居民健康檔案管理項目實施方案

居民健康檔案管理項目實施方案

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供服務(wù)過程中的規(guī)范統(tǒng)計，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋多個健康有關(guān)因素的系統(tǒng)化統(tǒng)計文獻和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式，國家將建立居民健康檔案列為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為做好此項工作，特制訂本方案。

一、項目目的

(一)總目的

全市基本建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的居民健康檔案管理制度,以健康檔案為載體，為居民提供持續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并逐步實現(xiàn)居民健康檔案管理信息化。

(二)年度目的本中心所轄社區(qū)居民健康檔案建檔率達成30%，達成40%，達成50%。

二、項目范疇和內(nèi)容項目在我社區(qū)開始實施的項目重要內(nèi)容以下：

（一）制訂居民健康檔案管理規(guī)范9月1日起，新建立的居民健康檔案必須符合衛(wèi)生部制訂的《居民健康檔案管理規(guī)范》規(guī)定和省衛(wèi)生廳的規(guī)定。對9月1日前建立的居民健康檔案應(yīng)在1年內(nèi)逐步更新使其達成新的規(guī)定和規(guī)定。

（二）健康檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)

1、培訓(xùn)對象：中心各各科室、所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等有關(guān)人員。

2、培訓(xùn)內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、規(guī)定和技術(shù)，建立健康檔案必須的醫(yī)學(xué)知識和技能，檔案管理信息化技術(shù)等。重要教學(xué)資料有：《中華人民共和國檔案法》，衛(wèi)生部《居民健康檔案管理規(guī)范》、《病歷管理規(guī)范》，國家和省、市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門方法的多個規(guī)定、計算機基礎(chǔ)知識等。其中計算機技術(shù)規(guī)定達成晉升醫(yī)師職稱的水平。

3、培訓(xùn)計劃：-，培訓(xùn)率分別達成50%、70%、90%以上。

（三）建立居民健康檔案

1、居民健康檔案內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容涉及個人基本信息、健康體檢、重點人群管理統(tǒng)計和其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計。

（1）個人基本狀況涉及姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康體檢涉及普通健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥狀況、健康評價等。

（3）重點人群管理統(tǒng)計涉及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定的0－3歲小朋友保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理統(tǒng)計。

（4）其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計涉及上述統(tǒng)計之外的其它接診統(tǒng)計、住院統(tǒng)計、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計、會診統(tǒng)計等。

2、居民健康檔案的建立方式中心各科室及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站向轄區(qū)內(nèi)居民提供建立健康檔案服務(wù)。

（1）轄區(qū)居民接受服務(wù)時，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其重要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫對應(yīng)統(tǒng)計。

（2）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、健康教育等多個方式，由責(zé)任醫(yī)護人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其重要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫對應(yīng)統(tǒng)計；小朋友保健服務(wù)管理檔案；防止接種服務(wù)專項檔案由中心兒保科建立；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)管理檔案則由中心婦?？圃谠缭性\療確認(rèn)后建立。以上各項工作檔案根據(jù)開展服務(wù)項目認(rèn)真填寫。

（3）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中建立的健康檔案有關(guān)統(tǒng)計表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一寄存，方便此后錄入電腦，建立電子化健康檔案。

3、居民健康檔案的使用

（1）已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)復(fù)診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診狀況，及時填寫、更新和補充對應(yīng)統(tǒng)計內(nèi)容。

（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶對應(yīng)表單，在服務(wù)過程中統(tǒng)計、補充對應(yīng)內(nèi)容。

（3）需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診統(tǒng)計。

（4）全部的服務(wù)統(tǒng)計由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時歸檔。

4、健康檔案管理

居民健康檔案參考《醫(yī)療病歷管理方法》管理，重點規(guī)定以下：

（1）建立居民健康檔案是一項較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，政策性、協(xié)調(diào)性、技術(shù)性較強，需要對有關(guān)人員進行強化專業(yè)培訓(xùn)，使其對有關(guān)建檔的規(guī)定要搞清、弄懂，掌握好必要的辦法和技巧，特別要重視開展對交流技巧和收集資料技巧等方面的培訓(xùn)，才干確保建檔工作的順利進行，才干為此后開展公共衛(wèi)生活動打下群眾基礎(chǔ)。我們要做好建檔前期的各項準(zhǔn)備工作，開展如張貼通告、懸掛橫幅、義診散發(fā)傳單等多個形式宣傳動員活動，讓居民樂于接受并主動配合建檔。提供建立居民健康檔案服務(wù)的機構(gòu)必須配備專（兼）職管理人員，接受過本項目組織的培訓(xùn)，并成績合格。應(yīng)制訂本單位居民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）健康檔案管理要含有必需的檔案庫房，配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等規(guī)定妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，確保健康檔案完整、安全。

（3）通過日常診療、義診、慢病隨訪、健康宣傳教育等多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時更新，保持資料的持續(xù)性。

（4）健康檔案的建立要遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。

（5）居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范疇，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。

（6）遵照國家有關(guān)專項技術(shù)規(guī)范規(guī)定統(tǒng)計有關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實精確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。

（7）健康檔案管理和服務(wù)人員在使用、管理、考核等工作中有權(quán)使用健康檔案，其它機構(gòu)或個人需要使用健康檔案時，必須向健康檔案管理機構(gòu)提出書面申請，管理機構(gòu)同意并經(jīng)本人或其監(jiān)護人同意后，方可使用。

（8）居民健康檔案為社會公共信息資源，應(yīng)長久保存，醫(yī)療保健機構(gòu)撤銷、合并等，必須將所保存的健康檔案交轄區(qū)縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門，或縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構(gòu)，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。

（四）逐步實現(xiàn)居民健康檔案管理信息化，運用省級居民健康檔案計算機網(wǎng)絡(luò)平臺，開展使用人員的培訓(xùn)；完畢市級居民健康檔案計算機網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè),啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級以上醫(yī)院居民就診信息整合的研究，全市居民健康檔案管理基本實現(xiàn)信息化。

三、項目組織與管理

1、高度重視，把它當(dāng)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化建設(shè)前提性、基礎(chǔ)性和核心性的工作來首先做好健康檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn),明確分工，主任主管，專人負(fù)責(zé)，主動發(fā)明有利條件，力求實效。中心社區(qū)辦牽頭，以居民健康檔案管理小組為核心，以慢病管理小組、各服務(wù)站和居委會或社區(qū)物業(yè)為幫手，以量化達標(biāo)為硬性原則，以“突擊建檔、集中建檔”為建檔重要方略，以“一次性到位、規(guī)范化建檔”為建檔質(zhì)量原則。

2、完善建檔服務(wù)流程，采用日常門診建檔和集中入戶建檔兩種建檔方式。為了確保建檔質(zhì)量和數(shù)量，提高工作效率，計劃將建檔人員分成幾個小組，同時集中于某個社區(qū)或居民點開展建檔，力求進一社區(qū)，“清”一社區(qū)，達成建檔率。要及時安排和統(tǒng)計每小組每日工作量和進度，總結(jié)和交流建檔經(jīng)驗以利次日改善。

3、注意資料采集的完整性、精確性和真實性，由于我們收集的資料不僅僅作為建立居民健康檔案之用，還能夠為社區(qū)診療、慢病管理、健康教育、學(xué)術(shù)科研、政府決策等提供第一手資料。

4、為了有效發(fā)揮健康檔案的作用，把居民特別重點人群健康檔案變成活檔，有價值之檔，我們除按照規(guī)定進行建檔和更新外，還要把它與居民健康調(diào)查、健康教育、社區(qū)義診、免費體檢和日常門診等工作有機地結(jié)合起來，如我們?yōu)樽錾鐓^(qū)診療而開展居民健康調(diào)查時，只要在居民健康調(diào)查上多添寫上身份證號碼等就能夠作為居民健康檔案的建檔和更新資料之用。另外，在對慢病居民開展日常管理時，順便理解其家庭組員健康狀況則能夠作為更新檔案之用。

四、項目實施時間

9月30日至6月30日。

五、項目實施監(jiān)督與考核

（一）將基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項目實施納入中心重點工作之一，加強對這項工作經(jīng)常性的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整治，同時把建立居民健康檔案項目實施狀況作為對有關(guān)人員績效考核的重要內(nèi)容。

（二）督導(dǎo)考核重要內(nèi)容：項目實施計劃制訂、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費到位和使用、建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。

（三）重要評價指標(biāo)

1、健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×10