mri對(duì)前列腺癌的診斷

mri對(duì)前列腺癌的診斷

前列腺是中國(guó)和美國(guó)最常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率也在逐漸上升。本文就近年來(lái)MRI有關(guān)前列腺癌的文獻(xiàn)作一綜述。1帶線網(wǎng)絡(luò)壓縮觀察前列腺檢查常需薄層掃描及小顯示野,高場(chǎng)磁共振機(jī)圖像質(zhì)量高,而低中場(chǎng)磁共振機(jī)信噪比較低成像質(zhì)量不佳。直腸表面線圈可使前列腺圖像分辨率明顯提高,得以觀察前列腺及周圍結(jié)構(gòu)的詳盡圖像,但因其顯示范圍較小,故還需體線圈檢查盆腔腹部以顯示骨盆淋巴結(jié)等病變。盆腔相控陣線圈可進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為直腸表面線圈結(jié)合其他設(shè)備為評(píng)價(jià)前列腺病變的最佳方法。近年來(lái)快速SET2W序列已逐步代替常規(guī)SET2W序列,因前者縮短掃描時(shí)間,提高圖像質(zhì)量,降低運(yùn)動(dòng)偽影,脂肪抑制技術(shù)可提高前列腺周邊信號(hào)對(duì)比,易于顯示包膜外病變。2期期檢查及病理檢查T2WI顯示前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu),為檢出前列腺癌的主要序列。前列腺癌多發(fā)生于外周帶,表現(xiàn)為周邊高信號(hào)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)病灶,但無(wú)特異性,偶因病灶分泌粘液為高信號(hào),病灶以后外側(cè)方向居多。位于中央帶的病灶常與前列腺增生灶無(wú)法區(qū)分,因成人中央帶均有程度不等的增生,中央帶與移行帶無(wú)法區(qū)分統(tǒng)稱為中央腺。當(dāng)中央腺腫瘤侵犯外周帶時(shí)則在外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)病灶。此種情況有時(shí)無(wú)法斷定是否為另一病灶,因前列腺癌?？啥嘀行钠鹪?故外周帶與中央帶可同時(shí)發(fā)生病灶。T1WI前列腺癌一般為等信號(hào),穿刺后可出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。國(guó)外多在活檢陽(yáng)性后行MRI檢查,主要檢查目的為分期,有作者認(rèn)為穿刺后3周行MRI檢查較好,此時(shí)穿刺后出血不易與病灶混淆。直腸表面線圈明顯提高圖像分辨率,易于顯示前列腺包膜等結(jié)構(gòu)。腫瘤局限在前列腺內(nèi)時(shí),前列腺外緣完整,與周圍靜脈叢界限清晰,病灶進(jìn)一步進(jìn)展突向包膜,致包膜增厚、局部隆起。局部光滑隆起多提示病灶位包膜內(nèi),而不規(guī)則隆起病灶多已穿破到包膜外,常于后外側(cè)方向。病灶進(jìn)展可致前列腺直腸角消失、兩側(cè)神經(jīng)血管束、周圍靜脈叢不對(duì)稱。精囊受侵表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)的精囊內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào),精囊角不對(duì)稱,直腸表面線圈可觀察細(xì)微的病變,早期侵犯主要表現(xiàn)為精囊腺管管壁的增厚。前列腺癌還可侵犯膀胱及周邊其他結(jié)構(gòu),因有直腸膀胱筋膜的阻攔作用,直腸受累較少見(jiàn)。盆腔腹部可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大,一般以大于1cm為陽(yáng)性。骨盆等處可見(jiàn)骨骼轉(zhuǎn)移,為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。3mri:包膜穿破判斷的準(zhǔn)確性文獻(xiàn)報(bào)道多采用影像與病理對(duì)照方法研究前列腺癌分期。臨床采用Whitmore法與TNM兩種分期方法,以前者更為常用,簡(jiǎn)述如下:A期無(wú)臨床表現(xiàn),B期腫瘤局限于包膜內(nèi),累及一葉或兩葉;C期病灶侵犯包膜外,精囊、膀胱等;D期為盆腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上區(qū)別B、C期病變相當(dāng)重要,因B期可行前列腺根治術(shù),C期多行其他治療。直腸表面線圈MRI對(duì)分期的判斷有較大作用,主要在于判斷包膜是否穿破及精囊是否受累。包膜侵犯(capsularinvasion)指包膜內(nèi)有病灶細(xì)胞但未超過(guò)包膜,包膜穿破(capsularpenetration)指包膜外有病灶組織,兩者概念不同。前列腺癌突向包膜時(shí)致包膜隆起,當(dāng)包膜為光滑隆起一般無(wú)包膜穿破,此時(shí)為B期。文獻(xiàn)報(bào)道其可能性多小于25%。當(dāng)包膜不規(guī)則隆起時(shí)多提示包膜穿破,文獻(xiàn)報(bào)道其可能性一般大于70%,兩側(cè)周圍靜脈叢不對(duì)稱,信號(hào)異常,前列腺直腸角消失,神經(jīng)血管束不對(duì)稱均較肯定病灶已侵犯包膜外。MRI不能顯示包膜本身的受累,包膜本身也往往并不完整,也不能顯示包膜穿破1mm之內(nèi)的病灶,但臨床研究認(rèn)為此時(shí)歸于B期并不影響其預(yù)后。MRI判斷分期的另一個(gè)重要方面為精囊侵犯。前列腺癌可直接侵犯精囊,也可沿射精管、神經(jīng)血管束侵犯。使用直腸表面線圈早期侵犯表現(xiàn)為精囊腺管壁的增厚,可單側(cè)或雙側(cè),T2WI顯示佳,結(jié)合冠狀面、矢狀面圖像判斷更為可靠。精囊受累輕微時(shí),僅有鏡下轉(zhuǎn)移或管壁未增厚,此時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精囊受累。還要注意勿與正常位于中線的射精管混淆。穿刺活檢后的變化常表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)影,為活檢后出血所致,偶爾T2WI可見(jiàn)周圍脂肪高信號(hào)影,可能為活檢后水腫,需考慮活檢后因素,有時(shí)易高估病變。前期文獻(xiàn)大多報(bào)道應(yīng)用直腸表面線圈進(jìn)行前列腺癌分期,敏感性及特異性均較高,甚至達(dá)90%,近期部分文獻(xiàn)得出降低的結(jié)果,較有影響的Tempany的報(bào)道,為美國(guó)放射診斷腫瘤學(xué)組的多中心研究,認(rèn)為MRI分期并不準(zhǔn)確。有作者分析其原因可能與檢查技術(shù)、觀察者水平、鏡下包膜穿破的判斷及樣本本身等因素有關(guān)。綜合起來(lái)看,MRI對(duì)包膜穿破的判斷準(zhǔn)確性與包膜穿破的程度有關(guān),當(dāng)包膜穿破在1mm之內(nèi)無(wú)法顯示,但不影響臨床處理。當(dāng)超過(guò)3mm常判斷準(zhǔn)確。而1～3mm內(nèi),可能準(zhǔn)確性較低。4mri的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用一般多用T1W增強(qiáng),靜脈注射Gadolinium后,中央腺前列腺增生表現(xiàn)為顯著的不均勻增強(qiáng),外周帶增強(qiáng)較均勻但不如中央腺明顯,故增強(qiáng)后T1WI更易判斷前列腺分區(qū),但仍不如T2WI。若外周帶有穿刺后改變或增生病灶則強(qiáng)化常不均勻。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺增強(qiáng)后強(qiáng)化不很顯著,一般較增生結(jié)節(jié)強(qiáng)化少,而較外周帶正常組織強(qiáng)化明顯,故增強(qiáng)后有時(shí)容易發(fā)現(xiàn)病灶或觀察其大小。增強(qiáng)檢查一般并未常規(guī)應(yīng)用,因與T2WI相比,增強(qiáng)多未提供更多的病灶情況。周圍靜脈叢、包膜區(qū)及前纖維基質(zhì)區(qū)增強(qiáng)后更易觀察。在部分病例,增強(qiáng)有助于區(qū)別精囊的腫瘤侵犯與重疊的前列腺增生,前者可顯示精囊腺管管壁明顯增強(qiáng),而后者無(wú)明顯精囊腺管壁的強(qiáng)化。Brown應(yīng)用早期團(tuán)注T1W增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)腺內(nèi)的前列腺腫瘤更易確定。Jager應(yīng)用動(dòng)態(tài)TurboFlash減影技術(shù)研究,增強(qiáng)對(duì)部分病例判斷包膜穿破有一定作用。總的來(lái)說(shuō),多家研究均認(rèn)為增強(qiáng)MRI對(duì)病灶的檢出、分期及周圍組織侵犯有一定的價(jià)值,但一般未主張常規(guī)應(yīng)用。前列腺癌增強(qiáng)的基礎(chǔ)在于腫瘤的血供,文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌的血管密度為周圍正常組織的兩倍,其血供相對(duì)豐富。病灶的惡性程度也與血供程序有關(guān)。前列腺增生結(jié)節(jié)的血供也高于正常組織。5病理對(duì)照及體積評(píng)估腫瘤體積常與預(yù)后相關(guān),評(píng)估病灶體積臨床價(jià)值較高。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌病灶小于4cc時(shí)轉(zhuǎn)移很少,大于12cc多有轉(zhuǎn)移。放療等治療的效果也可通過(guò)病灶大小的改變來(lái)評(píng)價(jià)。Jager報(bào)道34例前列腺癌與病理對(duì)照,10例在腫瘤實(shí)際大小25%內(nèi),16例高估,8例低估。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤體積的評(píng)估不甚準(zhǔn)確。有報(bào)道腫瘤體積與病理分級(jí)較包膜穿破更有關(guān)系,腫瘤分化差者往往體積較大。6影像學(xué)檢查中mri、ct的應(yīng)用直腸指檢仍為前列腺檢查的重要方法。但指檢常低估腫瘤的大小,與檢查者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切,不能評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)情況。僅憑指診決定治療方案往往并不可靠。直腸探頭超聲(TRUS)為前列腺癌重要的影像學(xué)檢查方法之一,能夠顯示前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu),一般認(rèn)為優(yōu)于CT,并可用來(lái)指導(dǎo)穿刺活檢,檢查方便,費(fèi)用也較低。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),24%～40%的前列腺癌TRUS不能發(fā)現(xiàn)病灶所在;分期方面也不理想,有報(bào)道其精確性、敏感性和特異性僅分別為58%、66%和56%。顯示野較小,無(wú)法評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)增大情況。CT容易顯示進(jìn)展期前列腺癌,觀察周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,還可顯示前列腺內(nèi)鈣化及骨骼轉(zhuǎn)移情況,彌補(bǔ)MRI在鈣化顯示方面的不足。但CT尤其常規(guī)CT在前列腺癌的顯示和分期方面也有一定的局限性。因前列腺癌病灶本身密度與正常腺體相似,常規(guī)CT往往無(wú)法顯示局限在腺體內(nèi)的病灶,僅能顯示進(jìn)展期腫瘤及周圍侵犯情況而不能顯示前列腺內(nèi)部較小病灶本身,研究還認(rèn)為CT評(píng)價(jià)前列腺局部浸潤(rùn)的精確性也較低。Platt報(bào)道C期和D期前列腺癌的敏感性僅為35%～55%。螺旋CT可部分改善常規(guī)CT的不足。MRI是目前前列腺癌最佳的影像學(xué)檢查方法,尤其應(yīng)用直腸表面線圈、相控陣線圈時(shí)。其顯示圖像及分期準(zhǔn)確性均明顯高于經(jīng)直腸超聲和CT,多數(shù)文獻(xiàn)均有類似結(jié)論,其敏感性可達(dá)70%～90%?？啥喾轿伙@示病灶,兼顧骨盆骨骼的觀察。易于顯示精囊侵犯,直腸線圈可顯示精囊的輕微侵犯,對(duì)活檢后出血的顯示較好。比較起來(lái),MRI優(yōu)于直腸超聲,直腸超聲優(yōu)于CT。MRI檢查也有其局限性,病灶顯示與腫瘤發(fā)生部位有關(guān),中央腺病灶在侵犯至外周帶