血管超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行肘上picc置管時(shí)重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

血管超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行肘上picc置管時(shí)重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

picc是指通過(guò)外周靜脈穿刺中心靜脈的導(dǎo)管，具有廣泛的適應(yīng)性，如腫瘤化療和刺激性藥物的注射。需要使用壓力或壓迫泵快速注水的人，需要反復(fù)輸入血液系統(tǒng)，并且需要長(zhǎng)期輸入高滲透性或高度粘性的藥物。本科2011年10月~2013年9月開展在血管彩色B超機(jī)引導(dǎo)下應(yīng)用微插管鞘技術(shù)(MST)行肘上PICC置管,取得良好的效果。現(xiàn)對(duì)PICC置管中穿刺角度、擴(kuò)皮和送管方法、置管長(zhǎng)度和壓迫方法等進(jìn)行探討和總結(jié),報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1肺癌病例置管前檢查結(jié)果2011年10月~2013年9月共收治60例患者,男36例,女24例,年齡17~81歲,平均年齡55歲。根據(jù)隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組,各30例,病理診斷均為惡性腫瘤。其中,食管癌13例,胃癌21例,腸癌23例,肺癌1例,乳癌2例。置管前檢查血常規(guī)和血凝四項(xiàng),結(jié)果基本正常,卡式評(píng)分≥80分。入選患者一律選擇上臂距肘關(guān)節(jié)兩橫指以上部位,由培訓(xùn)后的主管護(hù)師采用血管超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行PICC置管,導(dǎo)管類型為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管(5Fr),使用配套的MST微插管套件,超聲機(jī)型號(hào)為ITE-RITE5彩色B超機(jī)。1.2干預(yù)方法1.2.1picc的定位啟用彩超系統(tǒng),用超聲探頭在上臂尋找靜脈,表淺外周靜脈,走行順直,阻力小。穿刺靜脈排序:貴要靜脈(>90%)、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈,確定血管柔軟、粗直、有彈性,皮膚完整有彈性,靜脈充盈、易觸及、易固定,無(wú)靜脈瓣。90%的PICC放置于貴要靜脈,其直、粗,靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí),為最直和最直接的途徑,經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈,達(dá)上腔靜脈。肘正中靜脈粗直,但個(gè)體差異較大,靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下,肘正中靜脈注入貴要靜脈,形成最直接的途徑,經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈,達(dá)上腔靜脈。頭靜脈前粗后細(xì),且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度,可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連,引起推進(jìn)導(dǎo)管困難,使患者的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。1.2.2鉆石法1.2.2.靜脈穿刺回血法采用傳統(tǒng)穿刺置管方法:患者平臥位,手臂外展與軀干成90°,皮尺測(cè)量插管長(zhǎng)度及臂圍,局部消毒后鋪巾,導(dǎo)管沖洗,然后靜脈穿刺見(jiàn)回血后送針套,送導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度后拔鞘、退出導(dǎo)絲。1.2.2.穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管限制使探頭與血管呈橫切面顯像,將靶血管固定在超聲屏幕上,左手保持探頭始終垂直于皮膚,右手握住穿刺針的針?biāo)ㄌ?針尖斜面向上,從探頭中心點(diǎn)的外緣與皮膚大約成45°,先刺入皮膚,再根據(jù)針尖與靶血管的位置適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?盡可能從正上方刺入靶血管。穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離:從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間隙約35~40cm。導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療(7d~1年)。從外周靜脈穿刺插管,其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管,通常長(zhǎng)度為55~65cm。備好PICC導(dǎo)管后,用2%利多卡因0.1~0.2ml對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。用擴(kuò)皮刀從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲上方,以導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚和組織的角度實(shí)施擴(kuò)皮,擴(kuò)皮深度約為0.5cm,不超過(guò)0.6cm(MST微插管套件中的擴(kuò)皮刀片總長(zhǎng)1.8cm,刀背距尖端0.8cm處有一個(gè)120°轉(zhuǎn)角,以此標(biāo)志作為控制擴(kuò)皮深度的參照)。1.2.3連接控制1.2.3.上腔靜脈導(dǎo)管的定位PICC導(dǎo)管末端的最適位置應(yīng)位于上腔靜脈的下段與右心房的交界處。因此,置管前準(zhǔn)確測(cè)量置管長(zhǎng)度至關(guān)重要?；颊呷∑脚P位,穿刺側(cè)手臂外展90°,手臂與肩在同一水平,可拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置:上肢貼在體側(cè)時(shí),導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi),第2肋間隙水平;上肢外展90°時(shí),導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi),第3肋間隙水平,使置入的PICC導(dǎo)管末端基本位于最佳位置。1.2.3.進(jìn)針角度控制由于超聲機(jī)探頭上無(wú)法安裝導(dǎo)針器,不能控制穿刺針的進(jìn)針角度。采用右手握住穿刺針的針?biāo)ㄌ?小魚際緊貼患者上臂,穿刺針從探頭中心點(diǎn)的外緣進(jìn)針。1.2.3.3.3擴(kuò)張法1.2.3.導(dǎo)管的使用使用導(dǎo)管末端異位是指穿刺成功后,X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置。每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢,使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸,見(jiàn)回血后方可使用導(dǎo)管。如提示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,應(yīng)將PICC導(dǎo)管退出15cm左右,一邊持續(xù)推注生理鹽水,一邊緩慢送管。1.2.3.穿刺貼樣,貼煙卷樣PICC導(dǎo)管插至預(yù)定長(zhǎng)度,撕裂插管鞘后,先按壓穿刺點(diǎn)5min,局部清洗后,再用1塊8cm×10cm紗布兩折后,折疊成煙卷樣,縱向放置在穿刺點(diǎn)處,再貼上3M橢圓透明貼膜。1.2.3.導(dǎo)管先更換或預(yù)防懸架時(shí)更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù),透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第1個(gè)72h更換,以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染(或可疑污染)、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間,記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及常規(guī),導(dǎo)管脫出<5cm可繼續(xù)使用,脫出≥5cm應(yīng)考慮拔除。要求患者置管的上肢勿負(fù)重(舉重、提重物、用力),避免劇烈運(yùn)動(dòng),限制浸泡于水中的活動(dòng)(游泳、水上作業(yè)等),避免導(dǎo)管與水直接接觸,淋浴時(shí)應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好,使口與水隔絕,勿打濕傷口敷料,弄濕了要及時(shí)更換。1.3評(píng)估指標(biāo)1.4統(tǒng)計(jì)方法2結(jié)果兩組置管成功率比較,見(jiàn)表1。3picc置管技術(shù)的特點(diǎn)超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行PICC置管,一般選擇上臂距肘關(guān)節(jié)兩橫指以上的貴要靜脈或肱靜脈,肘上置管由于皮膚和皮下組織對(duì)血管進(jìn)針點(diǎn)的壓力,可減少穿刺點(diǎn)滲血。而且這個(gè)位置肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少,從而減少導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激,減少穿刺后機(jī)械性靜脈炎和局部滲血的發(fā)生。2010年初本院成立了PICC導(dǎo)管維護(hù)中心和靜脈治療小組,它意味著護(hù)理工作已從全面接觸轉(zhuǎn)向注重需要專業(yè)知識(shí)和技能的特定實(shí)踐范圍的模式。本科靜脈治療小組成員在實(shí)踐中不斷分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),注重各環(huán)節(jié)的控制,逐步提高了一次穿刺成功率,有效減少了局部組織損傷引起的出血和滲液、導(dǎo)管異位及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者的舒適度,改