圍術(shù)期的過敏反應(yīng)

圍術(shù)期的過敏反應(yīng)

指特定物質(zhì)引起的威脅生命的全身反應(yīng)，通常是突然的、偶爾的，難以預(yù)測，病情迅速變化，死亡率為3%6%。引起圍術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥(首先是琥珀膽堿和羅庫溴銨,其次為泮庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨)、乳膠、抗菌素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等;女性發(fā)生率為男性的2~2.5倍。1過敏反應(yīng)及臨床表現(xiàn)麻醉過程中發(fā)生的過敏反應(yīng)大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀。其臨床表現(xiàn)分為4級。Ⅰ級,僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹;Ⅱ級,出現(xiàn)皮膚癥狀外;低血壓、心動過速;呼吸困難和胃腸道癥狀;Ⅲ級,出現(xiàn)皮膚癥狀;心動過速或心動過緩和心律紊亂;支氣管痙攣及胃腸功能紊亂;Ⅳ級,心臟停搏。其嚴(yán)重性與致敏物質(zhì)的種類,致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān),還與患者原有疾病,特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān);正在接受β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者,發(fā)生過敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重,且復(fù)蘇極為困難。過敏反應(yīng)患者可因血管擴張、毛細(xì)血管通透性增加、冠狀血管痙攣,出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞,引起窒息,導(dǎo)致缺氧。過敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng),立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放;類過敏反應(yīng)不涉及免疫球蛋白的介入,無肥大細(xì)胞激活,僅激活嗜堿粒細(xì)胞,釋放組胺,癥狀較輕,其約占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的40%。2并發(fā)癥的類型出現(xiàn)可疑臨床癥狀時,應(yīng)除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感(支氣管哮喘)和失血性休克等情況。麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀,取血測定類胰蛋白酶、組胺水平和特異性抗體,6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗如為陽性,即可確定為過敏反應(yīng)。2.1各組過敏反應(yīng)時血清組胺濃度顯著增高(>9nM),其陽性診斷率為75%。但其半衰期僅為30~60min,臨床上難以常規(guī)檢測。2.2血中血中血的不同出現(xiàn)過敏反應(yīng)使α-肥大細(xì)胞溶解和β-肥大細(xì)胞激活后15分鐘到1小時血中即達(dá)到峰值,其半衰期2小時。因此應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1小時內(nèi)、2小時和24小時取血測定之,如果其血中濃度超過24?g/ml或基礎(chǔ)值3倍即為陽性,其陽性診斷率為92%。2.3ige獨特的抗劑能夠測到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體,即可明確診斷對該藥物或物質(zhì)的過敏反應(yīng)。2.4確定可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點刺或皮內(nèi)注射試驗過敏反應(yīng)時消耗大量的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞,應(yīng)在過敏反應(yīng)發(fā)生后4~6周,機體恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點刺或皮內(nèi)注射試驗,以確定具體的過敏原。皮膚試驗假陽性率較高,有誘發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險,但對判定過敏原有較高價值。3治療3.1立即停止服用可疑藥物3.2腎上腺素的測定(1)快速輸注電解質(zhì)溶液。(2)及時靜注小劑量腎上腺素,可靜注30~50?g,5~10min重復(fù),必要時靜注1~10?g/min。必要時輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素。3.3機械通氣、麻醉(1)吸入純氧,必要時氣管內(nèi)插管,機械通氣。(2)吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。(3)給予吸入麻醉藥,加深麻醉。(4)可靜注氨茶堿5~6mg/kg。3.4集體注射腎上腺皮質(zhì)激素立即靜注琥珀酸氫化可的松1~2mg/kg,可6h后重復(fù)給予,24h不超過300mg。3.5結(jié)果告知和應(yīng)用過敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀,需及時發(fā)現(xiàn),果斷處理;晚期癥狀通常持續(xù)4~6h,也有延續(xù)達(dá)24h,始終需要在重癥監(jiān)護室實時監(jiān)測,隨時調(diào)整治療方案,始終維持生命體征正常?；颊呷?~6周應(yīng)該完成皮膚試驗,確定過敏原,并將結(jié)果告知患者和家屬,同時填寫過敏反應(yīng)警示卡記錄在案。附件三嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(CellularAllergenStimulationTest,CAST)是近年開始應(yīng)用的變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查方法,可檢測出被變應(yīng)原激活的嗜堿性粒細(xì)胞。由于IgE介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒,表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加,可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度,是嗜堿性粒細(xì)胞活化的最佳觀測指標(biāo)。CAST試驗利用以上原理,在嗜堿性粒細(xì)胞受到變應(yīng)原刺激