創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)

二甲評(píng)審工作醫(yī)務(wù)科階段總結(jié)

醫(yī)務(wù)科2018年11月2021/5/91

為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一指揮及部署下我院于今年4月份開(kāi)始等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作。按照二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科狠抓落實(shí)，在保證原有工作不落下的基礎(chǔ)上積極落實(shí)二甲創(chuàng)建的各項(xiàng)條款?，F(xiàn)將醫(yī)務(wù)科二甲工作進(jìn)度總結(jié)如下：2021/5/92

一、任務(wù)量

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》第一章至第六章共583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)及改進(jìn)，并作為二級(jí)綜合甲等醫(yī)院實(shí)地評(píng)審細(xì)則。2021/5/93

醫(yī)務(wù)科是對(duì)全院醫(yī)療工作和醫(yī)務(wù)行政工作實(shí)施組織管理的職能部門(mén)。醫(yī)療工作是醫(yī)院工作的中心，為了保證醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作有序進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科承擔(dān)了583款標(biāo)準(zhǔn)中296款標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備工作（在2018年10月25日新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院專(zhuān)家到我院進(jìn)行二甲模擬評(píng)審前，醫(yī)務(wù)科承擔(dān)305款標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備工作）。2021/5/94

總核心條款共33款，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)準(zhǔn)備其中的10款2021/5/95

醫(yī)務(wù)科296條款具體分布為：第一章：醫(yī)院功能任務(wù)17款第二章：醫(yī)務(wù)服務(wù)28款第三章：患者安全18款第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)214款第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2款第六章：醫(yī)院管理16款。

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醫(yī)務(wù)科主控條款249款，已評(píng)249款，審核各科室上傳材料20000余條；責(zé)任科室條款47款，已被評(píng)19款，未被評(píng)28款（如辦公室、人事科、調(diào)度中心、護(hù)理部、感染科等主控科室）。2021/5/97二、工作亮點(diǎn)1、自二甲工作開(kāi)展以來(lái)，醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)院醫(yī)療方面的各項(xiàng)規(guī)章制度和流程進(jìn)行了整理和更新（整理和更新制度、流程200余項(xiàng))，以符合二甲評(píng)審的要求；2、審核醫(yī)療方面的各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案(審核應(yīng)急預(yù)案100余條）以便調(diào)度中心能夠順利開(kāi)展相關(guān)工作；3、制定及優(yōu)化了臨床和醫(yī)技科室各種模板（40余個(gè)）使科室進(jìn)一步規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作；2021/5/98二、工作亮點(diǎn)4、目前醫(yī)務(wù)科所作為責(zé)任科室的47款內(nèi)容基本已上傳完成；5、醫(yī)務(wù)科作為主控科室的C條款全部已審核，但有部分C條款不能達(dá)標(biāo)，原因是我院軟硬件不達(dá)標(biāo)（如目前重癥床位數(shù)達(dá)不到編制床位數(shù)的2%，醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)；急診科布局及分區(qū)欠合理，病案室負(fù)責(zé)人需由從事醫(yī)療或管理的高級(jí)職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)等，不能滿(mǎn)足某些C條款的要求）；6、醫(yī)務(wù)科在人員嚴(yán)重不足的情況下，積極進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的督查工作，自二甲工作開(kāi)展以來(lái)，已對(duì)臨床科室進(jìn)行了3輪督導(dǎo)檢查，給出整改意見(jiàn)，促使臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理得到進(jìn)一步改善。2021/5/99

三、存在的不足1、雖然對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度和流程進(jìn)行了整理和更新，但臨床、醫(yī)技科室真正落實(shí)距離標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距；2、因我院信息系統(tǒng)缺少手麻系統(tǒng)、不良事件直報(bào)系統(tǒng)，臨床路徑系統(tǒng)不完善，醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)獲取困難，各臨床科室無(wú)法抓取管理數(shù)據(jù)，不能準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)科在實(shí)際工作中無(wú)法準(zhǔn)確監(jiān)管，非計(jì)劃再手術(shù)、不良事件上報(bào)、臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、超過(guò)30天住院患者等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只能依靠各科室人工統(tǒng)計(jì)，可能出現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)及數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確現(xiàn)象；3、醫(yī)務(wù)科作為主控科室的B條款做的還不夠完善，醫(yī)務(wù)科現(xiàn)階段的督導(dǎo)集中在了一些臨床科室，在對(duì)檢驗(yàn)科、血庫(kù)、透析室、病理科等科室的督導(dǎo)上還存在一定的缺失（醫(yī)務(wù)科人員較少，督導(dǎo)強(qiáng)度達(dá)不到臨床、醫(yī)技科室全覆蓋，如需達(dá)標(biāo)需專(zhuān)職人員2-3名負(fù)責(zé)督導(dǎo)、總結(jié)）；。2021/5/910三、存在的不足4、技術(shù)管理方面還存在一定的問(wèn)題，需進(jìn)一步加強(qiáng)，授權(quán)管理需每位有資格的醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)每位申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行審查、考核、授權(quán)，還需每?jī)赡赀M(jìn)行再授權(quán)的動(dòng)態(tài)管理（因開(kāi)展二甲評(píng)審工作前對(duì)此項(xiàng)工作認(rèn)識(shí)不足，故對(duì)再授權(quán)制度及授權(quán)制度動(dòng)態(tài)管理存在一定不足）；5、對(duì)手術(shù)安全核查制度督導(dǎo)不完善，不能只從病歷當(dāng)中查看手術(shù)安全核查表，應(yīng)該到科室實(shí)地查看是否真正進(jìn)行了手術(shù)安全核查；6、醫(yī)務(wù)科作為主控科室的A條款，因數(shù)據(jù)方面的缺失，無(wú)法證明持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，大部分還未進(jìn)行。醫(yī)務(wù)科正在進(jìn)一步的整理數(shù)據(jù)，制定PDCA計(jì)劃，以促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。2021/5/911

四、下一步工作方向1、為了加快二甲評(píng)審工作順利通過(guò)，下一步醫(yī)務(wù)科將以“邊整邊改、邊改邊查、整查結(jié)合”的工作方式和“科室自查、科室互查、醫(yī)務(wù)科督查”的工作方法積極促進(jìn)二甲工作的落實(shí)；2、以二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，加強(qiáng)對(duì)臨