鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀態(tài)變化規(guī)律及營養(yǎng)干預對患者治療依從性及放療療效的影響

鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀態(tài)變化規(guī)律及營養(yǎng)干預對患者治療依從性及放療療效的影響

放射治療是大多數癌癥的治療方法。然而，放療引起的輻射損傷不僅增加了患者的痛苦，還繼續(xù)導致患者的營養(yǎng)狀況惡化，導致輻射風險增加或治療中斷。因此,了解鼻咽癌患者放療期間營養(yǎng)風險變化規(guī)律,以及營養(yǎng)干預的必要性,具有現實意義。1對象和方法1.1病例年齡、性別、年齡預測結果收集2010-06-01-2012-06-30我院鼻咽癌放療患者106例,均經組織學檢查確診為鼻咽癌。男90例,女16例。年齡19~76歲,中位年齡56歲。根據中國鼻咽癌2008年分期標準,鱗癌97例,未分化癌5例,腺癌3例,腺鱗癌1例。Ⅱ期26例,Ⅲ期57例,Ⅳ期23例。所有患者預計生存期>3個月,無放療禁忌證。所有患者按病歷號隨機分入營養(yǎng)干預組和對照組(表1)。1.2學習方法1.2.1直線加速器加標所有患者均采用ELEKTA公司precise6MVX直線加速器,給予6MXVX射線調強適形放療。腫瘤區(qū)DT為70Gy/(32~33)次,高危區(qū)DT為64~66Gy/(32~33)次,低危區(qū)DT為54~56Gy/(30~32)次。1.2.2營養(yǎng)風險篩查采用ES-PEN2002年制定的營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)進行營養(yǎng)風險篩查。體質指數(bodymassindex,BMI)采用陳春明報道的標準,即BMI<18.5kg/m2為低體質量,結合患者一般狀況,如較差則評定為營養(yǎng)不足。所有患者均每周進行評估和篩查1次。1.2.3營養(yǎng)教育制劑不同分組患者入住不同病區(qū)或相同病區(qū)的不同病房,避免相互間影響。當NRS2002評分≥3時判斷為有營養(yǎng)風險。在營養(yǎng)干預組即給予營養(yǎng)干預,進行積極營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持方式包括腸內營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。優(yōu)先選擇EN,其次為普通膳食和EN制劑,腸內營養(yǎng)制劑選用商用制品或我院營養(yǎng)科配置的勻漿EN液;如EN不足或患者不能進食時,考慮給予部分或全部PN,PN選擇靜脈輸入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等營養(yǎng)素產品,或醫(yī)院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋,PN液中均常規(guī)加入水溶性維生素、脂溶性維生素和礦物質等。熱量供給按1.5×靜息能量消耗的總熱量,熱氮比為1∶150。營養(yǎng)師全程參與患者飲食指導和營養(yǎng)支持治療過程。對照組患者常規(guī)方式處理,放療期間無營養(yǎng)師參與營養(yǎng)支持治療,患者自行進食,以普食、流食和半流食為主,放射反應重時給予葡萄糖、氨基酸和水溶性維生素等。1.3不良反應及進展近期療效按照WHO實體瘤客觀療效標準(1981年)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進展(PD),以CR+PR為有效(RR);不良反應按照美國國立癌癥研究所(NCI)不良反應分級標準(CTCAE)3.0進行評價。記錄兩組患者放療中斷率、完成率及最終完成放射劑量,以及放療期間NRS2002評分變化及營養(yǎng)不足評定變化,測量放療前后體質量、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和淋巴細胞計數。1.4質量控制數據由接受過統(tǒng)一標準化培訓的專業(yè)營養(yǎng)師進行收集,采用統(tǒng)一設計和方案。所有數據均經過核實。1.5統(tǒng)計方法采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料結果以表示,用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。2結果2.1兩組臨床資料比較放療結束后3個月評價療效。營養(yǎng)干預組CR23例,PR31例,NR1例,RR54例(98.2%);對照組CR17例,PR25例,NR9例,RR42例(82.4%)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,χ2=6.02,P=0.014。營養(yǎng)干預組Ⅲ(χ2=4.45,P=0.035)和Ⅳ級(χ2=6.72,P=0.010)口腔黏膜損害明顯低于對照組,而其他不良反應差異無統(tǒng)計學意義(表2)。2.2兩組患者放療完成率、中斷率比較營養(yǎng)干預組患者放療完成率100.0%,中斷率7.3%(4/55),中斷治療的患者均在2周內恢復治療并基本完成設計劑量,最終放射劑量平均為67.6Gy。對照組患者放療完成率86.3%(44/51),中斷率29.4%(15/51),中斷治療的患者有7例最終放棄繼續(xù)放療(最低放射劑量30.6Gy),最終放射劑量平均為64.1Gy。兩組在放療完成率(χ2=6.011,P=0.014)、中斷率(χ2=7.376,P=0.007)以及平均放射劑量(t=2.201,P=0.030)方面均差異有統(tǒng)計學意義。2.3營養(yǎng)干預組與對照組的營養(yǎng)風險nrs2002初始營養(yǎng)評估和營養(yǎng)風險篩查中即發(fā)現,在106例患者中,有14.2%(15/106)和61.3%(65/106)的患者就已經屬于營養(yǎng)不足(BMI<18.5kg/m2)和具有營養(yǎng)風險(NRS2002評分≥3)。追蹤觀察發(fā)現,營養(yǎng)干預組和對照組的營養(yǎng)風險(NRS2002評分≥3分)在第3~4周發(fā)生率最高,分別為70.9%(39/55)和86.3%(44/51),差異有統(tǒng)計學意義,χ2=7.38,P=0.006。說明隨著放療的進行,更多的患者面臨著營養(yǎng)風險,需要營養(yǎng)支持治療。2.4食物指標營養(yǎng)干預組患者放療后各項營養(yǎng)學指標明顯好于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05(表3)。3放療的營養(yǎng)與放療價值營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一。有研究結果表明,腫瘤患者營養(yǎng)不足發(fā)生率高達26.35%,營養(yǎng)風險達到45.56%。頭頸部腫瘤更是如此。營養(yǎng)不良常導致腫瘤相關治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率提高,并導致住院時間延長、生存質量下降并進而降低生存期。因此,對于鼻咽癌患者,早期識別患者的營養(yǎng)狀態(tài),對于存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險患者采取營養(yǎng)支持治療有可能改善患者的臨床結局。營養(yǎng)風險篩查的方法有多種,近年來比較可靠的方法有主觀全面評定量表(SGA)、微型營養(yǎng)評定量表(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)以及營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)等,每種方法各有其優(yōu)缺點。但是NRS2002建立以來,因其有循證醫(yī)學依據且簡便易行,得到大家認可和廣泛應用,并被歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦使用。陳偉等進行了NRS2002法對中國住院患者營養(yǎng)風險篩查的可行性研究,結果證實結合中國人群BMI正常值情況下,將該方法應用于中國住院患者完全可行。需要指出的是,營養(yǎng)風險并非營養(yǎng)不足,而是指現有的或潛在的與營養(yǎng)有關的因素導致患者出現不良結局的風險。因此,惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評價和營養(yǎng)風險篩查有著重要的臨床意義。在本研究中,初始的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)風險篩查中即發(fā)現,在106例患者中,14.2%(15/106)和61.3%的患者(65/106)已經屬于營養(yǎng)不足(BMI<18.5kg/m2)和具有營養(yǎng)風險(NRS2002評分≥3),說明大部分鼻咽癌患者放療初始,即已經需要營養(yǎng)支持治療。目前對于鼻咽癌,早期患者控制率可達70%~90%,而較晚期的患者局控率也>50%,5年總體生存率可達67%~80%。但是,作為其主要治療手段的放療,由于其嚴重毒副作用,特別是Ⅲ和Ⅳ級的口腔、口咽黏膜反應率高達70%左右,往往導致患者進食困難以致營養(yǎng)進一步匱乏,從而造成治療中斷、延期甚至放棄治療,導致療效降低。因此,放療也是患者營養(yǎng)風險增加、營養(yǎng)不足加重的重要因素。在本研究中,通過對放療過程的全程營養(yǎng)監(jiān)控發(fā)現,無論是營養(yǎng)干預組還是對照組,在放射治療第3~4周,營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率明顯增高,表明隨著放療的進行,患者營養(yǎng)狀況明顯惡化。對于鼻咽癌放療患者而言,尤其要重視放療第3~4周時的營養(yǎng)狀況。本研究還發(fā)現,接受營養(yǎng)支持治療者,能夠更好地接受放療,放療耐受性增加,從而能夠完成放射治療計劃并較好完成放療劑量。從近期療效看,營養(yǎng)干預組明顯好于對照組,P<0.05;療效的差異顯然與營養(yǎng)干預組患者由于營養(yǎng)干預后可以接受更高的放療劑量有關。從觀察的營養(yǎng)指標變化來看,在營養(yǎng)干預組,患者放