新生兒黃疸介紹及病例分析

新生兒黃疸

什么是新生兒黃疸

新生兒時(shí)期因血中膽紅素水平升而高導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象。一般情況下，當(dāng)新生兒血清膽紅素濃度＞100umol/L時(shí)，即出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。黃疸的產(chǎn)生及代謝紅細(xì)胞破壞——非結(jié)合膽紅素肝臟代謝——結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道——排入腸腔①隨糞排出體外②經(jīng)尿排出③重吸收

腸肝循環(huán)紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生非結(jié)合膽紅素肝臟代謝生成結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素尿膽素原和尿膽素腸肝循環(huán)白蛋白Y、Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸苷酶腸道細(xì)菌經(jīng)尿排出新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素產(chǎn)生多白蛋白水平低容易發(fā)生酸中毒、低血糖與感染Y、Z蛋白水平低葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低膽道排泄能力低葡萄糖醛酸苷酶活性高胎糞吸收紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生非結(jié)合膽紅素肝臟代謝生成結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素尿膽素原和尿膽素腸肝循環(huán)白蛋白Y、Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)葡萄糖醛酸苷酶腸道細(xì)菌經(jīng)尿排出紅細(xì)胞破壞多紅細(xì)胞壽命短無(wú)效造血多

白蛋白含量低酸中毒

Y、Z蛋白含量低UDPGT活性低

低血糖與感染排泄能力低，暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積

葡萄糖醛酸苷酶活性高腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌胎糞內(nèi)含大量膽紅素

新生兒黃疸正常值≤34.2umol/L28天以后正常值為≤17.1umol/L高于正常值的黃疸稱為“高膽紅素血癥”新生兒黃疸的分類生理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸

（占50％～60％的足月兒和80％的早產(chǎn)兒）一般情況良好；足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，5～7天消退，最遲不超過(guò)2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后3～5天出現(xiàn)，5～7天達(dá)高峰，7～9天消退，最長(zhǎng)可延遲到4周；每日血清膽紅素升高<85umol／L；血清膽紅素足月兒<221/umol／L，早產(chǎn)兒<257umol。

病理性黃疸生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；血清膽紅素足月兒>22lumol／L、早產(chǎn)兒>257umol／L，或每日上升超過(guò)85umol／L（國(guó)外多計(jì)數(shù)小時(shí)膽紅素）；有資料表明，小早產(chǎn)兒血清膽紅素＜171umol／L即可發(fā)生膽紅素腦病！黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素>34umol／L。

具備其中任何一項(xiàng)者即為病理性黃疸！

生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2-3天生后24小時(shí)內(nèi)程度足月兒＜221μmol/L早產(chǎn)兒＜257μmol/L足月兒＞221μmol/L早產(chǎn)兒＞257μmol/L每日血清膽紅素升高值<85μmol/L>85μmol/L持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<34μmol/L>34μmol/L退而復(fù)現(xiàn)無(wú)有生理性黃疸和病理性黃疸的比較注意

“生理性黃疸”始終是一個(gè)除外診斷，必須在充分排除引起病理性黃疸的各種疾病后方可確定！當(dāng)合并早產(chǎn)、低體重、感染、饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，容易使黃疸加重，從而使生理性黃疸轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇渣S疸。注意“生理性黃疸”只是一個(gè)相對(duì)的說(shuō)法。持續(xù)較高的游離非結(jié)合膽紅素濃度下，雖未必引起核黃疸，但對(duì)聽神經(jīng)的損害卻已成為近年來(lái)的熱門研究課題。對(duì)其它顱神經(jīng)的影響也在研究中。病理性黃疸的危害膽紅素腦?。ê它S疸）顱神經(jīng)損傷膽紅素腦?。ê它S疸）血中游離非結(jié)合膽紅素濃度過(guò)高，透過(guò)血腦屏障，使基底節(jié)處的神經(jīng)細(xì)胞黃染，使其發(fā)生嚴(yán)重的不可逆的損傷。膽紅素腦病病因血腦屏障不完善過(guò)高的游離非結(jié)合膽紅素濃度缺氧、酸中毒、感染等因素都會(huì)影響血腦屏障的功能！膽紅素腦病癥狀警告期

嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12～24h。

痙攣期

抽搐、角弓反張和發(fā)熱(多于抽搐同時(shí)發(fā)生)。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12～48h。絕大多數(shù)患兒死于痙攣期。

恢復(fù)期

吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。

后遺癥期

膽紅素腦病后遺癥手足徐動(dòng)：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無(wú)目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，形成落日眼。聽覺(jué)障礙：耳聾，高頻失聽。牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。腦癱、智力低下、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎等。

核黃疸四聯(lián)癥與新生兒期黃疸有關(guān)的

幾個(gè)常見病癥新生兒溶血病新生兒紅細(xì)胞增多癥新生兒體內(nèi)出血新生兒肝炎綜合癥先天性膽道閉鎖和膽汁粘稠綜合癥母乳性黃疸胎糞排出延遲紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生非結(jié)合膽紅素肝臟代謝生成結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素尿膽素原和尿膽素腸肝循環(huán)經(jīng)尿排出新生兒溶血病新生兒紅細(xì)胞增多癥新生兒體內(nèi)出血先天性膽道閉鎖膽汁粘稠綜合癥母乳性黃疸胎糞排除延遲新生兒肝炎綜合癥新生兒溶血病RH溶血：母親多數(shù)是Rh陰性，孩子RH陽(yáng)性。第一胎發(fā)病率很低。發(fā)病早，溶血重，病情兇險(xiǎn)，死亡率高！除積極常規(guī)治療外，多數(shù)需換血。ABO溶血：母親為O型、孩子A型或B型。ABO溶血病最為常見，多數(shù)患兒僅有輕度溶血，表現(xiàn)為輕度高膽紅素血癥，無(wú)明顯貧血，臨床易誤診為“生理性”黃疸。除少數(shù)需早期光療外，一般不需特殊治療新生兒紅細(xì)胞增多癥

-高粘滯度綜合癥病因：宮內(nèi)缺氧，胎-母、胎-胎間輸血，臍帶結(jié)扎延遲等。診斷指標(biāo)：靜脈血HCT≥65%，血粘度指標(biāo)增高。特異表現(xiàn)：安靜時(shí)皮膚顏色尚正常，活動(dòng)后皮膚發(fā)紅，呈多血質(zhì)貌。合并癥：高膽紅素血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎，充血性心力衰竭，急性腎功能衰竭等。治療：積極處理黃疸，HCT＞70%時(shí)考慮放血或換血。新生兒體內(nèi)出血頭顱血腫，顱內(nèi)出血，其它隱匿的內(nèi)出血，新生兒出血癥（VitK缺乏）。新生兒肝炎綜合癥病因：絕大多數(shù)由于TORCH感染所致（弓形蟲，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒及其它），近年梅毒螺旋體感染增多，HIV的母嬰傳播也應(yīng)引起重視。表現(xiàn)：黃疸，食欲差，腹脹，大便顏色變淺，小便顏色變深。肝功：酶指標(biāo)異常，間、直疸均高。治療：積極治療原發(fā)??；利膽退黃，保肝，對(duì)癥支持。先天性膽道閉鎖

膽汁粘稠綜合癥出生后半個(gè)月左右出現(xiàn)類似嬰肝的癥狀，逐漸加重，無(wú)緩解。阻塞性黃疸。逐漸出現(xiàn)肝硬化。肝移植。母乳性黃疸過(guò)去報(bào)道母乳性黃疸占母乳喂養(yǎng)的0.5％～2％，近來(lái)報(bào)道高達(dá)30％。通常3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)峰（血清膽紅素可達(dá)342～427.5μmol/L／L），然后逐漸下降，3個(gè)月左右消退。停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷。原因尚未肯定，可能是由于母乳中有未識(shí)別的因子，增加了腸道未結(jié)合膽紅素的吸收。區(qū)別“母乳喂養(yǎng)性黃疸”。治療：常規(guī)治療，繼續(xù)哺乳停止母乳喂養(yǎng)。

《內(nèi)科學(xué)（第五版）》：“有報(bào)告發(fā)現(xiàn)由于新生兒胃腸道屏障功能還未完善，若出生后用牛奶或牛奶的配方制品喂養(yǎng)，有些兒童以后發(fā)生Ⅰ型糖尿病的危險(xiǎn)性增加。研究表明，牛奶中有兩種蛋白質(zhì)即牛白蛋白和酪蛋白。牛白蛋白與胰島細(xì)胞中的一種成分ICA69有同源性，通過(guò)分子模擬作用使胰島細(xì)胞失去免疫耐受。酪蛋白有A1和A2兩種，動(dòng)物試驗(yàn)也表明加入酪蛋白A1有可能引起糖尿病。此外，用較高熱量的配方奶粉喂養(yǎng)嬰兒有可能在幼年期引起胰島素分泌升高和胰島B細(xì)胞抗原遞呈作用增加?！?/p>

《兒科學(xué)（第六版）》：“②牛乳蛋白：包括BSA（牛血清白蛋白）、α-酪蛋白、β-酪蛋白、乳球蛋白等，可作為Ⅰ型糖尿病體液和細(xì)胞免疫的靶抗原，其中酪蛋白為牛乳中的主要抗原片段，可致機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)交叉抗體。③牛胰島素：牛乳中含有牛胰島素，可引起機(jī)體免疫反應(yīng)?！碧ゼS排出延遲

新生兒胎糞中所含的膽紅素量約80～200mg（1370～3426umol）新生兒血容量為50～100ml/kg新生兒黃疸的治療無(wú)合并癥和并發(fā)癥的黃疸非常容易治療！新生兒黃疸的治療目的盡一切可能預(yù)防核黃疸盡最大努力減少顱神經(jīng)損傷新生兒黃疸的治療方法減少產(chǎn)生加快轉(zhuǎn)運(yùn)加速代謝促進(jìn)排出紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生非結(jié)合膽紅素肝臟代謝產(chǎn)生結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素尿膽素原和尿膽素腸肝循環(huán)白蛋白Y、Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸苷酶腸道細(xì)菌經(jīng)尿排出激素丙球放血換血白蛋白血漿糾酸尼可剎米魯米那藍(lán)光治療益生菌通便茵梔黃光療（藍(lán)光照射治療）作用機(jī)理：非結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后形成水溶性的同分異構(gòu)體（主要是光紅素），它能快速?gòu)哪懼湍蛞号判苟恍枰ㄟ^(guò)肝臟代謝。副作用：不顯性失水增多，腹瀉，核黃素缺乏，皮疹，視網(wǎng)膜損傷，低鈣血癥。適應(yīng)癥：總膽紅素＞205umol/L，溶血病患兒與小早產(chǎn)兒放寬指征至＞85umol/L。也有人主張對(duì)所有高危兒預(yù)防性光療。禁忌癥：結(jié)合膽紅素>34umol/L（>68μmol/L時(shí)可出現(xiàn)青銅癥）。新生兒黃疸的治療目標(biāo)＜100umol/L（即無(wú)肉眼可見的黃疸）這也是齊魯兒童