支氣管哮喘 (呼吸科)

支氣管哮喘

(Bronchialasthma)呼吸科

病例男性，16歲，1年內(nèi)胸悶伴喘息發(fā)作3次，再次發(fā)作就診既往春秋季易出現(xiàn)反復(fù)胸悶，運(yùn)動(dòng)后明顯；經(jīng)常鼻子、眼睛癢，晨起噴嚏，平時(shí)易感冒，曾多次患支原體肺炎，幼年時(shí)有濕疹病史對(duì)芒果過敏其父親有哮喘史查體：兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音2檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：WBC：7.9*109/L，N：65%，EOS：4.9%胸片：未見異常心電圖：正常過敏原：塵螨（+++），花粉（+），芒果（+）3肺功能檢查輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV12.21L,74.8%;FEV1/FVC64.73%）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加740ml,△FEV133.7%4診斷

支氣管哮喘診斷依據(jù)？5定義

由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)可逆性氣流受限。

臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽。（哮喘是異質(zhì)性疾病）

6流行病學(xué)全世界哮喘患者約3億，中國(guó)3千萬哮喘患者各國(guó)兒童患病率0％～30％我國(guó)兒童患病率3％～5％兒童>成人，男女相近發(fā)達(dá)國(guó)家>發(fā)展中國(guó)家，城市>農(nóng)村40％患者有家族史各國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)7病因一、遺傳因素

1.多基因遺傳：氣道高反應(yīng)性基因、調(diào)控IgE基因、變應(yīng)性相關(guān)基因

2.家系調(diào)查

3.變應(yīng)性體質(zhì)二、環(huán)境因素

吸入物：塵螨、花粉、真菌、氨氣等病原體、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠

8發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說神經(jīng)-受體失衡機(jī)制氣道炎癥學(xué)說其他9一、變態(tài)反應(yīng)過程

變應(yīng)原T細(xì)胞Th2IL-4,IL-5,IL-10,IL-13

變應(yīng)原IgE與肥大細(xì)胞、平滑肌收縮再次接觸嗜堿粒細(xì)胞的IgE受體結(jié)合釋放介質(zhì)粘液分泌血管通透性

炎性細(xì)胞浸潤(rùn)B細(xì)胞IgEAPC激活激活Th110抗原未分化T細(xì)胞Th-0IL-12(-)Th-2應(yīng)答IL-4,13IL-9,4IL-3IL-3,5;GMCSF哮喘發(fā)病機(jī)制樹突狀細(xì)胞Th-1應(yīng)答（IFN-γ，淋巴毒素，IL-2）IL-12(+)細(xì)胞免疫和中性粒細(xì)胞性炎癥IgE→肥大細(xì)胞→嗜堿細(xì)胞→嗜酸細(xì)胞炎癥介質(zhì)如組胺，前列腺素，白三烯，酶等氣道高反應(yīng)性氣道阻塞哮喘癥狀（-）11二、神經(jīng)-受體失衡

膽堿能神經(jīng)迷走神經(jīng)興奮腎上腺素能神經(jīng)

2腎上腺素能受體低下非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)（NANC）失衡12三、氣道炎癥學(xué)說氣道炎癥反應(yīng)過程

Th2細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)聚集炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子氣道反應(yīng)性增高氣道平滑肌收縮黏液分泌增多血管滲出增多釋放13氣道重塑

細(xì)胞因子內(nèi)皮素－1

刺激因素基質(zhì)金屬蛋白酶

TGF-β氣道上皮細(xì)胞上皮下成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道重塑14氣道高反應(yīng)性（哮喘共同病理生理）15其他因素感染藥物運(yùn)動(dòng)遺傳胃食道反流心理因素16環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘17病理病理特點(diǎn)：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥肉眼：支氣管壁增厚、粘膜充血、粘液栓、肺不張、肺氣腫鏡下：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜充血水腫、分泌物潴留、纖毛上皮剝離、基底膜暴露、分泌腺增生、平滑肌肥厚、上皮細(xì)胞下纖維化，基底膜增厚（氣道重塑）18臨床表現(xiàn)一、病史過敏史、家族史、發(fā)作季節(jié)性二、癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、發(fā)作性胸悶、咳嗽、夜間多發(fā)作經(jīng)治療或自行緩解咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一癥狀運(yùn)動(dòng)性哮喘：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)

（緩解期可無任何癥狀）19三、體征肺過度充氣、廣泛哮鳴音、呼吸音延長(zhǎng)心率快、奇脈、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、神志改變發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)（寂靜肺）非發(fā)作時(shí)可無體征20實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞增高，IgE增高2.痰和呼出氣檢測(cè)：嗜酸粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、哮喘珠FENO升高3.肺功能：通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能阻礙（FEV1下降，F(xiàn)EV1/FVC%下降，呼氣峰流速下降，殘氣增加，肺總量增加）彌散正?？赡嫘?、晝夜波動(dòng)、緩解期可正常

21支氣管激發(fā)試驗(yàn)：

FEV1下降＞20％，陽性

PD20-FEV1，PC20-FEV1判斷氣道高反應(yīng)程度支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：陽性

FEV1％增加＞12%，且絕對(duì)值增加＞200mlPEF及其變異率：＞20％224.動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2

PaCO2

pH

重癥PaO2

PaCO2

pH

非發(fā)作期可正常5.胸片：肺過度充氣，肺紋理增生肺不張，氣胸，縱隔氣腫（嚴(yán)重發(fā)作時(shí)）6.變應(yīng)原檢測(cè)：體外特異性IgE檢測(cè)

皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)

23診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽，

2.體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音

3.癥狀和體征可經(jīng)治療或自行緩解

4.除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。

5.不典型病人應(yīng)有下列三項(xiàng)中一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性（吸解痙藥后FEV1增加12％以上，絕對(duì)值增加>200ml）③峰流速（PEF）晝夜波動(dòng)率≥20％

24分型（表型）運(yùn)動(dòng)性哮喘阿司匹林哮喘職業(yè)性哮喘……….25分期及分級(jí)分期急性發(fā)作期、

慢性持續(xù)期、

（臨床緩解期）

26慢性持續(xù)期

病情嚴(yán)重度分級(jí)控制水平分級(jí)27病情嚴(yán)重度分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)28臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或最少）每周≥2次任何1周出現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（或最少）每周≥2次肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?lt;80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA根據(jù)控制水平對(duì)非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)，分為控制，部分控制，未控制29急性發(fā)作期氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重嚴(yán)重度分級(jí)：

輕度、中度、重度、危重3031鑒別診斷一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）二、上氣道阻塞：局限性哮鳴音（中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎）三、變態(tài)反應(yīng)肺浸潤(rùn)：過敏性肺泡炎四、慢性支氣管炎五、急性細(xì)支氣管炎六、聲帶功能異常

32并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張肺感染慢支肺氣腫支擴(kuò)肺纖維化肺心病目前很多哮喘病人經(jīng)規(guī)范治療后完全控制，并發(fā)癥明顯減少33治療治療目標(biāo)：達(dá)到并維持臨床控制

臨床控制無（或≤2次/周）白天癥狀無日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重34治療一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療：（一）控制藥物：長(zhǎng)期每日使用（吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿）等（二）緩解藥物：按需使用，緩解氣喘癥狀（速效β2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素等

）

35作用機(jī)制：抑制炎性細(xì)胞遷移和活化抑制炎癥介質(zhì)釋放抑制細(xì)胞因子生成增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞B2受體的反應(yīng)性劑型：吸入：哮喘的最根本用藥氣霧劑、干粉劑、霧化溶液倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松劑量：個(gè)體化，200～1000ug/d

糖皮質(zhì)激素36

副作用：局部－口腔真菌感染，聲音嘶啞全身副作用少長(zhǎng)期大劑量（>1000ug/d）可能會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨質(zhì)疏松聯(lián)合用藥：加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

白三烯受體拮抗劑控釋茶堿

37口服：強(qiáng)的松急性加重短期使用靜脈：甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松（慎用）重度或嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)使用早期、足量、短期使用劑量個(gè)體化全身副作用大38β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。39劑型：短效（沙丁胺醇、特布他林）長(zhǎng)效（福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅）

吸入：MDI、干粉劑、霧化吸入首選優(yōu)點(diǎn)：起效快、用量少、副作用小口服：緩釋型可用于控制夜間癥狀靜脈：用于重度急性發(fā)作（很少用）貼劑：透皮吸收，妥洛特羅（控制夜間癥狀）40不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫

長(zhǎng)期應(yīng)用可引起受體功能下調(diào)、氣道反應(yīng)性增高不能單獨(dú)使用，應(yīng)與抗炎藥聯(lián)合使用41白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，拮抗白三烯導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，緩解氣道炎癥?？诜?，可單用與輕度哮喘或與其他控制藥物聯(lián)合使用安全性好，使用方便。42茶堿類作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，cAMP

抗腺苷受體、抗炎作用劑型：短效、控釋口服、靜脈付作用：胃腸道、心血管、神經(jīng)系血濃度監(jiān)測(cè)：安全有效濃度：6～15ug/ml

藥物相互作用43作用機(jī)制：M受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性劑型：吸入（異丙托溴胺、噻托溴銨）付作用：口苦口干聯(lián)合用藥：協(xié)同作用抗膽堿藥物44抗IgE治療抗IgE單克隆抗體45變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）皮下注射舌下含服46吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入β2受體激動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑控制藥物需要長(zhǎng)期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物GINARevised2006哮喘治療藥物47

哮喘非急性發(fā)作期的治療

長(zhǎng)期治療方案的確定48

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性

氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔49根據(jù)哮喘控制水平選擇合適的治療方案治療級(jí)別白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑低劑量ICS增加1種或1種以上增加1種或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS＋緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

哮喘教育環(huán)境控制13524GINARevised200650以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式：評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)GINA2006指南強(qiáng)調(diào)，根據(jù)臨床控制狀況進(jìn)行哮喘治療，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行哮喘治療GINARevised200651治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并尋求最低控制治療級(jí)別考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制（或維持原治療）升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制按急性加重治療治療措施降級(jí)升級(jí)以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療——調(diào)整治療原則GINARevised2006急性發(fā)作期的治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。53急性發(fā)作期(急性發(fā)作)治療輕度中度重度、危重

2受體激動(dòng)劑短效吸入短效吸入射流霧化吸入口服控釋霧化吸入靜滴口服控釋茶堿類口服控釋靜注靜注靜滴靜滴抗膽堿類吸入吸入霧化吸入糖皮質(zhì)激素吸入增加吸入