腰骶部硬膜背側(cè)膜椎韌帶的形態(tài)學(xué)觀察

腰骶部硬膜背側(cè)膜椎韌帶的形態(tài)學(xué)觀察

根據(jù)格式理論，硬腦膜連接到椎管表面的組織上，前后方和側(cè)方發(fā)育良好。硬膜外腔,尤其是腰骶部硬膜外后腔,是局部麻醉和鎮(zhèn)痛時導(dǎo)管經(jīng)過的部位,也是脊柱外科進行相關(guān)手術(shù)時的必經(jīng)之路,充分了解這一區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)對于麻醉科及外科醫(yī)生來說尤為重要。張一模等認為,腰骶部硬膜與黃韌帶間正常存在的解剖結(jié)構(gòu)即“硬膜黃韌帶間韌帶”(即膜椎韌帶),是造成術(shù)中硬膜撕裂的解剖學(xué)因素之一,本研究針對腰骶部膜椎韌帶進行了解剖學(xué)研究,報告如下。1硬膜外腔觀察取30具(男20具,女10具,年齡40~70歲,平均52歲)正常成人完整腰骶部防腐標本,排除腰骶部畸形、病變或腰骶椎手術(shù)者(所有標本均由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供)。常規(guī)解剖剝離椎旁肌,自T12/L1椎間盤間橫斷脊柱,利用內(nèi)窺鏡對硬膜外腔進行探查,觀察硬膜與椎管后壁之間的連接結(jié)構(gòu),將腰骶部后方自上而下分為10個節(jié)段,分別為:L1椎板、L1/2間黃韌帶、L2椎板、L2/3間黃韌帶、L3椎板、L3/4間黃韌帶、L4椎板、L4/5間黃韌帶、L5椎板、L5/S1間黃韌帶,對觀察到的結(jié)果進行拍照。用電鋸自L1~S1節(jié)段鋸斷兩側(cè)椎弓根,注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。充分暴露硬膜后,手術(shù)顯微鏡下清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織,觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行和附著點等,用游標卡尺在手術(shù)顯微鏡下對其長度、橫徑或?qū)挾燃昂穸冗M行測量,對所有結(jié)果進行照相并記錄。2結(jié)果2.1膜椎韌帶向在所有標本中均觀察到硬膜背部存在膜椎韌帶,在各節(jié)段的出現(xiàn)率為:L1:20%(6具);L1/2:33%(10具);L2:43%(13具);L2/3:36%(11具);L3:30%(9具);L3/4:43%(13具);L4:40%(12具);L4/5:60%(18具);L5:27%(8具);L5/S1:97%(29具)。膜椎韌帶向后方較多附著于黃韌帶處,附著于椎板者相對較少。膜椎韌帶在腰骶部出現(xiàn)率總體上由L1向S1逐漸增大。2.2正農(nóng)業(yè)線性上的膜腰椎韌帶的厚度膜椎韌帶與椎板或黃韌帶的附著位置位于硬膜后腔的正中和旁正中,其中旁正中分左右兩側(cè)。位于正中線上的膜椎韌帶占所有韌帶總數(shù)的38%,左側(cè)旁正中者占32%,右側(cè)旁正中者占30%。在同一節(jié)段多出現(xiàn)1束韌帶,其次為2束,我們在實驗中觀察到在一女性標本L5/S1節(jié)段出現(xiàn)7束韌帶(圖1)。各節(jié)段韌帶出現(xiàn)數(shù)目見表1。2.3“y”型鋼的形態(tài)手術(shù)顯微鏡下可見膜椎韌帶的形態(tài)多樣,并且有一些纖維組織或硬膜外脂肪附著。根據(jù)韌帶的形狀可分為5種類型(圖2):條帶型(47%),條索型(25%),“Y”字型(14%),網(wǎng)格型(8%),薄片型(6%)。條帶型細長如面條;條索型細長圓如米線;薄片型寬度較大;網(wǎng)格型較為寬大,形如漁網(wǎng),似為多條韌帶相互交織粘連而成;“Y”字型猶如條帶或條索型韌帶分叉形成,其主干可與硬膜連接,也可與椎板或黃韌帶相連。也有兩端都分叉者,稱其為雙“Y”型。各節(jié)段膜椎韌帶測量值見表2(其中“Y”字型長度為其主干至延長線與硬膜和椎板或黃韌帶之間的交點的距離)。這些韌帶自L1向骶尾方向逐漸越來越粗壯,在L5及S1水平,韌帶厚度最厚(圖3)。2.4膜腰椎韌帶的解剖結(jié)構(gòu)腰骶部硬膜背部膜椎韌帶通常一端附著于硬膜,另一端附著于椎板或黃韌帶處。其與硬膜附著處多偏于頭側(cè),與椎板或黃韌帶附著處多偏于尾側(cè),整體上呈前上后下的走向(圖4),也有部分韌帶呈前下后上走向,占所有觀察到的韌帶總數(shù)的8%。手術(shù)顯微鏡下,膜椎韌帶與硬膜附著處緊密結(jié)合,逆行剝離可見韌帶的纖維束延入硬膜后壁,參與其構(gòu)成,用力牽扯則可使膜椎韌帶連同部分附著部的硬膜后壁撕脫,使該部硬膜后壁變薄甚至撕裂(圖5)。膜椎韌帶與黃韌帶緊密連接,融為一體,分離較為困難(圖6)。但是,膜椎韌帶在椎板附著位點相對薄弱,手術(shù)顯微鏡下仔細剝離可見椎板內(nèi)表面附有一層膜狀結(jié)構(gòu),與椎板結(jié)合較為疏松,易于分離(圖7)。此外,我們還發(fā)現(xiàn)膜椎韌帶在椎板及黃韌帶處直接連于椎管內(nèi)小動靜脈壁(圖8)并與血管壁融為一體。3討論3.1霍夫曼韌帶:硬膜與黃韌帶間的連接硬膜背部連接韌帶的命名較為混亂,國外部分文獻將其與硬膜腹側(cè)連接韌帶統(tǒng)稱霍夫曼韌帶(Hofmann韌帶)。經(jīng)查,“霍夫曼韌帶”最先由Meckel(1817)和Humphry(1858)報道,Trolard(1888)和Hofmann(1889)將這些韌帶描述為位于硬膜外前腔中,將硬膜連于后縱韌帶或椎體后表面(圖9)。因此,不能將硬膜與周圍椎管壁的連接結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱“霍夫曼韌帶”。Solarogl等在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)L5水平硬膜與黃韌帶間存在連接韌帶,稱“ATA韌帶”。張一模等將其擬稱為“硬膜黃韌帶間韌帶”。但是,此韌帶不僅將硬膜連于黃韌帶,而且連于椎板內(nèi)表面。此前,格式解剖學(xué)早有報道,“膜椎韌帶”將硬膜連于周圍的椎管壁上。因此,筆者認為,腰骶部硬膜背部連接韌帶取“膜椎韌帶”較為合適。3.2鏡頭的拍攝方法可以提高選擇的療效,并實現(xiàn)在一般監(jiān)控中觀察結(jié)構(gòu)脊柱椎管外壁十分堅硬,其內(nèi)容物又極其脆弱,選擇一種合適的研究手段至關(guān)重要。內(nèi)窺鏡在對硬膜外腔的直接觀察和照相方面具有獨特優(yōu)勢。利用直徑小于5mm的內(nèi)窺鏡鏡頭,可直接探入椎管硬膜外腔,在不破壞其周圍結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)原始狀態(tài),對其內(nèi)容物的相對關(guān)系及毗鄰都清晰可見,并可以對觀察到的結(jié)果進行拍照或錄像,從而可以獲得有價值的成果。對于脊柱椎管硬膜外腔的探查,最好選用軟質(zhì)可彎曲鏡頭,這樣能夠最大限度地探查硬膜外腔的各個方位,使觀察結(jié)果更為精確。3.3腰仙女骨硬膜、背膜椎韌帶的臨床意義3.3.1腰椎內(nèi)纖維與硬膜腹側(cè)霍夫曼韌帶的聯(lián)合作用腰骶部硬膜背部膜椎韌帶對腰椎管狹窄和腰椎椎板骨折可能有一定的臨床病理意義。此韌帶將硬膜牽向后方椎板和黃韌帶,限制了硬膜向前方移動的幅度。因此,當(dāng)出現(xiàn)后方黃韌帶肥厚或者相應(yīng)椎板骨折前突時,此韌帶造成硬膜避讓受限,可加重脊髓及神經(jīng)根受壓程度,從而使臨床癥狀更趨明顯。下腰椎是椎間盤突出的好發(fā)部位,這一部位(如L5/S1)的膜椎韌帶發(fā)育相對較好,硬膜腹側(cè)霍夫曼韌帶將硬膜牽向椎體后表面或后縱韌帶,與突出的椎間盤一起增加了下腰椎疼痛的發(fā)生概率及程度。腰骶部硬膜背部膜椎韌帶將硬膜牽向后方椎板或黃韌帶,能部分抵抗硬膜腹側(cè)霍夫曼韌帶向前的拉力,如此,當(dāng)硬膜前方有腰椎間盤突出時,能減輕相應(yīng)脊髓及神經(jīng)根的受壓程度,從而起到一定的保護作用。在椎間孔處同樣存在膜椎韌帶,它們將脊神經(jīng)根固定于周圍的椎間孔壁上,從而對其起到相應(yīng)的機械性保護作用。但是,當(dāng)脊神經(jīng)根進入椎間孔時,它被這些韌帶固定在周圍的椎間孔上,即使在其下方有一個很小的椎間盤突出,就可能引起較多癥狀。3.3.2膜椎韌帶與硬膜外麻醉之間的關(guān)系3.3.3硬膜外麻醉腰椎間盤突出癥手術(shù)硬膜損傷并發(fā)癥常見,陸裕樸等[9、10]認為,咬除椎板及再次手術(shù)松解粘連時易損傷硬膜。硬膜損傷主要是在手術(shù)入路過程中造成的,尤以鉗夾傷或撕裂傷為主[11、12]。硬膜損傷多位于背旁側(cè),文獻報道占74.6%。根據(jù)腰骶部硬膜背部膜椎韌帶與硬膜附著特點,我們認為,術(shù)中去除黃韌帶時,膜椎韌帶受到強力牽拉,可導(dǎo)致韌帶附著部的硬膜發(fā)生撕裂。術(shù)中逆行(由下而上)牽拉撕扯黃韌帶及膜椎韌帶,可使膜椎韌帶附著部硬膜部分撕脫,局部變薄而發(fā)生硬膜假性囊腫。膜椎韌帶在L4/5、L5/S1黃韌帶處最多見(60%,97%),且較為粗壯,與黃韌帶連接較為牢固,這可能是術(shù)中硬膜撕裂多見于L4~L5和L5~S1節(jié)段的解剖學(xué)原因。Wiltse報道,在椎管壁內(nèi)側(cè)面骨外膜被硬膜外膜所代替,這層膜覆蓋整個骨性管道。他們認為,這種膜是骨外膜的同系物,但是比大多數(shù)骨外膜更薄更精細。膜椎韌帶與椎板附著處即連于骨外膜上,由于骨外膜與椎板結(jié)合較為疏松,因此膜椎韌帶與椎板結(jié)合處也相對薄弱。相同條件下,膜椎韌帶中的條帶、條索、薄片型引起硬膜損傷或撕裂的可能性較大,而Y字型和網(wǎng)絡(luò)型,由于其分支分叉較多,作用力分散,相對較為安全。標本解剖發(fā)現(xiàn)硬膜背部膜椎韌帶與椎管內(nèi)小的血管組織相連,手術(shù)顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)韌帶與血管壁融為一體,并非粘連。此前有報道在胎兒標本膜椎韌帶組織中發(fā)現(xiàn)小血管[15、16]。手術(shù)或硬膜外麻醉不當(dāng)?shù)臓坷撼秳荼負p傷與此韌帶相連的硬膜外血管,增加硬膜外出血的可能。且與膜椎韌帶相連的血管大多為椎內(nèi)靜脈叢,由于脊柱椎管內(nèi)靜脈無瓣膜,損傷出血后止血較為困難,增加了手術(shù)風(fēng)險及椎管內(nèi)感染的幾率,應(yīng)引起足夠重視。膜椎韌帶的存在可幫助我們解釋一些在硬膜外麻醉中遇到的意外,比如說意外硬膜損傷和分布不均勻的麻醉。盡管硬膜