流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)課件

第十六章循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicine學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】EBM的概念、EBM實(shí)踐根本步驟【熟悉】防治、病因研究中證據(jù)的分級(jí)2概述

EBM實(shí)踐的步驟與方法系統(tǒng)綜述3目錄一、概述誰(shuí)把醫(yī)學(xué)知識(shí)放到教科書里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？教科書里的知識(shí)是否都是正確的？4醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn)51.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生一、概述6放血療法7GeorgeWashington(1732-1799)81816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血組(112名)：35名死亡非放血組(224名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn)根底研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：194891.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生延遲有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例10時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書70年代62540<1%無(wú)推薦/試用80年代中126125<1‰無(wú)推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍無(wú)推薦鏈激酶治療急性心肌堵塞:延遲使用20~30年ArchieCochrane：整個(gè)醫(yī)學(xué)界無(wú)視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。11ArchieCochrane〔1909-1988〕ArchieCochrane：應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論，首先提出了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的思想。12ArchieCochrane〔1909-1988〕1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：20%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)IainChalmers皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致，僅2篇顯示有效。14151RR利于試驗(yàn)組利于對(duì)照組尚不能說(shuō)明試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組結(jié)局：病死率結(jié)論：皮質(zhì)類固醇短程療法可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)成效：在歐美得到推廣使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％16TheCochraneCollaboration1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine:醫(yī)生必須不斷地直接從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識(shí)，必須首先掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用科研報(bào)告的能力。171992年，牛津大學(xué)成立Cochrane中心，并于1993年召開(kāi)第一屆年會(huì)，成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)(TheCochraneCollaboration)18IainChalmers對(duì)循證醫(yī)學(xué)的討論和批評(píng)難道過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？研究證據(jù)不存在時(shí)如何進(jìn)行循證決策？19202.經(jīng)典EBM——循證臨床實(shí)踐“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最正確的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。〞——DavidSackett,1996MuirGray：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生效勞管理模式、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問(wèn)。213.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策(evidence-baseddecisionmakinginhealthcare)MuirGray是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，包括針對(duì)個(gè)體病人循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。224.廣義的EBM23現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向醫(yī)學(xué)決策的三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)EBM預(yù)防性乳腺切除術(shù)預(yù)防乳腺癌24AngelinaJolie二、EBM實(shí)踐的步驟1.確定擬弄清的問(wèn)題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格的評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論，用于決策5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)251.確定擬弄清的問(wèn)題背景問(wèn)題一般知識(shí)問(wèn)題詞根+動(dòng)詞+疾病或疾病的某方面何時(shí)發(fā)??？是否有家族史？

治療藥物有哪些？26前景問(wèn)題涉及疾病的轉(zhuǎn)歸、與臨床決策有關(guān)的問(wèn)題通常包括4個(gè)根本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中患者的遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？化療能否提高癌癥病人生存率？27按研究方法按研究類型按用戶需要按獲得渠道原始研究病因研究供臨床醫(yī)生使用公開(kāi)發(fā)表的二次研究診斷研究供衛(wèi)生管理者使用灰色文獻(xiàn)預(yù)防研究在研證據(jù)治療研究網(wǎng)上信息預(yù)后研究28〔1〕證據(jù)的分類2.全面查找證據(jù)〔2〕證據(jù)的分級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)水平研究類型:防治、病因ⅠⅠa同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Ⅰb高質(zhì)量的單個(gè)RCTⅠc全或無(wú)病例系列ⅡⅡa同質(zhì)性隊(duì)列研究的SRⅡb單個(gè)隊(duì)列研究Ⅱc結(jié)局性研究ⅢⅢa同質(zhì)性病例對(duì)照研究的SRⅢb單個(gè)病例對(duì)照研究ⅣⅣ病例系列報(bào)告ⅤⅤ專家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究29〔3〕文獻(xiàn)的檢索檢索方法：計(jì)算機(jī)+手工數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、Embase等檢索詞與檢索策略：查全、查準(zhǔn)30檢索詞與檢索策略方法：列出與問(wèn)題有關(guān)的詞匯進(jìn)行組合問(wèn)題：長(zhǎng)期服用阿司匹林能否降低高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)P：高血壓I：阿司匹林O：心腦血管事件

S：RCT/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析31/乙酰水楊酸/抗凝劑……/卒中/心肌梗死/缺血性心臟病……檢索詞與檢索策略表示相同要素的詞匯間用OR連接，不同要素的詞匯間用AND連接高血壓AND(阿司匹林OR乙酰水楊酸OR抗凝劑OR……)AND(心腦血管事件OR卒中OR……)AND(RCTOR

系統(tǒng)評(píng)價(jià)ORMeta分析)——可能與阿司匹林治療高血壓有關(guān)的RCT或系統(tǒng)評(píng)價(jià)32TheeffectivenessandsafetyofChineseherbalmedicinesforhyperthyroidism.中藥治療甲亢的療效和平安性P:Patientswithhyperthyroidism.研究對(duì)象：甲亢病人I:ChinesemedicinalherbsaloneorChinesemedicinalherbs+anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine.干預(yù)措施：中藥治療或中藥+西藥/放療C:anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine對(duì)照措施：西藥或放療O:recovery;relapserates;adverseeventsetc.結(jié)局：治愈；復(fù)發(fā)率；副反響S:randomizedclinicaltrials研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)33Searchstrategy(1):patients#1hyperthyroidism#2thyrotoxicosis#3Graves'disease#4or/1-334Searchstrategy(2):intervetion#5herbalextract$.mp.#6herbalpreparation$.mp#7PlantExtracts#8botanicalextract$.ti,ab.#9Plants,Medicinal#10medicinalplant$.ti,ab.#11Medicine,Kampo/orPhytotherapy/orDrugs,ChineseHerbal……#26or/5-2535Searchstrategy(3):studydesign

#27randomizedcontrolledtrial.pt.

#28controlledclinicaltrial.pt.

#29randomized.ab.

#30placebo.tw.#31clinicaltrialsastopic.sh.

#32randomly.ab.

#33trial.ti.

#34(crossoverorcross-overorcrossover).tw.

#35or/27-34

#36expanimals/nothumans.sh.

#3735not3636Searchstrategy(4)

#384and26and3737——可能與中藥治療甲亢有關(guān)的RCT3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)分組方法是否正確；是否正確做到了分配方案的隱藏；是否采用了盲法；失訪/退出比例是否采用了ITT(intentiontotreat)分析選擇性報(bào)告研究結(jié)果38可靠性：可信區(qū)間適應(yīng)性：研究對(duì)象的代表性393.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4.綜合分析，得出結(jié)論肯定的最正確證據(jù)：推薦應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止應(yīng)用缺乏高質(zhì)量的證據(jù)：建議進(jìn)一步研究40根據(jù)各項(xiàng)研究之間是否存在異質(zhì)性，選擇進(jìn)行定性分析或者定量分析。5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)證據(jù)永遠(yuǎn)不夠不斷更新終身教育4142提出問(wèn)題設(shè)計(jì)相關(guān)研究補(bǔ)充證據(jù)檢索文獻(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量有足夠高質(zhì)量的證據(jù)綜合分析，得出結(jié)論后效評(píng)價(jià)，不斷更新推薦臨床或管理者使用無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)文獻(xiàn)數(shù)量不夠或質(zhì)量不高選擇最正確證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)逐級(jí)選擇次佳數(shù)據(jù)庫(kù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)針對(duì)某個(gè)主題，系統(tǒng)、全面地收集此前所有的研究結(jié)果，用嚴(yán)格的評(píng)價(jià)原那么和方法，篩選出符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合結(jié)論，并隨著新的研究的出現(xiàn)不斷更新的過(guò)程。43系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作用和意義應(yīng)對(duì)信息爆炸的挑戰(zhàn)防止“只見(jiàn)樹木不見(jiàn)森林〞克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷44系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟1.提出問(wèn)題并制定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)PICOS2.檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞453.選擇文獻(xiàn)46收集的文獻(xiàn)可能合格的文獻(xiàn)閱讀題目/摘要閱讀全文合格，納入不能肯定與作者聯(lián)系不合格排除合格，納入不合格，排除不合格排除4.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量47變量研究1研究2……正確隨機(jī)分組分組隱藏盲法失訪/退出比例意向性分析選擇性報(bào)告研究結(jié)果質(zhì)量等級(jí)5.提取數(shù)據(jù)48變量研究1研究2……研究地點(diǎn)患者年齡范圍樣本量（試驗(yàn)組/對(duì)照組）干預(yù)措施對(duì)照措施隨訪時(shí)間失訪或退出人數(shù)（試驗(yàn)組/對(duì)照組）結(jié)局指標(biāo)（試驗(yàn)組/對(duì)照組）（1）療效：有效率、病死率等（2）不良反應(yīng)發(fā)生率6.分析資料根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，選擇定量或定性分析7.結(jié)果報(bào)告與解釋文獻(xiàn)選擇流程納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量效果49國(guó)家精品課程資源網(wǎng)資源中心50小結(jié)1.什么是EBM〔EBM是用來(lái)干什么的〕？2.怎么來(lái)做〔如何實(shí)踐EBM〕？英文詞匯：Evidence-basedmedicine51是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，包括針對(duì)個(gè)體病人循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。524.廣義的EBM證據(jù)的分級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)水平研究類型:防治、病因ⅠⅠa同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Ⅰ