低溫等離子技術(shù)在咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

低溫等離子技術(shù)在咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

低溫離子技術(shù)集成了切割、止血、溶解、清洗和吸引等多種功能，操作方便。術(shù)中出血少，手術(shù)范圍廣。此外，超聲切割層可以有效減少周圍組織的損傷，不僅節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，而且顯著促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于扁桃體肥大、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、會(huì)厭囊腫以及早期喉癌的治療,尤其在OSAHS治療中顯示出獨(dú)特的微創(chuàng)和同時(shí)解決多平面阻塞的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí),Coblation的推廣與應(yīng)用,使得臨床醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)理念有了新的認(rèn)識(shí),促進(jìn)了原有術(shù)式的改進(jìn)和新的術(shù)式的產(chǎn)生。本文就Coblation在咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用做一簡(jiǎn)要綜述。1導(dǎo)電液體的轉(zhuǎn)化Coblation是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來(lái)的以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新技術(shù)。其原理是利用正極與組織間隙中的導(dǎo)電組織,在足夠高的電壓水平,使小的接觸面的間隙內(nèi)的導(dǎo)電液體轉(zhuǎn)化為一個(gè)等離子氣化層或等離子體,其由大量等離子帶電粒子構(gòu)成,帶電粒子具有足夠的動(dòng)能打斷組織分子鍵,使組織分解,體積減小并產(chǎn)生低分子量氣體,而整個(gè)過(guò)程在50~70℃低溫下完成。Coblation不同于傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)(rdiofrequencyablation,RFA),它不是利用RFA的熱能,而是通過(guò)RF產(chǎn)生等離子體在50~70℃的低溫下發(fā)揮減少組織容積的消融作用。2coblation在咽腸部手術(shù)中的應(yīng)用2.1手術(shù)方法的選擇扁桃體作為局部免疫器官,其重要的生理功能不容忽視,尤其是兒童,咽部的淋巴系統(tǒng)起著重要的免疫屏障作用。任意切除這些組織都會(huì)削弱機(jī)體的抗病能力,甚至降低呼吸道局部免疫力,出現(xiàn)免疫監(jiān)視障礙,故術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。扁桃體切除術(shù)近十年來(lái)呈逐年遞增的趨勢(shì),如何減少術(shù)中出血及避免術(shù)后出血一直是臨床醫(yī)生思考和關(guān)心的問(wèn)題。2001年Temple等首先報(bào)道Coblation用于38例扁桃體切除術(shù),術(shù)后患者疼痛反應(yīng)輕,且無(wú)一例發(fā)生術(shù)后出血。隨后Coblation被越來(lái)越多地應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)。目前臨床上常見的主要有扁桃體全切術(shù)、囊內(nèi)全切及部分切除術(shù)、單純打孔消融術(shù)。扁桃體全切術(shù)以Coblation將扁桃體自包膜外全部切除,主要適用于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎,或合并扁桃體周圍膿腫,病灶性扁桃體炎以及因扁桃體肥大引起的OSAHS患者。研究發(fā)現(xiàn)Coblation在被膜外分離和止血時(shí),常常會(huì)損傷到咽側(cè)肌肉組織,致使肌肉、神經(jīng)斷端暴露于口腔,受到吞咽刺激時(shí),疼痛比較明顯。此外,由于機(jī)體免疫功能的代償,術(shù)后有舌根及咽后壁淋巴組織增生。扁桃體的血液供應(yīng)多集中于扁桃體被膜外的周圍隙中,應(yīng)用Coblation進(jìn)行扁桃體全切術(shù)時(shí),若操作不慎會(huì)誤傷較大的血管而致出血,故切除速度不宜過(guò)快。扁桃體囊內(nèi)全切術(shù)指保留扁桃體被膜,Coblation緊貼扁桃體實(shí)質(zhì)外緣進(jìn)行切除。適應(yīng)證同扁桃體全切術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛反應(yīng)輕,術(shù)中不易出血。但對(duì)于生理性肥大妨礙呼吸的扁桃體,若行全部切除,則會(huì)在一定程度上影響機(jī)體的免疫功能。扁桃體囊內(nèi)部分切除術(shù)以Coblation從扁桃體表面自內(nèi)向外逐層消融,切除原有扁桃體的1/3~1/2,直至殘留的扁桃體游離緣平于咽腭弓水平,以達(dá)到擴(kuò)大咽腔的目的。術(shù)中應(yīng)注意使殘余的扁桃體邊緣光滑整齊。張慶豐等研究發(fā)現(xiàn)扁桃體部分切除術(shù)具有出血少、術(shù)后癥狀改善明顯、疼痛反應(yīng)輕、同時(shí)保留扁桃體生理功能等特點(diǎn),適用于各年齡段扁桃體生理性肥大導(dǎo)致OSAHS的患兒,但不適用于慢性扁桃體炎者。單純打孔消融術(shù)使用RFlexUitra55刀頭縱行打孔消融,根據(jù)扁桃體的大小決定打孔數(shù)量,一般3~6個(gè),禁止橫行打孔,以免損傷頸部大血管,術(shù)中見扁桃體逐漸縮小直至平咽腭弓邊緣即可。因未切除扁桃體組織,未損傷扁桃體被膜外咽縮肌肌肉,故在術(shù)中出血更少,術(shù)后疼痛更輕,能更早恢復(fù)正常進(jìn)食,保留的部分扁桃體組織仍能發(fā)揮免疫功能。對(duì)兒童OSAHS,特別是需要保留扁桃體的患兒,是可供選擇的方法之一。2.2治療保持胰腺組織結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法腺樣體肥大多見于兒童,臨床上常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大。肥大的腺樣體阻塞后鼻孔、壓迫咽鼓管,可引起鄰近器官如鼻腔、鼻竇、中耳的炎癥,并且影響患兒全身發(fā)育,形成“腺樣體面容”,同時(shí)也是小兒鼾癥最常見的病因之一。腺樣體肥大并引起睡眠呼吸暫停者為最佳手術(shù)適應(yīng)證,此外伴有反復(fù)發(fā)作或慢性滲出性中耳炎和鼻竇炎者,應(yīng)盡早行手術(shù)治療。自一側(cè)鼻腔導(dǎo)入導(dǎo)尿管拉起軟腭,充分暴露鼻咽部結(jié)構(gòu),經(jīng)口于鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行等離子腺樣體消融術(shù),術(shù)者可獲得清晰的術(shù)野及足夠的操作空間,便于更加徹底地切除腺樣體組織,減少?gòu)?fù)發(fā)概率。較傳統(tǒng)的經(jīng)鼻行腺樣體搔刮術(shù),Coblation不僅大大減少了對(duì)鼻腔黏膜的損傷,手術(shù)效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。Grindle等報(bào)道,第1次行腺樣體切除術(shù)的患兒平均年齡是2.8歲,第2次手術(shù)時(shí)的平均年齡是4.7歲,平均間隔1.8年。使用Coblation切除腺樣體的復(fù)發(fā)概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)的刮除術(shù)及單極、雙極電灼術(shù)。ue6c0zkiri爧等研究發(fā)現(xiàn)同等時(shí)間里,Coblation術(shù)后的鼻腔黏膜清除率要優(yōu)于傳統(tǒng)刮除術(shù),這表明鼻腔黏膜的清除功能得到了快速的恢復(fù)。DiRienzoBusinco等對(duì)切除的鼻咽部黏膜組織行病理切片檢查,于光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)Coblation術(shù)后大量組織細(xì)胞發(fā)生纖維素樣變性,且所含淋巴細(xì)胞較少,從而形成了穩(wěn)定的固有層,腺樣體組織被輕度纖維化取代;而傳統(tǒng)的冷器械切除后的組織中有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),大大增加了復(fù)發(fā)的可能。無(wú)論使用何種手術(shù)器械,術(shù)者都應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作,明確手術(shù)范圍。王琰等建議腺樣體消融深度不要超過(guò)筋膜層,否則將會(huì)導(dǎo)致止血困難。因Coblation術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,患者易進(jìn)食硬、熱食物,故應(yīng)提前向患者及家屬講明注意事項(xiàng),同時(shí)避免劇烈咳嗽,以防術(shù)后出血。2.3采用等離子輔助下懸立體來(lái)肌注漿阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)的發(fā)病率在中年肥胖男性人群中高達(dá)2%~4%。軟腭組織肥厚、舌體肥大及舌根后墜是導(dǎo)致OS-AHS的常見原因。傳統(tǒng)的UPPP是當(dāng)今OSAHS外科治療中最主要的方法之一,盡管該術(shù)式得到改良,但仍然存在創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、治愈率不高等問(wèn)題,特別是對(duì)重癥OSAHS效果不滿意,原因主要是手術(shù)治療難以同時(shí)解決多平面狹窄問(wèn)題。Coblation應(yīng)用于UPPP手術(shù)主要是針對(duì)軟腭平面的成形或者擴(kuò)容,治療對(duì)象主要是輕中度OS-AHS患者。Vacher等發(fā)現(xiàn)腭腱膜及軟腭肌肉后緣存在間隙,因靠近軟腭的游離緣,并位于術(shù)者的正前方,被稱為軟腭前間隙,間隙中存在大量的脂肪組織,尤其是重度OSAHS患者更為明顯。近幾年來(lái),陳雄等借助等離子技術(shù)在重度OSAHS的外科手術(shù)上進(jìn)行了大膽的探索和改良,充分利用軟腭前間隙,在盡量擴(kuò)大軟腭切除范圍的同時(shí),完整保留肌肉功能,不僅盡量將術(shù)后并發(fā)癥降到最低,而且使得患者咽腔狹窄的問(wèn)題得到明顯改善。舌根等離子消融術(shù)因其安全、操作簡(jiǎn)便,易被患者接受,使得以往手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、患者不宜耐受的二期舌根手術(shù)成為一期手術(shù)。張慶豐等通過(guò)對(duì)舌體局部解剖進(jìn)行深入研究后發(fā)現(xiàn),在舌盲孔前后10mm范圍內(nèi)血管神經(jīng)距中線的距離與舌寬的比值近似,這一發(fā)現(xiàn)提示舌動(dòng)脈及舌下神經(jīng)主干在舌根部主要走行于舌中線與舌外緣連線的內(nèi)1/3與外1/3之間,靠近舌外緣側(cè)1/3處,從而明確了舌消融的安全范圍,并制定了等離子舌根打孔術(shù)(coblationtonguechanneling,CCT)。此術(shù)式適用于舌根及舌體肥厚導(dǎo)致的OSAHS患者。張慶豐等對(duì)296例重度OSAHS患者行等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合CCT治療,結(jié)果顯示等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合CCT能夠同時(shí)解決軟腭及舌后平面狹窄,可以有效治療重度OS-AHS,出血少,創(chuàng)傷小,并能基本保留正常的腭咽功能,值得在臨床上推廣應(yīng)用。此外,舌扁桃體肥大以及慢性舌扁桃體炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致咽部異物感、睡眠打鼾及呼吸暫停等癥狀的患者也屢見不鮮,目前仍以手術(shù)治療為主。由于舌扁桃體所在部位血供豐富,術(shù)野暴露困難,出血難以控制,術(shù)后易導(dǎo)致會(huì)厭水腫,引起呼吸不暢,甚至危及生命,在治療上存在一定的困難。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道,鼻內(nèi)鏡下Coblation治療舌扁桃體肥大所致的咽異感癥,術(shù)中出血少,損傷小,術(shù)后水腫輕微,并發(fā)癥少。張慶豐等提出手術(shù)成功的關(guān)鍵是舌扁桃體良好的暴露,切除深度達(dá)到與舌體表面接近的平面即可,過(guò)淺則術(shù)后癥狀改善不理想;過(guò)深則會(huì)增加出血概率及副損傷;同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意切割速度不宜過(guò)快,逐層消融需要切除的舌扁桃體,以保持視野清晰。為避免誤傷會(huì)厭,術(shù)中應(yīng)注意等離子刀頭的作用方向盡量朝向舌扁桃體。2.4coblation聯(lián)合鼻內(nèi)鏡消解術(shù)會(huì)厭囊腫是臨床上比較多見的咽喉部良性腫瘤,以咽部異物感為主要癥狀,也有部分患者無(wú)癥狀,在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。盧士謙對(duì)30例行Coblation治療的會(huì)厭囊腫患者進(jìn)行臨床觀察及隨訪,患者術(shù)后除有咽痛和咽部異物感以外,無(wú)其他并發(fā)癥,隨訪6個(gè)月~1年,無(wú)一例復(fù)發(fā)。他認(rèn)為在直接喉鏡或間接喉鏡下單純將囊腫咬除,常會(huì)撕脫會(huì)厭黏膜,術(shù)中易出血,術(shù)后易復(fù)發(fā)。而Coblation作用于病變組織的溫度達(dá)到60℃,組織蛋白可發(fā)生變性、壞死、凝固、脫落,以刀頭處理病變基底部,不僅可使殘留的囊壁壞死脫落,同時(shí)也破壞了囊腫基底部黏液腺,從根本上防止復(fù)發(fā)。Coblation結(jié)合鼻內(nèi)鏡消融會(huì)厭囊腫有利于術(shù)者在術(shù)中評(píng)估會(huì)厭囊腫的大小、范圍及同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,術(shù)野清楚、直觀,避免了操作的盲目性。鐘建文等也報(bào)道Coblation在治療嬰幼兒先天性會(huì)厭囊腫中具有出血少,甚至無(wú)出血,手術(shù)操作時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。2.5早期聲門型喉癌的治療目前早期聲門型喉癌多趨向于微創(chuàng)外科治療,在安全切除腫瘤組織的基礎(chǔ)上最大程度地保留喉功能,以提高喉癌患者的生存質(zhì)量。近年來(lái),Coblation被逐步用于治療早期聲門型喉癌。根據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)對(duì)聲門型喉癌進(jìn)行的TNM分期標(biāo)準(zhǔn),臨床上將Tis(原位癌)、T1期(腫瘤侵犯聲帶,可侵及前連合,聲帶活動(dòng)正常)、T1a期(腫瘤局限于一側(cè)聲帶)、T1b期(腫瘤侵犯兩側(cè)聲帶)、T2期(腫瘤侵犯聲門上或聲門下,或者伴有聲帶活動(dòng)受限)統(tǒng)歸于早期聲門型喉癌的范疇。有人質(zhì)疑此技術(shù)能否徹底切除病變組織以及對(duì)術(shù)后患者生存率的影響。劉復(fù)平認(rèn)為喉癌手術(shù)治療失敗與主癌灶切除不徹底有直接關(guān)系,有關(guān)報(bào)道顯示,術(shù)后切緣陽(yáng)性者,復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。一般認(rèn)為聲門區(qū)喉癌,距主癌灶2mm就可以作為安全切線,并常規(guī)性切除前連合。張慶豐等認(rèn)為癌灶切除后應(yīng)在手術(shù)切緣的前、中、后部分別取5處組織送檢術(shù)中冷凍病理,如未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留,則停止手術(shù),否則進(jìn)一步切除,直至安全緣處癌細(xì)胞陰性為止。通過(guò)觀察36例行Coblation治療的早期聲門型喉癌患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)呼吸困難、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥,患者聲音恢復(fù)比較滿意。經(jīng)2~3年的隨訪觀察證實(shí)此技術(shù)用于治療早期聲門型喉癌是安全有效的。較之傳統(tǒng)的氣管切開、喉裂開術(shù),Coblation具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快、提高患者生存質(zhì)量的優(yōu)勢(shì),而且比C