衛(wèi)生院慢病管理實施方案(4篇)

衛(wèi)生院慢病管理實施方案下載(4篇)衛(wèi)生院慢病治理實施方案篇一

（一）總目標：

通過實施根本公共衛(wèi)生效勞慢性病治理工程，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危急因素實施干預措施，削減主要安康危急因素，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標：

1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要準時對慢病資料進展整理、更新；

2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（到達首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪治理，提高標準治理率和掌握率；

3、對確診高血壓、糖尿病患者進展登記建檔；

①對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進展至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進展體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等賜予安康指導，并完善慢病相關資料；

②每年進展1次較全面的安康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進展粗測推斷。

4、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病學問宣傳，制作高血壓、糖尿病學問宣傳單，通過學問講座和安康生活方式講座、義診等活動，提高居民的安康意識。

1、高血壓：

1）高血壓患者安康治理率≥50%

2）高血壓標準治理率≥90%

標準要求：

①檔案記錄（面訪4次）

②體檢標準性（有年檢表，并與電子記錄全都）

③電話復核全都率≥80%

3）標準治理高血壓患者血壓掌握率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）詳細數據如下圖（參考20xx年數據）：

2、糖尿?。?/p>

1）糖尿病患者安康治理率≥40%

2）患者標準治理率≥90%

標準治理，抽查5份糖尿病患者安康檔案：

①檔案記錄（至少4次面訪）

②體檢標準性（年檢表標準，并與電子記錄全都）

③電話復核全都率≥80%

3）、標準治理糖尿病患者血糖掌握率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

詳細數據如下圖（參考20xx年數據）：

3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%

1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護人員負責，統(tǒng)一進展治理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進展統(tǒng)一匯總和篩查；

2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

3、由全科醫(yī)生團隊每日下沉社區(qū)進展篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態(tài)治理及維護。

衛(wèi)生院慢病治理實施方案篇二

隨著經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。依據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病治理工作規(guī)劃。

1）、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進展登記建檔工作，制定慢病治理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2）、利用居民安康檔案和組織居民進展安康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪治理，提高高血壓、糖尿病的。標準治理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我治理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心治理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪治理高血壓、糖尿病治理模式和機制。

5）、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的安康意識。

6）、建立標準化的高血壓、糖尿病檔案治理系統(tǒng)。

1、建立基層居民安康檔案，基層效勞人口基線調查率到達90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民安康檔案、安康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

２、〈ｗｗｗ．〉高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進展登記建檔并標準化治理。

３、高血壓患者的隨訪治理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進展必要的體格檢查和試驗室檢查，依據《高血壓防治基層有用標準》的要求進展臨床評估，實行分級治理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者治理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消失《高血壓防治基層有用標準》中規(guī)定的情形時準時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。幫忙患者制定自我治理規(guī)劃，對高血壓患者進展自我治理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪治理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的治理類別進展隨訪和治理，并填寫《基層糖尿病患者治理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消失符合轉診狀況的病情時，準時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。幫忙糖尿病患者制定自我治理規(guī)劃，對糖尿病患者進展自我治理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的安康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群安康指導和干預

對高危人群實行群體和個體安康指導相結合的方法，開展安康教育以轉變不良的生活方式，通過安康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與安康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的安康促進

依據基層人群的安康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣傳，提倡安康的生活方式，鼓舞基層人群轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和安康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

根據《高血壓防治基層有用標準》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進展培訓，以提高對高血壓、糖尿病的治理質量。

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)治理狀況，高血壓、糖尿病隨訪治理開展狀況，雙向轉診執(zhí)行狀況，３５歲患者首診測血壓開展狀況，就診者的滿足度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的轉變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物標準治療狀況。

１、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見準時反應到被檢單位，以便準時改良工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量掌握等規(guī)章制度，加強自我檢查。

衛(wèi)生院慢病治理實施方案篇三

隨著經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在根本衛(wèi)生效勞，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入根本公共衛(wèi)生效勞工作的重點，指派專人治理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病治理規(guī)劃如下：

1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民安康檔案根本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪治理，提高高血壓、糖尿病的標準治理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我治理的學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的安康意識。

1、建立慢性病治理安康檔案，轄區(qū)效勞人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。

1、新發(fā)覺病至少建檔高血壓患者2023名，糖尿病患者200名；

2、對高血壓、糖尿病患者進展標準化治理，其血壓掌握率≥70%；血糖掌握率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。

衛(wèi)生院慢病治理實施方案篇四

隨著經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。依據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病治理工作規(guī)劃。

1、建立慢病根底信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進展登記工作，制定慢病治理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科詳細負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的標準化治理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的安康意識。

4、創(chuàng)立無煙醫(yī)院，無煙病房，根據我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進展控煙宣傳，對吸煙人員進展勸導，各科室

建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院安康食堂進展標準化治理，對職工進展安康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年進行全院職工進展一次安康學問竟賽，有記錄可查。

對心腦血管大事及腫瘤病人進展登記，對死亡病人進展死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對到達診斷標準高血壓病人進展登記并上報金山疾婦站進展相應治理。

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、安康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進展登記并上報金山社區(qū)疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對到達高血壓、糖尿病診斷標準的進展具體登記并上報金山疾婦站進展治理。

４、對社區(qū)進展慢性病學問講座，參與市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進展業(yè)務學問培訓，每年對醫(yī)院職工進展慢性病學問培訓。

5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進展業(yè)務培訓。

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：根據高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群安康指導和干預：對高危人群實行群體和個體安康指導相結合的方法，開展安康教育以轉變不良的生活方式，通過安康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與安康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

依據基層人群的安康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣傳，提倡安康的生活方式，鼓舞群眾轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的