自身免疫性肝病 (2)課件

自身免疫性肝病自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝病一組免疫功能異常的(autoimmunehepaticdisease)炎癥性肝膽疾病自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝病主要包括

自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎病變以肝細(xì)胞受損為主病變以膽管細(xì)胞受損為主病變以膽管細(xì)胞受損為主自身免疫性膽管炎病變以膽管和肝細(xì)胞受損為主自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝病的特點(diǎn)肝臟非化膿性炎癥性病變血清中含有多種自身抗體血清中丙種球蛋白含量明顯增高自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝病的基本臨床特點(diǎn)肝臟組織出現(xiàn)炎癥性病理改變血清中含有多種自身抗體血清g球蛋白水平增高各種肝炎病毒指標(biāo)陰性自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎Autoimmunehepatitis(AIH)自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制一、自身免疫功能異常抑制性T淋巴細(xì)胞失去對(duì)B淋巴細(xì)胞的調(diào)控作用B淋巴細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞的多種成分，包括細(xì)胞支架、無(wú)唾液酸糖蛋白受體、細(xì)胞色素P-450酶、可溶性肝抗原等自身組織產(chǎn)生自身抗體自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制二、遺傳因素HLADRb10301,AIHI型：HLADRb10401危險(xiǎn)因素HLADR3

占50％,HLADR4

占40％AIHII型：HLAB14

占25％,HLADR3

占50％自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制三、病毒感染(尚有爭(zhēng)論)親肝病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒)肝細(xì)胞內(nèi)常有麻疹病毒基因感染可誘發(fā)自身免疫性肝炎自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制四、藥物二甲胺四環(huán)素、肼苯噠嗪、苯妥因鈉、巴比妥等均可誘發(fā)自身免疫性肝炎樣病理改變，但無(wú)自身抗體產(chǎn)生自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的臨床特點(diǎn)主要病理改變：肝臟慢性壞死性炎癥，多見(jiàn)于中、青年女性肝炎病毒標(biāo)記物均陰性血清中含有多種自身抗體血清球蛋白明顯增高如不積極治療，預(yù)后不良與慢性活動(dòng)性病毒性肝炎相似自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的病理肝小葉有碎屑樣壞死，橋樣壞死，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。無(wú)肝內(nèi)膽小管損傷肝內(nèi)纖維組織增生肝硬化自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)(1)性別和年齡：多見(jiàn)于青少年女性，男女之比1：4－6主要癥狀和體征：常見(jiàn)癥狀：乏力、食欲減退、惡心、腹脹等。有時(shí)有低熱、肝區(qū)疼痛、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。常見(jiàn)體征：黃疸見(jiàn)于70%左右的患者，多為輕、中度。肝脾增大、蜘蛛痣。晚期時(shí)發(fā)展至肝硬化，可出現(xiàn)腹水。大約50%患者的發(fā)病年齡在20歲左右，部分患者可發(fā)病于絕經(jīng)期時(shí)。與病毒性肝炎相似。自身免疫性肝病(2)AIH的肝外表現(xiàn)：這是與慢性病毒性肝炎的不同之處。關(guān)節(jié)疼痛，多為對(duì)稱性、游走性、反復(fù)發(fā)作、無(wú)畸形。皮膚損害：皮疹、皮下淤血、毛細(xì)血管炎。血液學(xué)改變：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增多。自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)(2)胸部病變：可有胸膜炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化、纖維性肺泡炎、肺動(dòng)脈高壓癥。腎臟病變：腎小球腎炎、腎小管酸中毒。腎小球內(nèi)可有免疫復(fù)合物沉積。內(nèi)分泌失調(diào)：可出現(xiàn)類似Cushing病的癥候群、橋本甲狀腺炎、黏液性水腫或甲亢、糖尿病。合并有其他風(fēng)濕病。少數(shù)患者伴有潰瘍性結(jié)腸炎。自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素輕度或中度增高血清ALT、AST、GGT、球蛋白常常明顯增高血清免疫學(xué)檢查：可檢測(cè)出多種自身抗體。這是AIH的特征性臨床表現(xiàn)，亦是診斷AIH的重要依據(jù)。自身免疫性肝病(2)相關(guān)的自身抗體AIH抗核抗體Anti-nuclearantibodies,ANA抗平滑肌抗體Anti-smoothmuscleantibodies,SMA抗肝腎微粒體抗體Anti-liverandkidneymicrosomeantibodies,LKM抗肝細(xì)胞胞質(zhì)抗體Antibodiestolivercytosolicprotein,LC抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA抗肝胰自身抗體Antibodiestoliver-pancreas,SLA/LP自身免疫性肝病(2)ANA的靶抗原為DNA和組蛋白抗組蛋白抗體對(duì)診斷AIHI

型具有較高的特異性抗核抗體(ANA)自身免疫性肝病(2)抗平滑肌抗體(SMA)SMA的靶抗原是平滑肌細(xì)胞的肌動(dòng)蛋白(actin)、肌球蛋白(tropomyosin)等。大約70%的AIH1型的患者SMA呈高滴度陽(yáng)性,并常伴有ANA陽(yáng)性。SMA和ANA被認(rèn)為是AIH1型的標(biāo)記性抗體。肝細(xì)胞也含有肌動(dòng)蛋白，所以抗平滑肌抗體亦可以出現(xiàn)于其他肝病患者。大約80%的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者和少數(shù)病毒性肝炎患者呈SMA陽(yáng)性反應(yīng),但滴度較低。肌鈣蛋白(troponin)、自身免疫性肝病(2)抗肝腎微粒體抗體(LKM抗體)LKM抗體有三型：

LKM1抗體，其靶抗原是肝細(xì)胞細(xì)胞色素氧化酶P4502D6(CYP2D6)，是AIHLKM2抗體，其靶抗原是肝細(xì)胞細(xì)胞色素氧化酶P4502C9(CYP2C9)，可出現(xiàn)LKM3抗體，其靶抗原是肝細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔中的尿嘧啶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，可出現(xiàn)于AIH2型患者，也可出現(xiàn)于D型病毒性肝炎病人2型標(biāo)記抗體，陽(yáng)性率達(dá)90－100％于藥物性肝炎及D型病毒性肝炎患者自身免疫性肝病(2)抗肝細(xì)胞胞質(zhì)抗體LC

抗體只顯示于門脈周圍的肝細(xì)胞胞漿中，

表明不是所有肝細(xì)胞均含有此抗體的靶抗原

LC

抗體多出現(xiàn)在年輕病人，患者的血清轉(zhuǎn)氨

酶往往較高。此抗體的滴度與病情的活動(dòng)性

有一定關(guān)系(livercytosolicprotein-1,LC抗體LC

抗體是AIHII

型的另一種標(biāo)記性抗體，

此抗體的陽(yáng)性率為50%左右自身免疫性肝病(2)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)一組對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分所產(chǎn)生的自身抗體以乙醇固定的中性粒細(xì)胞為底物，用間接熒光免疫法檢測(cè)時(shí)，可顯示兩種ANCA圖型：cANCA：熒光反應(yīng)出現(xiàn)在胞漿內(nèi)pANCA：熒光反應(yīng)出現(xiàn)在核的周圍靶抗原主要為蛋白酶3靶抗原主要為髓過(guò)氧化物酶、彈力酶、乳鐵蛋白、組織蛋白等自身免疫性肝病(2)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)ANCA除了AIH外，也可出現(xiàn)于韋格納肉芽腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、系統(tǒng)性血管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等，所以ANCA對(duì)AIH并不特異pANCA主要見(jiàn)于AIH1型AIH1型患者的pANCA陽(yáng)性率約為40%pANCA滴度高低與血清轉(zhuǎn)氨酶水平并不平行自身免疫性肝病(2)抗肝胰自身抗體(LP抗體)抗可溶性肝細(xì)胞抗體(SLA抗體)抗肝胰自身抗體和抗可溶性肝細(xì)胞抗體的靶抗原相同，所以可能是同一種自身抗體，現(xiàn)常合并稱之為SLA/LP抗體。SLA/LP抗體是AIH3型的標(biāo)記抗體自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的分型根據(jù)血清中的自身抗體的不同，常將AIH分為3種亞型：AIH1

型ANA、SMA、pANCA

AIH2

型LKM、LCAIH3

型SLA

/

LP這種亞型分類的臨床意義還有爭(zhēng)議自身免疫性肝病(2)AIH1型的特點(diǎn)自身抗體主要為ANA和(或)SMA，同時(shí)可伴有pANCA此型在AIH中最為多見(jiàn)，約占全部AIH的80%70%以上為女性患者50%左右的患者常伴有其他與自身免疫相關(guān)的起病常較緩慢，大約有25%的此型患者在確診時(shí)已發(fā)展到肝硬化階段疾病自身免疫性肝病(2)AIH2型的特點(diǎn)主要的自身抗體為抗肝腎微粒體(LKM)和抗肝細(xì)胞胞質(zhì)抗體(LC)此型比較少見(jiàn)起病年齡較小，多見(jiàn)于10歲左右的女孩病情進(jìn)展常常較快，容易發(fā)展成肝硬化患者可伴有糖尿病、白斑病、自身免疫性甲狀腺炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、潰瘍性結(jié)腸炎自身免疫性肝病(2)AIH3型的特點(diǎn)主要的自身抗體為抗可溶性肝細(xì)胞抗體和抗肝胰抗體(SLA/LP)，常伴有ANA、SMA此型在AIH中最為少見(jiàn)，約占10%左右女性患者約占90%，起病年齡介于20－40歲和AMA自身免疫性肝病(2)AIH三

種亞型中，以AIH1型與AIH2型之間的區(qū)別最為顯著。兩者標(biāo)記抗體明顯不同，而且很少重疊。AIH2型患者發(fā)病年齡小，病情進(jìn)展快。對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效不如AIH1型明顯，所以預(yù)后差。AIH3型的爭(zhēng)議較多。因?yàn)榇诵偷呐R床表現(xiàn)、自身抗體譜以及對(duì)藥物的治療效果與AIH1型均無(wú)明顯差別。因此，不少學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有必要另列AIH3型。自身免疫性肝炎分型的評(píng)析自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的診斷AIH缺乏特異的臨床表現(xiàn)，除了自身抗體以外，肝功能試驗(yàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目亦并不特異。即使肝活檢病理檢查也與病毒性慢性活動(dòng)性肝炎非常相似。AIH的臨床診斷依賴各種臨床征象，包括肝功能試驗(yàn)和自身抗體在內(nèi)的各種實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)加以肝活檢病理組織學(xué)檢查，在多方面綜合分析的基礎(chǔ)上，并排除病毒性肝炎和其他肝病，才能作出正確的診斷。自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的診斷要點(diǎn)患者多為女性多數(shù)患者起病比較緩慢血清球蛋白水平明顯增高，以IgG為主血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高血清中含有滴度較高的ANA、SMA、LKM、LC、SLP/LP等自身抗體各種病毒性肝炎的標(biāo)記物均為陰性肝組織病理檢查顯示慢活肝的組織學(xué)改變排除其他原因引起的肝病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有一定療效自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的鑒別診斷自身免疫性肝炎應(yīng)與以下疾病相鑒別：慢性病毒性肝炎AIH患者可合并有其他自身免疫病。有些自身免疫病如SLE、干燥綜合征、PBC、原發(fā)性硬化性膽管炎也可以出現(xiàn)ANA、SMA自身抗體，所以應(yīng)該互相鑒別酒精性肝病藥物性肝病自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的治療(1)一般性治療：休息、忌酒、增加營(yíng)養(yǎng)、避免使用有損肝臟的藥物糖皮質(zhì)激素：主要用于病情較重者，可減輕臨床有損肝臟的藥物癥狀和改善肝功能。有些學(xué)者認(rèn)為最終發(fā)展為肝硬化的機(jī)率并無(wú)明顯降低常用劑量為強(qiáng)的松龍每日40－60mg，療程宜長(zhǎng)，一般需服用一年以上，待病情緩解后，可緩慢減小劑量，然后以小劑量維持。過(guò)早減量或停藥，容易使病情加重。病情復(fù)發(fā)時(shí)可再次使用。自身免疫性肝病(2)布地奈德(Budesonide)第二代皮質(zhì)激素與皮質(zhì)激素受體結(jié)合對(duì)皮質(zhì)激素受體的親和力比強(qiáng)的松強(qiáng)15倍主要作用于致病的淋巴細(xì)胞，全身不良反應(yīng)小成人常用劑量：5－8mg

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日自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的治療(2)硫唑嘌呤(azathioprine)：一種免疫抑制劑，可以抑制體內(nèi)DNA的合成而影響淋巴細(xì)胞的增殖，阻礙對(duì)抗原敏感的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞。單用硫唑嘌呤治療AIH的療效較差，常與糖皮質(zhì)激素合用。常用劑量為每日75－100mg。環(huán)孢素A(cyclosporineA)：由土壤里的真菌中提取出的、由11個(gè)氨基酸組成的環(huán)化多肽，具有顯著的免疫抑制作用。用于治療AIH的常用劑量為口服2－4mg/kg/日，有較好療效。主要不良反應(yīng)是對(duì)腎臟的損害。自身免疫性肝病(2)自身免疫性肝炎的治療(3)熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid)：一種親水性的膽汁酸，可以置換疏水性膽汁酸，促進(jìn)膽汁分泌和減少膽汁酸在回腸內(nèi)的再吸收。可用于膽汁淤滯明顯的患者。常用劑量為每次口服250mg，每日3次。單用此藥，效果不明顯。肝移植：藥物治療無(wú)效，病程進(jìn)入晚期的患者可以考慮肝移植治療。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，92%接受肝移植的AIH患者，生存5年以上。自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化Primarybiliarycirrhrosis(PBC)自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種肝內(nèi)膽管慢性進(jìn)行性非化膿性破壞，最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化的自身免疫性疾病。原發(fā)性膽汁性肝硬化好發(fā)于女性，占90%

左右，大多數(shù)病人為40

歲左右。自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化的病理改變基本的病理改變是肝內(nèi)膽管的非化膿性、肉芽腫性膽管炎PBC是一種慢性進(jìn)行性的疾病，在不同病程階段的肝組織的病理改變并不相同，根據(jù)其病程的演變，從早期的非化膿性膽管炎至晚期的肝硬化階段，其病理改變分為4期：I期膽管炎期II期膽管增生期III期疤痕期IV期肝硬化期自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化的分期I期膽管炎期肝小葉間膽管非化膿性肉芽腫性膽管炎匯管區(qū)膽小管及其周圍有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，部分膽管破壞，可伴有上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化的分期II期膽管增生期匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，膽小管廣泛增生，肝小葉周邊肝細(xì)胞出現(xiàn)碎片樣壞死，但無(wú)橋樣壞死，肝內(nèi)淤膽，肝細(xì)胞內(nèi)銅沉積自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化的分期III期疤痕期匯管區(qū)內(nèi)炎細(xì)胞減少，膠原增多，纖維組織增生，匯管區(qū)間呈纖維間隔，肝內(nèi)淤膽顯著，銅沉積增多。自身免疫性肝病(2)原發(fā)性膽汁性肝硬化的分期IV期肝硬化期肝內(nèi)纖維組織增生，分隔肝小葉，肝細(xì)胞再生，形成結(jié)節(jié)，淤膽嚴(yán)重，毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓。自身免疫性肝病(2)關(guān)于原發(fā)性膽汁性肝硬化命名的爭(zhēng)議病程早期時(shí)，患者并無(wú)肝硬化的臨床表現(xiàn)，肝硬化的病理改變只出現(xiàn)于病程的晚期，因此，有人認(rèn)為原發(fā)性膽汁性肝硬化的命名不能確切反映此病的全貌。有的學(xué)者建議改稱為慢性非化膿性破壞性膽管炎(chronicnonsupurativedestruc-tivecholangitis)自身免疫性肝病(2)與原發(fā)性膽汁性肝硬化相關(guān)的自身抗體抗線粒體抗體(AMA)抗線粒體抗體-M2型(AMA-M2)gp210抗核抗體(ANA)SP100自身免疫性肝病(2)抗線粒體抗體是PBC的一種標(biāo)記性抗體，在PBC患者中的陽(yáng)性率高達(dá)95%左右。已知線粒體內(nèi)至少有9種抗原，M1－M9。在PBC患者的血清中檢出的AMA的靶抗原主要是M2。此外，PBC患者血清中還可檢出抗M4、M8和M9等的抗線粒體抗體。有學(xué)者報(bào)告，抗M2和抗M9抗體陽(yáng)性的患者與抗M4和M8抗體陽(yáng)性的患者相比較，前者的預(yù)后較好，后者的預(yù)后較差。(anti-mitochondrialantibodies,AMA)自身免疫性肝病(2)抗核抗體(antinuclearantibodies,ANA)AMA陽(yáng)性患者中，ANA陽(yáng)性率介于10%－40%AMA陰性患者中，ANA陽(yáng)性率約為50%左右ANA對(duì)PBC的特異性為95％左右自身免疫性肝病(2)用間接熒光免疫法檢測(cè)PBC患者血清時(shí)，可出現(xiàn)兩種類型的ANA核包膜抗核抗體(nuclearenvelopautoantinuclearantibody,M-ANA多核點(diǎn)型抗核抗體(multinucleardotautoantinuclearantibody,MND-ANA自身免疫性肝病(2)抗核包膜抗核抗體，M-ANA核孔膜糖蛋白，簡(jiǎn)稱gp210是M-ANA的主要抗原陽(yáng)性的PBC患者中：AMAgp210抗體陽(yáng)性率25%AMA陰性的PBC患者中：gp210抗體陽(yáng)性率50％gp210抗體對(duì)AMA陰性的PBC患者具有重要的診斷意義自身免疫性肝病(2)抗核點(diǎn)型抗體，ND-ANA少核點(diǎn)型抗體P80螺旋蛋白是主要抗原多核點(diǎn)型抗體SP100和PML

是主要抗原自身免疫性肝病(2)少核點(diǎn)型抗體主要抗原是細(xì)胞核核漿中80kD的核蛋白可出現(xiàn)于PBC、病毒性肝炎、結(jié)締組織病等疾病中，因此特異性不高自身免疫性肝病(2)多核點(diǎn)型抗體，MND-ANAAMA陰性的PBC患者中，SP100抗體的陽(yáng)性率為60％左右靶抗原是可溶性酸性磷酸核蛋白(SP100)AMA陽(yáng)性的PBC患者中，SP100抗體的陽(yáng)性率為20％左右SP100抗體對(duì)診斷PBC的特異性較高，PBC患者SP100抗體陽(yáng)性時(shí)，其病情往往較重，預(yù)后差自身免疫性肝病(2)PBC的臨床表現(xiàn)(1)好發(fā)于中年女性。起病隱匿。乏力：常見(jiàn)的主訴，55－80%患者有此癥狀皮膚搔癢：常見(jiàn)于40－70%的患者，搔癢癥狀與黃疸不平行梗阻性黃疸：重要臨床表現(xiàn)，有些患者可無(wú)黃疸消化不良：腹脹、噯氣、食欲減退、上腹痛等脂肪瀉：主要因?yàn)槟c道內(nèi)膽鹽減少，影響脂肪吸收自身免疫性肝病(2)PBC的臨床表現(xiàn)(2)皮膚黃色瘤：與血清膽固醇含量增高有關(guān)肝、脾腫大門靜脈高壓癥：食管靜脈曲張、腹水、下肢浮腫等，提示病情晚期已發(fā)展到肝硬化脂溶性維生素缺乏代謝性骨?。阂蚓S生素D吸收不良所致自身免疫性肝病(2)PBC的實(shí)驗(yàn)室檢查(1)生化試驗(yàn)：血清膽紅素常增高血清轉(zhuǎn)氨酶、g轉(zhuǎn)肽酶常輕度或中度增高血清堿性磷酸酶常明顯增高血清膽固醇常增高病程較早期時(shí)，血漿白蛋白和球蛋白常無(wú)明顯異常血清免疫球蛋白：70－80％患者的IgM增高自身免疫性肝病(2)PBC的實(shí)驗(yàn)室檢查(2)免疫學(xué)檢查：AMA：90%以上患者陽(yáng)性，其中AMA-M2亞型更具特異性，gp210也具有特異性其他自身抗體：部分病人可檢出ANA、SMA和抗甲狀腺抗體自身免疫性肝病(2)PBC的臨床分期由于PBC起病緩慢、病程較長(zhǎng)，不同階段的臨床表現(xiàn)差別顯著，根據(jù)臨床表現(xiàn)期如下無(wú)癥狀期：患者無(wú)明顯癥狀，血清堿性磷酸酶增高，AMA陽(yáng)性有癥狀期：早期：癥狀不明顯，有乏力、消化不良無(wú)黃疸期：有早期癥狀，皮膚搔癢，血清膽紅素正常，血清膽固醇可能明顯增高黃疸期：血清膽紅素、堿性磷酸酶和膽固醇明顯增高晚期：肝硬化階段自身免疫性肝病(2)PBC可能伴隨的疾病干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎硬皮病甲狀腺炎，甲狀腺功能低下自身免疫性血小板減少癥潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病慢性腎病自身免疫性肝病(2)PBC

的診斷要點(diǎn)對(duì)早期無(wú)明顯癥狀、無(wú)黃疸的患者應(yīng)提高警惕中年女性有乏力、食欲減退、輕度皮膚搔癢者應(yīng)想到此病，做自身抗體、血清生化檢查，必要時(shí)做肝穿刺病理檢查有黃疸、肝硬化患者而病因不明者，應(yīng)進(jìn)行自身抗體檢查自身免疫性肝病(2)PBC的鑒別診斷需與其他慢性肝內(nèi)膽汁淤滯疾病相區(qū)別結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)：可能伴有膽汁淤滯、血清堿性磷酸酶增高，但AMA陰性，有肺部病變藥物性肝病：避孕藥、雄性激素、部分磺胺藥、氯丙嗪等藥物可以誘發(fā)膽汁淤滯自身免疫性肝病(2)PBC的治療(1)治療原則：早期積極治療，對(duì)病程晚期的患者，治療效果差一般治療：休息、增加營(yíng)養(yǎng)、對(duì)有黃疸的患者補(bǔ)充脂溶性維生素皮膚搔癢：消膽胺(cholestylamine)，每日12克，分3次口服利福平：每日300－600mg，分2－3次口服納洛酮(naloxone)：鴉片受體拮抗劑，每次肌注0.4－0.6mg苯巴比妥：睡前口服60mg骨質(zhì)疏松：適當(dāng)活動(dòng)、多曬太陽(yáng)鈣劑、維生素D、阿法迪三每日0.25mg自身免疫性肝病(2)PBC的治療(2)熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid)：每次200mg，每日3次秋水仙堿：每天口服1mg，或0.6mg每日2次D-青霉胺(penicillamine)：每日口服1－1.5克，療效不肯定環(huán)孢素A：每日200mg甲氨蝶呤(MTX)：每次10－15mg，每周1次強(qiáng)的松龍：每日30－60mg肝移植：文獻(xiàn)報(bào)告手術(shù)治療后1年生存率75%，5年生存率70%。肝移植后有可能復(fù)發(fā)。自身免疫性肝病(2)影響PBC患者預(yù)后的因素癥狀的重者預(yù)后差黃疸的深者預(yù)后差已出現(xiàn)門脈高壓癥者表明病程晚期，治療更困難，預(yù)后不良肝功能損害的程度：血漿白蛋白低于3克/dl、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者預(yù)后差伴有其他自身免疫性疾病者預(yù)后差發(fā)病年齡大者預(yù)后差自身免疫性肝病(2)原發(fā)性硬化性膽管炎Primarysclerosingcholangitis,PSC自身免疫性肝病(2)原發(fā)性硬化性膽管炎的病理特點(diǎn)肝內(nèi)和肝外膽管慢性進(jìn)行性彌漫性炎癥、纖維化、膽管狹窄或閉塞而引起膽汁淤滯，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化自身免疫性肝病(2)PSC的臨床表現(xiàn)起病隱襲，進(jìn)展緩慢性別：男性多見(jiàn)，男女比例2：1癥狀：臨床表現(xiàn)不一，患者之間差異較大乏力、食欲減退、體重減輕，皮膚搔癢膽汁淤滯，顯示梗阻性黃疸的特征右上腹疼痛間斷發(fā)熱可伴有潰瘍性結(jié)腸炎部分患者可伴有胰腺炎可能發(fā)展為膽管癌自身免疫性肝病(2)PSC的實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)肝功能試驗(yàn)血清免疫學(xué)檢查：PSC患者缺乏特異性自身抗體部分患者呈ANA、SMA、ANCA陽(yáng)性，沒(méi)有特異性血清銅：大約50－70%的患者血清銅和銅藍(lán)蛋白水平增高腹部B型超聲檢查：有助于了解肝內(nèi)外膽管病變逆性胰膽管造影(ERCP):可以了解膽管形態(tài)的變化，呈枯樹枝樣改變，對(duì)診斷有很大的幫助經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(P