二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀(護(hù)理部分)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀（護(hù)理部分）

檢查主要方式傳統(tǒng)檢查方法訪談法追蹤法〔個(gè)案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法〕相結(jié)合重點(diǎn)：1、通過(guò)看排班

是不是扁平化包病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？2、通過(guò)詢問(wèn)病人

是不是護(hù)理到位？

是不是護(hù)士做護(hù)理工作？重點(diǎn)：3、通過(guò)了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情把握查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？4、通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士了解醫(yī)院護(hù)理治理怎樣？5、通過(guò)與科主任醫(yī)生訪談了解護(hù)理質(zhì)量是否提升？護(hù)士是否觀看病情變化？護(hù)士力量水平是否能到達(dá)臨床需要？他們放心不放心？

護(hù)理檢查內(nèi)容及方法一、護(hù)理組檢查人員及分工安排1、護(hù)理組共二人檢查，檢查時(shí)間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供給中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理部、院辦、人事處、計(jì)財(cái)處、后勤物資供給

護(hù)理檢查內(nèi)容及方法3、二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科或兒科、、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室;乙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；消毒供給中心；依據(jù)追蹤狀況到院辦公室、人事處、護(hù)理部、計(jì)財(cái)處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。護(hù)理檢查內(nèi)容及方法時(shí)間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)完畢后甲乙檢查內(nèi)外各一個(gè)科；2、第一天下午和其次天上午：二個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；3、其次天下午：核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；4、第三天上午，補(bǔ)缺補(bǔ)差，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完全部工程；4、第三天下午：集中匯報(bào)檢查狀況，并進(jìn)展評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

檢查內(nèi)容及方法第五章護(hù)理治理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)、確立護(hù)理治理組織體系10項(xiàng)其次節(jié)、護(hù)理人力資源治理13項(xiàng)第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改進(jìn)13，核心工程1項(xiàng)第四節(jié)、護(hù)理安全治理10項(xiàng)第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)12項(xiàng)

護(hù)理評(píng)價(jià)涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護(hù)理治理59款其他章節(jié)有79款與護(hù)士親密相關(guān)，尤其是第三章的安全治理、患者身份識(shí)別、手術(shù)核查、跌倒、墜床、圧瘡、藥事治理和輸血治理，?？浦械募痹\、門診等護(hù)士學(xué)問(wèn)技能等第四章第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科治理與持續(xù)改進(jìn)危重癥患者及治理

護(hù)理部—7項(xiàng)〔一〕實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)治理，落實(shí)責(zé)任制1.有護(hù)士分級(jí)治理制度、崗位說(shuō)明書與崗位職責(zé)相符2.有統(tǒng)一治理的護(hù)理人員定期考核治理檔案3.依據(jù)目標(biāo)治理對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行年度考核?！查_放床位＞300張，執(zhí)行三級(jí)護(hù)理治理組織體系?！捕硨?shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制 對(duì)科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反響，有整改措施〔三〕制度、流程、操作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)1.有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等2.有各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程3.能供給表達(dá)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度4.定期開展護(hù)理治理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄〔四〕護(hù)理安全 1.有安全治理的制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 3.有主動(dòng)報(bào)告不良大事與缺陷的制度與鼓勵(lì)機(jī)制機(jī)制；有分析及改進(jìn)機(jī)制 4.有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 5.開展培訓(xùn)/演練，有培訓(xùn)記錄〔五〕護(hù)士人力1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù) 2.有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案 3.依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源〔六〕護(hù)士培訓(xùn) 1.有護(hù)理人員在職連續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng) 2.落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培育專科護(hù)理人才

〔七〕護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)治理護(hù)理部政策、打算知曉并能貫徹依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞目標(biāo)和落實(shí)措施常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的制定、核心制度的執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量有督察、反響、提高人員與培訓(xùn)績(jī)效考核公正，護(hù)士滿足院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)治理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。有在院長(zhǎng)〔或副院長(zhǎng)〕領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)治理【Ｃ】1．有在院長(zhǎng)〔或副院長(zhǎng)〕領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系，定期〔每季度〕專題爭(zhēng)論護(hù)理治理工作，實(shí)施目標(biāo)治理。〔查閱醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄、院長(zhǎng)查房記錄〕2.依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理治理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并落實(shí)崗位職責(zé)和治理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理治理者有考核。【Ａ】符合“B”，并護(hù)理治理體系有效運(yùn)行。

確立護(hù)理治理組織體系5．1.1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度打算和年度總結(jié)?！策M(jìn)展規(guī)劃表達(dá)護(hù)理〕【Ｃ】1．有護(hù)理工作年度打算，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理進(jìn)展方向全都。2．相關(guān)人員知曉打算的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度打算并有總結(jié)。【Ａ】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和打算落實(shí)狀況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。5.1．2執(zhí)行二級(jí)〔醫(yī)院-科室〕護(hù)理治理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直治理體系，依據(jù)《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理治理工作。5．1．2．1執(zhí)行二級(jí)〔護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)〕護(hù)理治理組織體系。【Ｃ】有建立護(hù)理垂直治理體系的工作方案，逐步實(shí)行二級(jí)〔醫(yī)院-科室〕護(hù)理治理。【Ｂ】符合“C”，并二級(jí)〔護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)〕護(hù)理治理組織體系完善，有效運(yùn)行。【Ａ】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。〔至少每半年一次〕對(duì)開放床位＞300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)〔護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)〕護(hù)理治理組織體系。5.1．2．2依據(jù)《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理治理工作?！荆谩?．依據(jù)《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理治理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入治理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)狀況有監(jiān)視檢查【Ａ】符合“B”，并對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者供給全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理效勞。．1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)治理，〔依據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、年資、職稱、力量將護(hù)士分為N0-N4級(jí)，由身份治理轉(zhuǎn)向崗位治理〕制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一治理的護(hù)理人員分級(jí)治理檔案。【Ｂ】符合“C”，并1．護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見。【Ａ】符合“B”，并分級(jí)治理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。實(shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1.4．1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本病區(qū)護(hù)理治理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理治理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反響，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)?！部磳?shí)例〕5.1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩?．有護(hù)理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)時(shí)修訂?！残抻喠四男?？〕2．對(duì)護(hù)理核心制度〔分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度〕〔重點(diǎn)看落實(shí)〕和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員把握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)狀況有自查、分析、反響及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反響，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【Ｃ】1．各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員把握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。5.1．4．4能供給表達(dá)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂局部均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。〔有實(shí)例，有依據(jù)〕【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行狀況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理人力資源治理

5.1．4．5定期開展護(hù)理治理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?．有護(hù)理治理制度培訓(xùn)打算并落實(shí)。2．護(hù)理人員把握相關(guān)護(hù)理治理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)狀況有檢查和催促?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果狀況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.2．1有護(hù)理人員治理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)力量要求和工作標(biāo)準(zhǔn)5.2．1．1有護(hù)士治理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實(shí)際狀況的護(hù)理人員治理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對(duì)護(hù)理人員治理工作進(jìn)展定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員治理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2．1．2．對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)展嚴(yán)格審核。【Ｃ】1．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核治理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)力量及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！踩耸驴啤场荆谩?．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)力量及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同治理的用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆保⑵赣米o(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿足程度較高。抽查前至少12個(gè)月醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金狀況抽查2位聘用護(hù)士聘約及同級(jí)同崗護(hù)士的薪酬發(fā)放狀況查護(hù)士崗位說(shuō)明書5.2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參與社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有一樣的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)〔醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)〕的制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！荆痢糠稀埃隆保?．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿足程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。5.2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健效勞?！荆谩坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)〔配置化療藥物、放射防護(hù)〕制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒈Ｕ仙鲜鲋贫群鸵?guī)定得到落實(shí)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)上述制度落實(shí)狀況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)全都，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。【Ｃ】1．依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并表達(dá)護(hù)理人員力量與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員力量與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆保课蛔o(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6并能夠依據(jù)護(hù)理人員力量、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5.2．2．2有各級(jí)護(hù)理治理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．各級(jí)護(hù)理治理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理治理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩保?．在全院成立護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍，可供緊急狀態(tài)或特殊狀況下調(diào)配使用。2．對(duì)應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯o急狀況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配方案建立護(hù)理急救小分隊(duì)病區(qū)需增加護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)向科護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)科護(hù)士長(zhǎng)在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)配，或者向護(hù)理部提出申請(qǐng)護(hù)理部調(diào)研增派護(hù)士護(hù)理人員調(diào)配流程如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)大事、等急危重癥患者增多，增加護(hù)士5.2．3以臨床護(hù)理工作量為根底，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配．1依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模全都。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護(hù)比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并基于護(hù)理工作量彈性配置護(hù)理人員。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．5〔床位使用率≥93%〕。平均住院日＜10天2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．6〔床位使用率≥96%，平均住院日＜8天。3、能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5.2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)藏。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案?！荆隆糠稀埃谩?，并依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實(shí)施彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5.2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬安排相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員樂觀性。5.2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核方法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案?！蚕蜇?zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士?jī)A斜〕2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1．績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑便利護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績(jī)效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員樂觀性。5.2．5有護(hù)理人員在職連續(xù)教育打算、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2．5．1有護(hù)理人員在職連續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)制度?！荆谩?．有護(hù)理人員在職連續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職連續(xù)教育打算，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩保?．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。5.2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培育專科護(hù)理人才?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院功能及需要，培育臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展專科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．依據(jù)《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培育打算。〔急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、腫瘤〕【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培育和使用?？谱o(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。5.3．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3．1．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員把握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改進(jìn)5.3．2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等文件要求標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。〔★重點(diǎn)〕【Ｃ】成立由“一把手”院長(zhǎng)組成的領(lǐng)導(dǎo)小組。1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推動(dòng)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)治理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞。3．考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬安排、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞措施落實(shí)有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿足度高。

臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通溝通，為患者供給連續(xù)、全程的根底護(hù)理和專業(yè)技術(shù)效勞。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者供給適宜的護(hù)理效勞?！病镏攸c(diǎn)〕【Ｃ】1．依據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)士工作中的責(zé)任制。。〔優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的核心：護(hù)士承包病人的責(zé)任制整體護(hù)理〕2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理打算，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩保?．依據(jù)患者的共性化護(hù)理需求制定護(hù)理打算，護(hù)理人員把握相關(guān)的學(xué)問(wèn)，并結(jié)合患者實(shí)際狀況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?duì)各科室落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密觀看患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)學(xué)問(wèn)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備的技術(shù)力量包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置力量等。2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員把握上述相關(guān)的理論與技能?！荆隆糠稀埃谩?，并1．由具備上述技術(shù)力量的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保⒁罁?jù)考核評(píng)價(jià)狀況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并把握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．親密觀看危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2．依據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者供給符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄。〔重點(diǎn)看落實(shí)〕【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。遵照醫(yī)囑為患者供給符合標(biāo)準(zhǔn)的治療、給藥等護(hù)理效勞，準(zhǔn)時(shí)觀看、了解患者用藥和治療反響．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確供給治療、給藥等護(hù)理效勞，準(zhǔn)時(shí)觀看、了解患者用藥及治療反響?！荆谩?．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并供給符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞，有記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有觀看、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉并把握上述制度與流程的內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。遵照醫(yī)囑為患者供給符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞．1遵照醫(yī)囑為患者供給符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞?！荆谩?．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2．依據(jù)輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展操作，觀看記錄輸血過(guò)程3．有輸血反響處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)輸血質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩保?．護(hù)理人員依據(jù)使用制度與操作規(guī)程嫻熟使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能消失的意外狀況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對(duì)各科室落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外狀況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。為患者供給心理與安康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)。為患者供給心理與安康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)?！荆谩?．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與安康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、安康促進(jìn)等資料，便利護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容供給應(yīng)患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容準(zhǔn)時(shí)更新。2．能依據(jù)患者的需求供給適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)展分析評(píng)價(jià)，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并指導(dǎo)效果良好。有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量掌握制度，質(zhì)量掌握流程，有可追溯機(jī)制?！苍斠姳緲?biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)〕依據(jù)《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。依據(jù)《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。【Ｃ】1．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄依據(jù)有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并把握《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆保?duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診、護(hù)理病例爭(zhēng)論制度。5．3．13．1定期進(jìn)展護(hù)理查房、護(hù)理病例爭(zhēng)論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理睬診?！荆谩?．有定期護(hù)理查房、病例爭(zhēng)論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)展護(hù)理睬診的工作制度?！荆隆糠稀埃谩保?．落實(shí)護(hù)理查房、病例爭(zhēng)論和護(hù)理睬診制度，解決患者實(shí)際問(wèn)題?！部磳?shí)例〕2．明確護(hù)理睬診人員的資質(zhì)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理質(zhì)量與安全治理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全治理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量治理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作打算。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全治理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作打算落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量治理，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆保?duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。護(hù)理安全治理有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全〔不良〕大事與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良大事制度與鼓勵(lì)措施。【Ｃ】1.實(shí)行非懲辦性制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的鼓勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全〔不良〕大事的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事【Ｂ】符合“Ｃ”，并護(hù)理人員對(duì)不良大事報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．有護(hù)理安全〔不良〕大事與醫(yī)療安全〔不良〕大事統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一治理。提高安全〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。5．4．3有護(hù)理不良大事成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5．4．3．1有針對(duì)不良大事案例成因分析及爭(zhēng)論記錄。【Ｃ】1．護(hù)理不良大事有成因分析和爭(zhēng)論。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)展安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩保?yīng)用不良大事案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行狀況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。5．4．4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5．4．4．1依據(jù)第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5．4．5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！荆谩?．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)打算并落實(shí)到位。3．護(hù)理人員嫻熟把握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！察o脈炎、藥物外滲等〕【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進(jìn)展臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！荆痢糠稀埃隆?，并1．臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。5．4．6有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急治理制度，有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！荆谩?．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急治理制度。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集〔暈針、局部血腫〕、圍術(shù)期治理〔大出血、舌后墜窒息、血栓形成等〕、安全治理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急治理措施落實(shí)到位，緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)(共3條)5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)5．5．1有手術(shù)部〔室〕護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5．5．1．1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原則?！荆谩?．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持全都。3．醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門定期進(jìn)展檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原則。5.5．1．2．手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。

5．5．1．2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！荆谩?．有手術(shù)室治理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3．依據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、幫助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。4．明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)力量要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)受2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤25%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師或高年資護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作閱歷。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．依據(jù)《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培育打算。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)受2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤15%。2．對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考核；手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能表達(dá)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保?．手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作閱歷。2．有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3、經(jīng)市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格的護(hù)士≥20%4．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。5．5．1．3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本治理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)大事的應(yīng)急預(yù)案。5．5．1．4手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本治理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)大事的應(yīng)急預(yù)案?！仓攸c(diǎn)是看執(zhí)行過(guò)程〕【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)狀況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品治理制度，有實(shí)施記錄。4．有手術(shù)患者標(biāo)本治理制度，標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥〔包含使用預(yù)防性抗菌藥〕和治療效勞。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7．有突發(fā)大事的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全治理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有手術(shù)室突發(fā)大事應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)視的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3．主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行狀況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反響，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆保?．對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%，5．5．2有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。5．5．2.1依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》、《醫(yī)院手術(shù)部〔室〕治理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療廢棄物治理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與掌握治理制度及質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)視。【Ｃ】1．有手術(shù)室感染預(yù)防與掌握治理制度及質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)展培訓(xùn)、考核及監(jiān)視，有記錄。2．定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)展監(jiān)測(cè)，有記錄。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療廢棄物治理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防治理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9．對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染掌握制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥80%，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)療廢棄物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，有交接記錄。2．護(hù)理人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位，執(zhí)行≥85%。3．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4．定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2．手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥90%。5．5．2有消毒供給中心〔室〕護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5．5．2．2建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】1．消毒供給室相對(duì)獨(dú)立，四周環(huán)境清潔，無(wú)污染源。2．內(nèi)部環(huán)境潔凈，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)〔幫助區(qū)域、工作區(qū)域等〕明確并有間隔。3．配置有根本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。依據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4．污染物品由污到潔，不穿插、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供給室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．幫助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。2．依據(jù)醫(yī)院消毒供給中心〔ＣＳＳＤ〕的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間〔帶〕。緩沖間〔帶〕應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4．上述感染掌握制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)科室落實(shí)感染掌握制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．感染掌握制度與措施的執(zhí)行率100%。5．5．2．2實(shí)施集中治理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部治理消毒供給中心治理標(biāo)準(zhǔn)要求。【Ｃ】1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)視。2．應(yīng)實(shí)行集中治理的方式，對(duì)全部需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、滅菌和供給。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供給，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備消失故障時(shí)，能夠準(zhǔn)時(shí)處理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部實(shí)行集中治理〔回收、清洗、消毒及滅菌〕完成。3．現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供給，符合治理標(biāo)準(zhǔn)要求?！荆痢糠稀埃隆保⑾嚓P(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)視，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。6．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，依據(jù)需要準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。【Ｃ】1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系