重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

管理目標(biāo)具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)知識，了解其必要性。能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評價(jià)疼痛程度。能靈活掌握鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理的重點(diǎn)，為危重患者實(shí)施有效的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療必要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療概述鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療藥物的選擇鎮(zhèn)靜治療的策略與評價(jià)鎮(zhèn)靜治療的副反應(yīng)疼痛的評估護(hù)理1.ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療必要性原因：1．自身嚴(yán)重疾病的影響2．環(huán)境因素3．隱匿性疼痛4．對未來命運(yùn)的憂慮鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療1.ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療必要性目的和意義：1、改善患者精神與肉體的舒適度；2、保證煩躁患者及醫(yī)療人員的安全；3、利于各措施的實(shí)施，保證最佳療效；4、可改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，盡可能使患者最大程度地受益于機(jī)械通氣治療；5、利于短時診治措施的進(jìn)行，減少醫(yī)源性的危險(xiǎn)因素。6、降低應(yīng)急反應(yīng)。2．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療概述方法：使用各種類型的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,包括：安定劑---抗煩躁、譫妄抗焦慮劑---一般性的焦慮、神經(jīng)官能性的焦慮、感情過激安眠藥---抗失眠鎮(zhèn)痛藥---包括阿片和非阿片類的鎮(zhèn)痛藥2．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療概述心理療法：精神治療、放松法、自我調(diào)節(jié)法等物理療法：按摩和理療，如：超聲、激光和電流等3．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療藥物的選擇3．1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物3.3常用止痛方法3．1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測；具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用；無副作用，尤其是對呼吸與循環(huán)功能的影響；通過靜脈給藥能控制其藥物動力學(xué)；治療指數(shù)高.3．1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性盡管存在臟器功能衰竭，仍無蓄積；代謝產(chǎn)物無藥物活性；實(shí)施治療簡單；藥供方便且價(jià)格低廉；可逆轉(zhuǎn)性或藥效消失快（半衰期短）；具有拮抗劑；與其它藥物的相互作用弱。3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物常用鎮(zhèn)靜藥物的分類苯二氮卓類非苯二氮卓類的安定藥阿片類（鎮(zhèn)痛藥）異丙芬氯胺酮3.3常用止痛方法藥物止痛病人自控止痛神經(jīng)阻滯物理治療針灸止痛按摩止痛疼痛心理療法其他4．鎮(zhèn)靜治療的策略與評價(jià)4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略4．2鎮(zhèn)靜治療效果的評價(jià)4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先：正確評價(jià)患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果；診治引起焦慮的器質(zhì)性或病理性因素；必要時通過血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整用藥量；利用個體化的認(rèn)知評價(jià)法，而非藥理學(xué)方法；4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)。實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激，包括：4．1鎮(zhèn)靜治療的使用策略患者的體位、姿勢的變化；預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施；各種導(dǎo)管的固定和合理安置；減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音；減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）；建立接近正常的睡眠周期；對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度。MASTER原則4．2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果的評價(jià)鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分反映3個層次的清醒狀態(tài)和3個層次的睡眠狀態(tài)。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）根據(jù)病人7項(xiàng)不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分。肌肉運(yùn)動評分法（MAAS）通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)。4．2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果的評價(jià)Ramsay的麻醉深度評分

1級：焦慮和煩躁2級：安靜、合作和定向力維持3級：僅有遵囑反應(yīng)4級：睡眠狀態(tài)，但叩眉反應(yīng)敏感或?qū)?qiáng)烈聲音刺激反應(yīng)5級：睡眠狀態(tài)，并對上述刺激反應(yīng)微弱6級：對惡性刺激也無反應(yīng)4．2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果的評價(jià)疼痛的評估語言評分法視覺模擬法數(shù)字評分法面部表情評分法術(shù)后疼痛評分法4．2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果的評價(jià)012345678910不痛疼痛難忍痛，但可忍受數(shù)字疼痛評分尺4．2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果的評價(jià)不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍面部表情疼痛評分法5．鎮(zhèn)靜治療的副反應(yīng)5．1常見的副反應(yīng)5．2依賴與成癮問題5．1常見的副反應(yīng)可能延誤對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷缺乏肌肉活動引起的肌肉萎縮增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率增加靜脈血栓的發(fā)生率皮膚的壓迫延遲蘇醒5．2依賴與成癮問題基本概念：阿片樣物質(zhì)反復(fù)使用引起的依賴和成癮，是一復(fù)雜的生理和心理現(xiàn)象，它不僅涉及到上述的有關(guān)中樞阿片肽能神經(jīng)元系統(tǒng)，而且與情緒、情感、學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)。5．2依賴與成癮問題基本概念：依賴：指生理上需要不斷用藥才能防止戒斷癥狀的出現(xiàn)，這也稱為身體依賴。成癮：在完全脫毒的情況下，由于渴求欣快感的強(qiáng)烈欲望，迫使成癮者繼續(xù)用藥，這種現(xiàn)象稱精神依賴，而這種狀態(tài)稱為成癮。5．2依賴與成癮問題ICU鎮(zhèn)靜治療后是否遺留對阿片樣物質(zhì)的依賴與成癮？盡管定論性研究尚缺乏，但可肯定的：第一：從客觀或藥理學(xué)角度講，依賴與成癮的可能性是存在的；第二：從臨床觀察結(jié)果而言，對阿片樣物質(zhì)的依賴、成癮問題，并未影響鎮(zhèn)靜治療措施的實(shí)施。6.疼痛的評估⑴判斷有無疼痛存在⑵疼痛部位的評估⑶疼痛程度的評估⑷疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀⑸評價(jià)疼痛時的注意事項(xiàng)⑴判斷有無疼痛存在疼痛是人的一種主觀感覺，其定性診斷的主要依據(jù)是患者的主訴和體檢結(jié)果，干擾因素較多，定性評價(jià)有一定的困難。⑵疼痛部位的評估多數(shù)情況下，疼痛的部位就是病變或損傷所在部位，因此，評估疼痛時一定要問清患者疼痛部位和范圍，詳細(xì)位置。⑶疼痛程度的評估疼痛程度的評估直接關(guān)系到治療護(hù)理措施的選擇，進(jìn)而影響止痛的效果。（見4.2）⑷疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀性質(zhì)表述受多種因素影響，要給予充分理解、提示，以準(zhǔn)確判斷。伴隨癥狀幾乎每個劇烈疼痛均伴隨煩躁不安、心率、呼吸加快、瞳孔縮小等交感神經(jīng)興奮癥狀，但各種疼痛性疾病都有各自的伴隨癥狀。⑸評價(jià)疼痛時的注意事項(xiàng)精神狀態(tài)個性年齡性別種族經(jīng)濟(jì)文化病史其他7．護(hù)理7.1減少刺激：要營造良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免不必要的噪音，做到“三輕”。操作時，應(yīng)選擇適宜的時間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。7.2嚴(yán)密監(jiān)測：施行ICU常規(guī)監(jiān)測，觀察病人有無惡心、嘔吐、頭痛、瞻妄、皮膚紅斑癥狀，并注意尿液顏色變化。特別注意機(jī)械通氣的管理，合理的調(diào)整各項(xiàng)工作參數(shù)，密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)合病人實(shí)際為病人提供個性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理，控制好劑量及注射時間。7.3心理護(hù)理：告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能增加舒適感，減少人機(jī)對抗，且蘇醒迅速、完全，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，并且對術(shù)后切口的愈合無影響。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，護(hù)士在監(jiān)護(hù)過程中為病人提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時可減少對鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的依賴。7.3心理護(hù)理：治療的過程中，通常讓患者的鎮(zhèn)靜指數(shù)保持Ramsay指數(shù)2－3的理想水平：臨床表現(xiàn)為合作、定向力好和安靜及對呼吸有反應(yīng)，并且當(dāng)其家屬在探視時也能與病人進(jìn)行簡短地交流，加強(qiáng)病人自我戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的危害。

7.3心理護(hù)理：當(dāng)患者的病情日漸好轉(zhuǎn)可逐步減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用藥劑量及注射的時間和頻率，提供患者一個正常的生物鐘周