衛(wèi)生院自查報(bào)告

Word版本，下載可自由編輯衛(wèi)生院自查報(bào)告為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的精神，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證藥品使用的平安和有效掌握藥品質(zhì)量和價(jià)格，我們?cè)谏霞?jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，仔細(xì)組織學(xué)習(xí)上級(jí)文件精神，在臨床合理用藥方面取得了肯定的成果?，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下:

一、開展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，仔細(xì)做好處方點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

為了仔細(xì)做好此項(xiàng)工作，我院成立了處方點(diǎn)評(píng)專家組，專為處方點(diǎn)評(píng)工作供應(yīng)專業(yè)技術(shù)詢問，同時(shí)藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的詳細(xì)工作，定期對(duì)門診及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，依據(jù)《處方管理方法》進(jìn)行相關(guān)規(guī)定和參數(shù)指標(biāo)的點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合藥品說明書和藥典等有關(guān)書籍對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其中存在問題的處方和病歷醫(yī)囑要在全院進(jìn)行通報(bào)公示。

利用堅(jiān)持不懈對(duì)處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)、通報(bào)批判等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“書寫不規(guī)范”等問題獲得了明顯改善，最近幾個(gè)月的處方合格率比去年同期有了明顯的提升。全院基本不存在不合理處方情況。

二、藥事管理制度健全，工作到位。

1、設(shè)有由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，組成人員以中高級(jí)技術(shù)任職資格為主。

2、醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員2名，占本院衛(wèi)技人員總數(shù)比例未達(dá)標(biāo)，包括主管藥師1名，藥士1名;藥劑科負(fù)責(zé)人為主管藥師職稱。高校?？茖W(xué)歷。

3、我院落實(shí)國(guó)家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)，建立了藥劑科管理相關(guān)制度。

4、醫(yī)院成立了ADR領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)有ADR工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

5、醫(yī)務(wù)科有專職人員負(fù)責(zé)參與本院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。

6、嚴(yán)格落實(shí)山西省藥品集中招標(biāo)選購管理的有關(guān)規(guī)定，按中標(biāo)名目購進(jìn)招標(biāo)藥品。本院所需藥品統(tǒng)一由藥學(xué)部門選購，嚴(yán)禁從非法渠道選購藥品,保證臨床用藥平安。

三、規(guī)范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經(jīng)濟(jì)、宜合。

1、制定了藥物臨床應(yīng)用管理工作制度、合理用藥實(shí)施方法及本院《基本用藥名目》。

2、制定了本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范或?qū)嵤┘?xì)則》，并進(jìn)行了抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)，采用了干預(yù)措施。

3、仔細(xì)落有用藥總量監(jiān)控公示，醫(yī)師用藥狀況通報(bào)和醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等工作。

4、從嚴(yán)監(jiān)管臨床用藥，落實(shí)設(shè)定的臨床用藥“紅線”(科室藥占比)，不違規(guī)，不突破，促進(jìn)臨床藥物的合理使用。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理:

在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)組，明確院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，主管院長(zhǎng)為詳細(xì)責(zé)任人，并層層簽訂責(zé)任狀。制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》實(shí)施細(xì)則等。并落實(shí)到臨床實(shí)際工作中。每月對(duì)抗菌藥物用藥狀況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)臨床各科抗菌藥物使用前10名醫(yī)師予以排名公示，對(duì)使用數(shù)量和金額前10名的抗菌藥物和專科用藥狀況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話和警示教育。

四、特別藥品使用管理

1、嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家麻醉、精神的藥品管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全并完善了特別藥品選購、儲(chǔ)存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉的藥品、精神的藥品的選購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用及報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查制度。

3、嚴(yán)格實(shí)行“五?！惫芾砺樽淼乃幤贰⒕竦乃幤?，驗(yàn)收記錄完整規(guī)范，具有平安的儲(chǔ)存防護(hù)措施，專人負(fù)責(zé)、雙人雙鎖，建立了進(jìn)出專用帳冊(cè)，專用處方進(jìn)行專冊(cè)登記。無發(fā)生違反使用、丟失情況。

五、存在問題及改進(jìn)措施。

1、藥學(xué)技術(shù)人員比例未達(dá)標(biāo);臨床藥師人員未達(dá)標(biāo)。院領(lǐng)導(dǎo)特別重視，預(yù)備樂觀引進(jìn)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，以達(dá)要求。

2、本院沒有建立靜脈用藥調(diào)配中心。院領(lǐng)導(dǎo)已開頭著手預(yù)備建立靜脈配藥中心，目前正在進(jìn)行中心位置的規(guī)劃等工作。

3、處方書寫方面?zhèn)€別新上崗醫(yī)師仍存在劑型含量書寫錯(cuò)誤的情況。針對(duì)此狀況，醫(yī)務(wù)科預(yù)備再次對(duì)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)《處方管理方法》、處方書寫中常見錯(cuò)誤的培訓(xùn)，以提升處方的合格率。

4、臨床用藥方面仍存在不合理情況:例如Ⅰ類切口術(shù)后用藥時(shí)間部分患者仍較長(zhǎng);住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對(duì)此狀況，我們又重新對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了一次相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)，并對(duì)臨床科室在使用抗菌藥物過程中存在的問題在科主任會(huì)議上予以通報(bào)。要求大家嚴(yán)格掌控使用抗菌藥物的適應(yīng)癥及分級(jí)管