特正電荷氨基側(cè)鏈，半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)

是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子根底

1.氨氯地平中文說(shuō)明書2.MolPharmacol.1992;41:315-321氨氯地平的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90Hayashik,etal.CircRes.2007Feb16;100(3):342-53氨氯地平同時(shí)阻滯L/N雙通道，均衡擴(kuò)張出入球小動(dòng)脈N-型Ca2+通道

同時(shí)分布于出/入球小動(dòng)脈L-型Ca2+通道

僅分布于入球小動(dòng)脈氨氯地平同時(shí)作用于L,N-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈小結(jié)CKD患者中高血壓發(fā)生率相當(dāng)高，嚴(yán)格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關(guān)清晨血壓具有簡(jiǎn)化血壓管理且實(shí)踐性強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)，是血壓管理的重要抓手氨氯地平無(wú)論單藥或聯(lián)合均能有效控制清晨血壓，延緩腎病進(jìn)展，減少心腦血管事件氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，心腎顯著獲益氨氯地平真正分子長(zhǎng)效，且能阻斷L、N雙通道絡(luò)活喜?簡(jiǎn)明處方商品名：絡(luò)活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應(yīng)癥：1、高血壓2、冠心病〔慢性穩(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病〕用法用量：成人通常本品治療高血壓的起始劑量為5mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是5～10mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為5～10mg，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需要1