臨床眼科學(xué)課件：角膜屈光手術(shù)

1屈光手術(shù)Refractive

surgery為近視、遠(yuǎn)視、散光而煩惱屈光手術(shù)—美麗人生大綱要求掌握屈光手術(shù)的種類(lèi)和一般原則常用角膜屈光手術(shù)的類(lèi)別、原理及手術(shù)方法常用眼內(nèi)屈光手術(shù)的類(lèi)別、原理及手術(shù)方法熟悉屈光手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項(xiàng)了解屈光手術(shù)的發(fā)展簡(jiǎn)史和最新研究進(jìn)展屈光手術(shù)定義以手術(shù)的方法改變眼的屈光狀態(tài)，達(dá)到改善視力和視功能的目的人眼屈光影響因素屈光介質(zhì)表面不理想密度改變淚液分泌功能及淚膜質(zhì)量角膜混濁或密度晶狀體混濁或密度房水(如炎性)玻璃體屈光介質(zhì)不同軸

屈光介質(zhì)內(nèi)含物不均勻或

屈光介質(zhì)前后移動(dòng)角膜、晶狀體厚度及前后房深度變化屈光介質(zhì)增減或置換有晶體眼IOL植入晶狀體摘除屈光手術(shù)的新浪潮經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變社會(huì)觀(guān)念轉(zhuǎn)變近視大國(guó)基數(shù)體系完整概念明確特點(diǎn)明顯效果顯著發(fā)展迅速屈光手術(shù)已形成學(xué)科體系屈光手術(shù)目的用手術(shù)矯正人眼屈光狀態(tài)全程視力矯正適用于遠(yuǎn)、中、近距離（“無(wú)級(jí)變速”）滿(mǎn)足全天候需求適用于各種亮度、對(duì)比度環(huán)境在個(gè)體各階段進(jìn)行矯正適合于各年齡段需求，如10年一次屈光手術(shù)—讓運(yùn)動(dòng)更方便屈光手術(shù)—圓太空之夢(mèng)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%人由于視力不夠好而未能入選美國(guó)航空航天局NASA在承受極端失重環(huán)境下，隱形眼鏡的清洗和佩戴對(duì)宇航員來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)美國(guó)LASIK手術(shù)可以應(yīng)用于宇航員2005年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)安全、有效、準(zhǔn)確、穩(wěn)定、最小損傷不只在角膜還在眼內(nèi)和鞏膜不僅用準(zhǔn)分子激光還采用其他激光（如飛秒激光）和非激光晶狀體置換或有晶狀體眼IOL植入不只采用一項(xiàng)技術(shù)一次完成還可采用聯(lián)合手術(shù)或多種技術(shù)總體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施屈光手術(shù)方式以手術(shù)部位分類(lèi)角膜屈光手術(shù)眼內(nèi)屈光手術(shù)鞏膜屈光手術(shù)角膜屈光手術(shù)在角膜上施行手術(shù)以改變眼的屈光狀態(tài)根據(jù)手術(shù)時(shí)是否采用激光非激光性激光性非激光角膜屈光手術(shù)角膜切開(kāi)屈光術(shù)放射狀角膜切開(kāi)術(shù)（RK）和

Mini

RK散光性角膜切開(kāi)術(shù)（AK）板層角膜屈光術(shù)表層角膜成形術(shù)/表層角膜鏡片術(shù)(Epikeratoplasty,

Epikeratophakia)角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICR、ICRS）角膜成形術(shù)傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)（CK）激光性角膜屈光手術(shù)準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)角膜表面切削光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)Epi-LASIK角膜層間切削準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)激光角膜熱成形術(shù)（Laser

thermal

keratoplasty,

LTK）根據(jù)手術(shù)時(shí)是否保留晶狀體是否保留自身調(diào)節(jié)無(wú)晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（aphakic）失去原有調(diào)節(jié)功能有晶狀體眼人工晶狀體手術(shù)（phakic）仍存留原有調(diào)節(jié)功能，特別有利年輕患者眼內(nèi)屈光手術(shù)鞏膜屈光手術(shù)與屈光狀態(tài)密切相關(guān)的鞏膜手術(shù)后鞏膜加固術(shù)老視逆轉(zhuǎn)術(shù)Surgicalreversalofpresbyopia,

SRP鞏膜擴(kuò)張術(shù)（Scleral

expansion）前睫狀鞏膜切開(kāi)術(shù)（Anterior

ciliary

sclerotomy,

ACS）激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)(Laser

presbyopia

reversal,

LAPR)后鞏膜加固術(shù)原理應(yīng)用異體鞏膜等生物材料，加固后部鞏膜，增加自身鞏膜厚度和強(qiáng)度，阻止眼軸延長(zhǎng)，穩(wěn)定近視度數(shù)缺點(diǎn)術(shù)后反應(yīng)較大，創(chuàng)口充血時(shí)間較長(zhǎng)有排斥、眼內(nèi)出血等并發(fā)癥術(shù)后眼底血供改善，眼底病變得到一定程度的控制或減輕，視功能可有所改善術(shù)后部分患者視力稍有好轉(zhuǎn)或矯正視力略有提高，但進(jìn)一步提高視力還需屈光矯正目前唯一針對(duì)病因和控制近視進(jìn)展的手術(shù)對(duì)后鞏膜加固術(shù)的認(rèn)識(shí)以手術(shù)的治療作用來(lái)分類(lèi)矯正近視的屈光手術(shù)放射狀角膜切開(kāi)術(shù)角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)近視PRK近視LASIK近視LASEKSMILEPIOLRLE矯正遠(yuǎn)視的屈光手術(shù)激光角膜熱成形術(shù)(LTK)傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(Conductive

keratoplasty,

CK)遠(yuǎn)視PRK遠(yuǎn)視LASIK遠(yuǎn)視LASEKPIOLRLE矯正散光的屈光手術(shù)散光性角膜切開(kāi)術(shù)(AK)角膜楔形切除術(shù)(Wedge

resection)PIOLRLE矯正老視的屈光手術(shù)角膜屈光手術(shù)RLE鞏膜擴(kuò)張術(shù)前睫狀鞏膜切開(kāi)術(shù)激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)屈光手術(shù)的一般原則安全性有效性準(zhǔn)確性穩(wěn)定性最小損害安全性安全是第一位安全的含義很少并發(fā)癥不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥最終不降低患者的視功能評(píng)估指標(biāo)最佳矯正視力術(shù)后與術(shù)前比較有無(wú)下降其他：對(duì)比敏感度（或伴眩光）并發(fā)癥有效性屈光手術(shù)是以矯正屈光不正為目的，應(yīng)保證矯正的有效性裸眼視力術(shù)后達(dá)到0.5或更好的例數(shù)的百分比美國(guó)FDA批準(zhǔn)LASIK“有效”的標(biāo)準(zhǔn)，一般以術(shù)后3個(gè)月為準(zhǔn)評(píng)估指標(biāo)準(zhǔn)確性屈光矯正的準(zhǔn)確性如何，直接影響到有效矯正的效果，也是屈光手術(shù)的重要原則比較等效球鏡（SE）預(yù)期矯正值與術(shù)后實(shí)際值常用：

1.00D和

0.50D評(píng)估指標(biāo)術(shù)后屈光狀態(tài)很快趨于穩(wěn)定不當(dāng)?shù)牟僮骰蚯邢髟O(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后視力不穩(wěn)定，甚至持續(xù)下降穩(wěn)定性最小損害大部分是在相對(duì)正常的眼球上進(jìn)行對(duì)眼球正常組織的損傷降到最小盡量避免以損傷一種組織為代價(jià)去獲取屈光狀態(tài)的矯正無(wú)痛的原則不使患者受精神刺激屈光手術(shù)中的視光學(xué)原則最佳矯正的原則：清晰合理欠矯的原則：舒服雙眼平衡的原則：持久最佳矯正的原則從視光學(xué)角度設(shè)計(jì)屈光矯正的預(yù)期值，遵從最佳矯正原則最大程度發(fā)揮眼球的視覺(jué)功能符合生物界的一條定律：用進(jìn)廢退清晰的像能夠阻止近視的進(jìn)展對(duì)大部分年輕的近視患者，本原則在臨床上獲得高滿(mǎn)意度合理欠矯的原則高齡的近視患者采用合理欠矯的原則長(zhǎng)期戴眼鏡者的儲(chǔ)備調(diào)節(jié)力比正常人低30歲以上患者中出現(xiàn)近距離用眼困難適用于采用單視（monovision）的患者一眼欠矯，近用部分患者采用合理欠矯原則符合視光學(xué)的另一原則：舒適用眼雙眼平衡的原則隱斜、輻輳、優(yōu)勢(shì)眼和視軸等造成的雙眼視覺(jué)問(wèn)題視光學(xué)的又一條原則：持久用眼理想的屈光手術(shù)安全（BCVA和視覺(jué)質(zhì)量無(wú)下降）有效準(zhǔn)確（預(yù)測(cè)性好）效果穩(wěn)定保持眼球結(jié)構(gòu)完整手術(shù)無(wú)痛苦術(shù)后反應(yīng)輕恢復(fù)快可逆可調(diào)整屈光手術(shù)的特點(diǎn)手術(shù)安全性、有效性和準(zhǔn)確性高器械高技術(shù)、更新快屈光手術(shù)的特點(diǎn)醫(yī)生和技術(shù)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)積累嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥盡量避免并發(fā)癥患者期望值高了解手術(shù)效果及危險(xiǎn)性理解手術(shù)的局限性如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量和高滿(mǎn)意度的屈光手術(shù)廠(chǎng)商提供性能更佳的設(shè)備醫(yī)生精益求精地提高技術(shù)水平根據(jù)每一患者個(gè)性化條件和要求選擇最合適的屈光手術(shù)進(jìn)行最合適的設(shè)計(jì)并實(shí)施患者充分理解和配合，期望值合理作為生物器官的人眼的不確定性個(gè)體差異的變異性醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性角膜屈光手術(shù)眼視光專(zhuān)業(yè)七年制之《臨床眼科學(xué)》放射狀角膜切開(kāi)術(shù)RadialKeratotomy, RK歷史1939日本佐滕（Sato）大量放射狀切口損傷角膜內(nèi)皮多數(shù)病人數(shù)年后發(fā)生大泡性角膜病變而失明1973 前蘇聯(lián)Fyodorov角膜前層切開(kāi)切口深度達(dá)角膜厚度的90%中央光學(xué)區(qū)3~5mm矯正效果明顯提高80年代末及90年代初大部分國(guó)家和地區(qū)廣泛開(kāi)展約數(shù)百萬(wàn)患者施行了手術(shù)原理在角膜前表面中央?yún)^(qū)以外區(qū)域，用微調(diào)金鋼刀作4～12條放射狀切口，使中央?yún)^(qū)變平，屈光力減弱，矯正近視手術(shù)參數(shù)切口數(shù)目切口長(zhǎng)度切口深度光學(xué)區(qū)直徑4

~

12條、放射狀3~3.5

mm85%~

98%3~

4.5mm手術(shù)方法表麻角膜光學(xué)中心定位作角膜切口標(biāo)記微型金剛刀沿標(biāo)記作垂直于角膜表面的切開(kāi)影響切口深度的因素角膜測(cè)厚儀的可靠性金剛刀刀鋒長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性角膜厚度的均勻性術(shù)者的熟練程度、重復(fù)性?xún)?yōu)點(diǎn)手術(shù)簡(jiǎn)便安全、有效、可靠設(shè)備簡(jiǎn)單價(jià)格便宜缺點(diǎn)預(yù)測(cè)性較差，操作不當(dāng)有較大回退并發(fā)癥多，約60多種個(gè)體差異大矯正范圍有限，6D

以下角膜結(jié)構(gòu)破壞大，遇外傷易破裂散光矯正效果差評(píng)價(jià)和趨勢(shì)治療低中度近視安全、有效、可靠的方法之一不是理想的屈光手術(shù)預(yù)測(cè)性、可矯正度數(shù)等有局限性術(shù)者操作對(duì)手術(shù)效果影響大手術(shù)并發(fā)癥多大部分地區(qū)已被激光角膜屈光手術(shù)取代Mini-RadialKeratotomy（Mini-RK）RK的改良技術(shù)原理與RK相同減少切口數(shù)目縮短切口長(zhǎng)度減少手術(shù)并發(fā)癥縮小屈光度數(shù)矯正范圍，在-

4D以?xún)?nèi)Mini-RK優(yōu)點(diǎn)效果穩(wěn)定安全、破壞性小并發(fā)癥少操作簡(jiǎn)單費(fèi)用少RKMini

RK切口數(shù)目4

~

12條2

~

8條切口長(zhǎng)度3~3.5

mm1.5~2.5

mm光學(xué)區(qū)直徑3~4.5

mm3~3.5

mm屈光度數(shù)矯正<

-6.00D<

-4.00DRKvs.Mini

RK角膜松解術(shù)AstigmaticKeratotomy,

AK通過(guò)角膜矯正全眼散光切口在驗(yàn)光處方軸向的垂直方向參考地形圖散光矯正量的影響因素切口距角膜中心距離（6mm以外）切口深度切口弧長(zhǎng)手術(shù)原理在曲率陡的徑線(xiàn)上切開(kāi)角膜基質(zhì)層偶聯(lián)效應(yīng)該徑線(xiàn)角膜曲率變扁平與之垂直徑線(xiàn)的曲率相應(yīng)變陡表面角膜鏡片術(shù)Epikeratophakia角膜鏡片術(shù)（Keratophakia）+角膜磨鑲術(shù)（Keratomileusis）原理通過(guò)置于角膜表面的不同屈光力的角膜組織鏡片改變眼的屈光狀態(tài)，以矯正近視或遠(yuǎn)視手術(shù)方法去除受體角膜中央?yún)^(qū)上皮不損傷上皮下角膜光學(xué)區(qū)的前彈力層及基質(zhì)層將已加工切削成不同屈光力的異體角膜組織鏡片縫于受體角膜表面凸鏡片治療兒童和成人無(wú)晶狀體眼凹鏡片治療近視平鏡片治療圓錐角膜和角膜小穿孔臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)安全鏡片與植床間無(wú)瘢痕形成可隨時(shí)取下或更換角膜組織鏡片缺點(diǎn)精確性差不能矯正散光未廣泛推廣優(yōu)缺點(diǎn)角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)IntrastromalCornealRing,

ICR歷史1985年至1998年逐漸發(fā)展1999年美國(guó)FDA批準(zhǔn)IntacsCornealRingSegments,

ICRS以三種尺寸的半環(huán)（150

）取代了360

的圓環(huán)INTACS

角膜基質(zhì)環(huán)原理在旁中央?yún)^(qū)的角膜層間植入一對(duì)半環(huán)或一個(gè)圓環(huán)使該區(qū)角膜局部隆起，角膜中央?yún)^(qū)變扁平，屈光力減弱，矯正近視表麻下作1.8~2.0mm的放射狀角膜切口于角膜68%厚度層間植入INTACS手術(shù)方法不損傷中央?yún)^(qū)角膜可逆、可調(diào)術(shù)后反應(yīng)輕

(角膜手術(shù)中恢復(fù)最快)療效穩(wěn)定并發(fā)癥少器械簡(jiǎn)單手術(shù)簡(jiǎn)便費(fèi)用低優(yōu)點(diǎn)手術(shù)源性散光夜間眩光波動(dòng)（50%>0.5D）適用范圍小環(huán)周混濁缺點(diǎn)圓錐角膜（可疑、早中期）角膜過(guò)薄的中低度近視角膜激光術(shù)后角膜過(guò)薄的欠矯不接受激光手術(shù)的中低度近視ICR的適用范圍一種有效、安全矯正中低度近視的方法不損傷角膜中央光學(xué)區(qū)具有可逆和可調(diào)整性對(duì)ICR的認(rèn)識(shí)準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)歷史1976年IBM公司首次將準(zhǔn)分子激光用于雕刻電腦板電路1985年德國(guó)Seiler首次將其用于人眼1987年美國(guó)McDonald首次在正常視力人眼進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)我國(guó)于1993年開(kāi)始引進(jìn)準(zhǔn)分子激光特點(diǎn)工作物質(zhì)為氟化氬(ArF)的氣體激光波長(zhǎng)193nm，位于紫外線(xiàn)光譜以外對(duì)角膜的穿透力極小熱效應(yīng)極低精確去除角膜組織，切削表面非常光滑瞿佳,王勤美,俞阿勇.也論LASIK和PRK治療近視眼的有效性和安全性.臨床誤診誤治.2003,16(2):99-101原理治療近視準(zhǔn)分子激光按照預(yù)先設(shè)置的程序?qū)悄ぶ醒雲(yún)^(qū)連續(xù)照射，切削少量角膜淺表組織（相當(dāng)于去除一個(gè)凸鏡片）使之變平，屈光力減弱治療遠(yuǎn)視通過(guò)對(duì)角膜旁中央?yún)^(qū)的激光照射，切削少量角膜淺表組織（相當(dāng)于去除一個(gè)凹鏡片）使角膜中央?yún)^(qū)變凸，屈光力增強(qiáng)治療近視的原理治療遠(yuǎn)視的原理PRK原理光屈光性角膜切削術(shù)Photorefractivekeratectomy,

PRK刮除中央?yún)^(qū)角膜上皮后，切削少量角膜淺表組織以改變角膜表面曲率，減弱或增強(qiáng)屈光力，從而矯正近視、遠(yuǎn)視或散光手術(shù)步驟表面麻醉刮除中央?yún)^(qū)7mm直徑角膜上皮患眼注視視標(biāo)，瞄準(zhǔn)定位激光照射角膜中央?yún)^(qū)，切削直徑6mm手術(shù)參數(shù)上皮去除區(qū)直徑7.0~8.0

mm激光最大切削區(qū)直徑6.0~6.5

mm

每一脈沖切削深度約0.24

m

連續(xù)切削時(shí)間25sec/

5D優(yōu)點(diǎn)精確,

預(yù)測(cè)性強(qiáng)安全操作簡(jiǎn)便個(gè)人操作影響小可多次手術(shù)缺點(diǎn)上皮愈合前有明顯疼痛上皮異常愈合部分一段時(shí)期有眩光Haze致最佳視力下降高度近視回退明顯長(zhǎng)期滴用激素的副作用適應(yīng)征年齡大于18周歲輕、中度近視前2年近視度數(shù)穩(wěn)定矯正視力正常本人自愿禁忌征自身免疫性疾病膠原性疾病干眼癥圓錐角膜開(kāi)角型青光眼單皰病毒性角膜炎評(píng)價(jià)治療低中度近視安全、有效、可靠的方法受個(gè)人操作的影響較小，可以多次手術(shù)對(duì)高度近視預(yù)測(cè)性差，回退較大遠(yuǎn)視治療的預(yù)測(cè)性較差準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)Laserinsitu

keratomileusis,LASIK歷史1948年哥倫比亞Barraquer發(fā)明角膜板層手術(shù)矯正屈光不正1990年希臘Pallikaris采用準(zhǔn)分子激光切削角膜層間基質(zhì)成為L(zhǎng)ASIK我國(guó)于1995年開(kāi)始引進(jìn)原理用板層切削刀在角膜中央?yún)^(qū)作一帶蒂的角膜瓣(包含上皮、前彈力層和部分基質(zhì))，翻轉(zhuǎn)角膜瓣后，準(zhǔn)分子激光作連續(xù)照射角膜瓣下基質(zhì)，切削少量角膜基質(zhì)（相當(dāng)于去除一個(gè)凸鏡片）使中央?yún)^(qū)角膜變平，屈光力減弱，矯正近視也能切削少量角膜基質(zhì)（相當(dāng)于去除一個(gè)凹鏡片）使之變凸，矯正遠(yuǎn)視手術(shù)參數(shù)角膜瓣直徑7.0~8.0mm角膜瓣厚度120~150

m

激光最大切削區(qū)直徑6.